最近一项临床研究对美国的“局域化（regionalized)”胃癌中心的医疗运营经验做了总结，认为这种模式可以改善胃癌的预后和达到相对较长的生存率。胃癌在美国的5年生存率相对较低，是颇为棘手肿瘤类型。

   这项工作是由美国 Kaiser Permanente（凯撒医疗集团）建立和完成的。凯撒医疗是一家美国综合管理式的医疗集团，总部位于美国加州奥克兰，1945年创立，已有70多年历史。 由三个独立但相互依赖的实体组成：凯撒健保基金及其区域运营子公司；凯撒基金会医院；和区域性医疗集团。截至2017年，凯撒集团在八个州（夏威夷、华盛顿、俄勒冈、加利福尼亚、科罗拉多、马里兰、弗吉尼亚、乔治亚）和哥伦比亚特区开展业务，是美国最大的健保管理式医疗机构，也是美国最大的所谓非营利医疗保险计划之一，拥有超过 1200 万会员，经营39家医院和700多个医疗机构，有超过300,000名员工，其中有超过80,000名的医生和护士。前一段时期，凯撒集团曾是国内一些大型医疗集团争相效法的榜样，但是，可能是由于国情，企业理念和管理经验等诸多因素的不同，还没见到有大型医疗集团达到凯撒医疗的类似水平。

               凯撒医疗北加州(KPNC)的胃癌食管癌中心成立于 2016年，目的是为了集中和加强对胃癌患者的医疗管理，提高医生的专业化水平和医疗的标准化。在这项回顾性研究中，凯撒医疗的研究人员将这个区域性胃癌团队建立前治疗的942名患者与建立之后接受治疗的487名患者的医疗结果进行了比较。总体而言，这种区域化模式的改变增强了为患者提供医疗的效率，也改善了临床治疗的效果。

    例如，在接受胃癌根治性手术的394名患者中，2年总生存率从之前的72.7%增加到局域中心建立后的85.5%。这种局域化胃癌项目把社区医疗的本地化和方便的优点与癌症中心的专业操做结合到一起。在这个综合医疗系统中，与癌症治疗有关的不同专业的医生，包括肿瘤外科，肿瘤内科，肿瘤放疗专家和其他相关医生，很容易走到一起，这种密切的协助将他们各自的工作流程高效率的整合到一起。

   美国每年诊断的胃癌大约为27,600例，但总体5年生存率仍仅为32%。大约一半患者是局部肿瘤（I-III期），可能适合根治性手术和辅助治疗。与北美相比，东亚的发病率要高出5-6倍，而当地已经开发出很好的监测系统，使得胃癌的早期发现和治疗非常有效。由于大量的胃癌病例，使肿瘤科和外科医生能有更多的机会治疗患者达到更好的专业化。与美国相比，腹腔镜胃切除术和扩大的(D2)淋巴结清扫术在东亚更常见，且手术结果更好。据我所知中国医科大学附属一院肿瘤中心主任徐惠绵教授就领导了一个顶尖的胃癌治疗体系。

局域化医疗的基本做法是将病例数量增加和集中到特定地点，就像一所专治某种特定疾病的专科医疗中心。这样更有可能推广新的外科手术，肿瘤内科医生能够统一引入最新化疗方案并标准化使用。局域化之前，凯撒系统有19个医疗中心进行胃癌手术。现在集中到两个中心，由五位外科医生做腹腔镜胃切除术和 Roux-en-Y 胃空肠吻合术，食管空肠吻合术和侧对侧空肠空肠吻合术。这两个中心是建立在外科医生具有先进微创肿瘤手术方面技能的基础之上的，区域胃癌中心要求必须拥有在先进微创胃肠道手术方面具有高度技能的外科医生。随着这一变化，一些外科医生现在不再常规的胃癌外科手术了。除了考虑现有外科医生的手术技能，还同时考虑了区域中心的位置和地理分布，使得患者接受手术治疗的行车距离没有显着改变。

凯撒的病人整体包括1429名临床各期的胃癌患者，其中1/3在区域化中心接受治疗的，650人是I-III 期胃癌，394人接受了根治性手术。在接受手术的患者中，新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）的使用从35%增加到66% (P < .0001)，腹腔镜胃切除术从18%增加到92% (P < .0001)，D2淋巴结清除术从2%增加到80 % (P < .0001)。此外，15个或更多淋巴结的清除术也从61%上升到95% (P < .0001)。局域化后，切除边缘的肿瘤残存更常为阴性，切除术累及到其他器官的情况也减少。局域化后住院时间的中位数从7天减少到3天（P < .001），肠梗阻，感染，一种或多种严重副作用的风险也明显减低。

凯撒医疗集团局域胃癌中心的操作程序，首先需要制定一个所有参与者都同意的标准化工作流程，比如，对于胃癌分期，所有适合手术的患者都要进行四项分期检测：CT 扫描、PET 扫描和内窥镜超声，以及腹腔镜分期检查。为了确保工作流程顺畅及时，所有负责与分期检查有关的各专业部门都需要创建“特殊通道”。例如，放射科必须确保患者及时进行 CT 扫描和 PET 扫描；胃肠科必须提供内窥镜超声的快速检测，而外科必须快速提供腹腔镜分期检查。一个熟练的患者导航员和一个每名成员都能将高水平专业知识和经验带到桌面上的团队，加上创新技术都是局域性胃癌中心成功必不可少的条件。当然像凯撒这样大规模医疗集团的巨大财力，人才资源，以及创新远见才有条件使整个项目得以完成。

局域胃癌中心已经开始使用人工智能来识别所有新诊断的胃癌病例，在患者确诊后 24小时内，向整个团队发送有关这名新患者的通知信息。使用人工智能来提取数据建立一个仪表板，该仪表板将跟踪显示每个患者的医疗进展和结果，以便团队的每个成员都可以随时了解结果。

另一件值得提到是，凯撒医疗尽管不是大学附属医院或研究所那样的学术单位，但是仍然注重学术研究, 这项研究就已经发表在近期的肿瘤学顶尖杂志临床肿瘤学杂志（Journal of Clinical Oncology), 去年该杂志的影响因子为44.5。说明非学术医疗机构也可以达到优秀的医疗学术水平。对比国内民营医疗集团和民营医院就很少重视临床上的学术研究。实际上医院学术水平的高低和临床水平和赚钱能力是正相关的关系，这个道理应该是不难懂的，但确实民营医院老板不去考虑的问题。

说句题外的话，我刚来美国时是国际抗癌协会（UICC）资助的访问学者，来到University of Nebraska医学中心大约5个月的时间。这里是美国淋巴瘤学科的顶尖单位。站在巨人的肩膀上，在著名淋巴瘤专家WC.Chan教授，JO Armitage教授（当时的UNMC医学院院长）的指导下，完成了淋巴瘤骨髓侵润方面的课题，也就是在这个JCO杂志上发表的到美国后的第一篇第一作者的学术论文，有时候想起来不免还有些小小的成就感。

   虽然这种能扩大患者容纳量的局域化专科医疗中心常常受到倡导，但在美国医疗体系中也是难得实现的。感觉在绝大多数国内的综合性3甲医院中实现的难度也会很大。也许建立单一病种的局域性癌症中心对民营医院而言是条可能的出路。但国内民营医院的发展的确十分艰难，笔者曾经有过在中等规模的民营专科医院的工作经历，由于方方面面存在的问题，许多民营医院从辉煌兴起到惨淡衰落已经是司空见惯的事情了。 

“Clinical Outcomes Following Regionalization of Gastric Cancer Care in a US Integrated Health Care System”Journal Clinical Oncology, Published online August 2021