清除淋巴细胞的预处理方案（Lymphodepleting conditioning regime， LDC）是在CAR-T细胞回输给患者之前的一道治疗程序，目的是清除患者体内原有的：包括T细胞等淋巴细胞群体，以保证输入的CAR-T细胞在体内更好地植入和扩增。LDC不仅能直接杀伤肿瘤细胞，还可以激活患者体内的先天免疫系统（innate immunity）；增强单核细胞化学趋化蛋-1（MCP-1），IL-7和IL-15等稳态细胞因子（homeostatic cytokines）的产生；减少髓性抑制细胞(myeloid-derived suppressor cell)和调节性T细胞（Tregs）的数量；降低吲哚胺2，3-双氧酶（IDO）表达水平。通过以上多种因素和作用，LDC为CAR-T细胞创造了体内有利的免疫环境，不仅改善了其扩增，持久性维持和增强临床效能，也降低了体内抗拒CAR-T细胞的潜在免疫反应。

      环磷酰胺（Cyclophosphamide）是LDC中最常使用的化疗药物之一，通常与氟达拉滨（fludarabine）联合使用，在输注CD19 CAR-T细胞前一周内给药。常用剂量为环磷酰胺250-500mg/m²每日，连续2-3日，联合氟达拉滨25-30mg/m²每日，连续3日。临床数据分析认为这种预处理方案可以在B细胞恶性肿瘤中取得较高的完全缓解率（CR）和病情无进展率（PFS）。在商业CAR-T产品的治疗中，大多使用这种LDC方案；在临床试验之外的复发/难治性B细胞淋巴瘤CAR-T治疗中，使用环磷酰胺联合氟达拉滨的预处理治疗达到98%。在使用化疗药物的LDC方案时，也需要考虑禁忌症的问题，特别是对那些伴有淋巴细胞减少和/或其他血细胞减少的患者，使用化疗预处理应该十分慎重。在较早的临床试验（JULIET）中，对于CAR-T细胞输注前一周，白细胞计数≤1×10⁹/l的患者，不使用预处理治疗。一项32例淋巴瘤治疗研究中显示，环磷酰胺加氟达拉滨的预处理方案与单独使用环磷酰胺相比较，显示了更高的治疗反应率，前者的完全缓解率为50%，而后者为8%；客观疗效反应率前者为72%，后者为50%。 研究也显示CAR-T细胞输注后在体内的持久性存活和扩增获得了改善。小剂量预处理方案（氟达拉滨30mg/m²和环磷酰胺300mg/m² IV）与大剂量方案（氟达拉滨125mg/m²，环磷酰胺总量1.8或3.6g/m² IV）对比，在接受CAR-T治疗的淋巴瘤患者中，小剂量方案明显降低了感染，毒副作用和粒细胞减少症的风险。然而，也有早期的报告认为，大剂量预处理方案可以诱导有利的细胞因子谱系表达和对CAR-T治疗有较好临床反应，此外，这项研究的多因素分析也显示，CAR-T治疗的疗效反应也与患者在预处理治疗前的低值血清LDH，高值MCP1和高值IL-7相关，因此，需要更多的临床研究和资料，以提供更明确的证据加以确认。对于环磷酰胺耐药者和/或既往环磷酰胺治疗发生4级出血性膀胱炎的患者，也有研究采用苯达莫司汀（Bendamustine 90mg/m² IV 每日/2日）作为环磷酰胺联合氟达拉滨的替代预处理方案，显示出类似的效果（ORRs 40.9% vs 57.6%）。

     基于免疫疗法的预处理治疗目前多在研究阶段。例如，¹³¹I核素标记的抗CD45抗体，¹³¹I-apamistamab在小范围的复发/难治性B细胞恶性肿瘤患者的CAR-T治疗开始了预处理治疗的临床试验(NCT04512716)。在经典预处理方案基础上加入抗-CD20 抗体药物在弥漫大B淋巴瘤患者的CAR-T治疗的临床试验也在进行(NCT03287817, NCT04002401) 。

     放射治疗在CAR-T疗法预处理中具有潜在的优势。早期的研究发现，低剂量辐射通过TRAIL介导的细胞凋亡，能诱导肿瘤细胞对CAR-T介导的杀伤的产生易感性。即使在1.8至2 Gy的超低辐射剂量下，RNA测序分析的转录特征也显示被照射肿瘤细胞的核糖核酸对TRAIL介导的凋亡高度敏感。如果肿瘤细胞通过增强细胞凋亡的途径，增加了对CAR-T细胞的杀伤敏感性，那么研究低剂量全淋巴结或全身照射作为预处理治疗的选项，可能有希望加强LDC的临床效果。一项将放疗与CAR-T预处理治疗相结合的临床试验已经开始进行，用来评估对辐射对肿瘤细胞表达克隆性抗原异质性的影响、预处理放疗的安全性，和局部放疗对CAR-T细胞介导的肿瘤细胞杀伤反应的全身效应。

Preparing for CAR T cell therapy: patient selection, bridging therapies and lymphodepletion. March 2022, Nature Reviews Clinical Oncology

Low-Dose Radiation Conditioning Enables CAR T Cells to Mitigate Antigen Escape. Molecular Therapy Vol. 26 No 11