最近，加拿大的一项III期临床试验的长期随访结果显示，高危前列腺癌患者可以使用费时较短的大分割放疗（Hypofractionated）方案进行安全有效的治疗，而不会影响患者的总体生存期和无病生存期。目前高危前列腺癌的标准放疗方案大约需要7-8周完成治疗，而新方案仅需要5周时间。患者三周可以不用来医院就诊，节省了交通费用和停车费用，和一个人在日常生活所拥有的宝贵时间。试验研究结果发现，花费的这三周时间并没有获得任何额外的益处。加拿大放疗医生在 10 月下旬美国放射肿瘤学会（ASTRO）2022 年会上介绍了这项临床试验结果。针对这项报告，一些肿瘤学专家提出，这些新的临床上长期观察的结果是否意味着前列腺癌临床治疗方案的转型？

      一位英国临床肿瘤学家提问：“这项临床试验的进展，是否意味着局部前列腺癌2 Gy/分次放疗的传统方案即将结束？当然我是希望如此”。美国加州的一位放射肿瘤学家认为：“对于高风险前列腺癌患者来说，这项试验结果是朝着正确方向迈出的又一步骤”。他也想知道这是否意味着传统分割放疗方案时代的终结。

      这项试验在330名高风险前列腺癌患者中比较了两种治疗方案，这些患者也同时使用了雄激素剥夺治疗（ADT）。经过在7年时间的随访，两个治疗组患者的全部生存率，前列腺癌特异性生化指标无复发率，和远端无复发生存率几乎相同，风险比率约为1。在整个临床研究中，除了接受大分割放疗方案患者的急性毒性最初达到一个峰值之外，其他的胃肠道和泌尿生殖系统的毒性发生率很低，几乎所有这些毒性都被归类为1级或2级，在整个研究过程中大致都是这种情况。

     参与这项研究的医生们认为：大分割放疗与传统分割放疗的疗效同样有效，并且具有相似的而且可以耐受的毒性反应。中度（Moderate）大分割放疗应考虑作为那些将接受外照射放疗和长期激素治疗高风险前列腺癌患者的新治疗标准。许多医生已经将大分割放疗方案应用到了临床实践，而且，到目前为止，已经有了7年的临床数据支持这项治疗方案。总体而言，高风险前列腺癌患者接受中度大分割放疗是安全的，与传统标准分割放疗对癌症控制作用效果相当。

     对于大分割放疗的临床应用，仍然有一些问题需要进一步明确。一些医生认为治疗从7周缩短到大约5周，还不算缩短太多时间，如果我们进一步加大分割剂量放疗，或进一步缩短治疗时间，是否会导致疗效增加，还是会导致毒性增加？也有医生想知道，在当前临床试验中对所有患者进行的盆腔淋巴结放疗是否也可以采用大分割放疗的方法？这些问题都需要在将来临床试验研究中获得解答。

      以往的临床试验，在大多数使用中度大分割放疗的前列腺癌患者中，患者的疾病风险等级大多为低危或中危类型。而本项研究的重点是高危前列腺癌患者，疾病分期为T3a +，前列腺特异性抗原（PSA）水平≥20，Gleason评分为8-10。2012年2月至2015年3月期间，从加拿大12个地点总共招募了329名患者进行了临床试验。患者以 1：1 的比例随机分配到接受标准分割放疗或大分割放疗两组，各组均使用了ADT治疗，ADT使用在放疗之前、期间和之后总共28个月。标准放疗组的总剂量为76 Gy，一共治疗35次；大分割放疗组使用总剂量为68 Gy，一共治疗25次。所有患者还接受了盆腔淋巴结放疗。患者的中位数年龄为72岁，两个治疗组在肿瘤分期、PSA水平、Gleason评分和生活质量指标等诸多方面做了很好的匹配。 

     经过7年的随访，标准放疗组和大分割放疗组的总生存期几乎相同，分别为82.0%和81.7%（P=.76）。前列腺癌特异性死亡率也没有明显差异，分别为96.4%和94.9%（P=.61）。两组生化指标无复发生存率也十分相似，标准放疗组为85.1%，大分割放疗组为87.4%（P=.69），无远端转移生存率分别为91.8%和91.5%（P=.76）。此外，在随访3、5和7年时段，两组患者的总体生存率、前列腺癌特异性死亡率、无生化指标复发、无远端复发和无病生存率的风险比均约为 1.00。

     在安全性方面，两个治疗组均有出现少数的3级毒性，无4级毒性发生。大分割治疗组中≥1级胃肠道相关急性毒性发生率高于标准放疗组，风险比值（odds ratio）为1.76（P = .016），≥2级毒性发生率也高于标准放疗，风险比值为1.92（P = .031）。大分割放疗组的≥1级和≥2级的泌尿生殖系统相关急性毒性的发生率在数值上也偏高，但两组间差异没有统计学意义。尽管大分割放疗组中，胃肠道和泌尿生殖系统急性毒性的初始峰值较高，但在大约8个月后趋于稳定，并接近标准放疗组的数据。晚期毒性，无论是胃肠道毒性还是泌尿生殖系统毒性，几乎完全在1级或2级水平，两组间的发生率没有显著差异。

     这项研究有两个潜在的未来方向：一是进一步探索将放疗分割次数减少到5次，这种方法称为超低分割疗法（ultra-hypofractionation）; 另一个方向是否需要强化激素治疗。采用较短的放射疗程在临床上应用，可能将会是一个缓慢的过程，因为许多医生还不认为这是针对高危前列腺癌的标准治疗程序。而此项试验的重要意义在于，它表明减少治疗次数不仅是可以耐受的，而且没有看到大分割放疗对癌症控制效果变差。缩短放射治疗过程有相当大的优势。首先是经济优势，更少的治疗意味着更少的治疗成本，并且能够减少病人来医院的次数。目前面临的下一个挑战是：更短疗程的放疗能够做到吗？下一步的研究将会验证这一假设。

                                   王玉婷 齐伟华  阎影