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“疗效中心论”有更深层次的内涵

已有 3672 次阅读 2009-10-12 10:53 |个人分类:未分类|系统分类:人文社科| 循证, 经验, 疗效中心论

    在医师的诊疗活动中,应该坚持疗效中心论,当然,我所说的“疗效”是考虑了安全性和卫生经济学评价的。这样的描述普通患者看了可能会觉得有点含糊,其实可以这么说:诊病,要选有效、安全、廉价的方法!

    疗效中心论以疗效为灯塔,海岸之广阔,海面之不平,医师必须向着疗效灯塔行驶。

    但有这样一个现实问题,就是目前很多医师(主要是西医)不相信中医疗法,甚至要说中医是骗子,那么,在这类医师的诊疗中,倘若碰上了这样一种病,西医的方法效果不好,事实上用中医治可取得较好效果呢?当然,我已经说了,这类医师是不相信中医的,因而他们不会推荐患者去看中医,而只能是继续用西医治疗。那么,客观上,就可能造成这样一种结果:由于没有得到有效的中医治疗,患者病情没有改善或发生进展。

    这是一个伦理事件,医师客观上给患者造成了损害,是由于医师知识面的问题造成的,那么这种情况下医师有没有罪过呢?从医师的主观动机来看,他绝不是有意要损害患者的,这是其一。其二,他是为了阻止患者接受“骗人”的中医疗法而这样做的,也就是说,医师是本着对患者负责的态度,为患者好才这样做的。这种情况下不能说医师学艺不精了,因为这里隐藏了一个悬而未决的问题,就是中医的疗效评价,我说有效,你说无效,一直在争论,总是得不到解决。

    临床医学是典型的经验科学,即使是在循证医学时代,经验对医师诊疗活动的影响将长期存在,目前来看,即使是对各科疾病的诊疗指南越来越规范,但指南是指南,医师的个人经验恐怕还是老大。而且实质上,循证医学还是不与经验医学对立的,它强调证据,并将各类证据进行分级。SR,meta分析,大规模多中心的RCT当然是最可靠的了,但是循证理念并不否定个案和医师经验的意义。

    不信中医的医师该不该给患者推荐中医疗法呢?答案是否定的。这就要引出一个原理性的观点:一个负责任的医师只给患者推荐他自己所信赖的疗法。想来这句话意思很简单,你自己都不相信,如何让别人去以身试法?对于我的疗效中心论,曾经有一个朋友反问过我:如果有人说跳大神对治病有效,你会不会推荐患者去找大神治病?我的回答是:若跳大神确实对治病有效,我肯定会推荐患者去找的。但是问题在于,我确实不相信跳大神的,我的临床实践里没有跳大神治病的经验,也查不到相关文献,我自然不会推荐了。

    所以,在重视循证的同时,我还是强调经验的重要性。一个中医师,运用中医疗法诊治了无数患者,他主观地看到了中医疗法的有效性,有经验的积累这个前提,他自然可以问心无愧地给病人开汤药、扎银针。而对于一个反对中医的西医师,他不相信中医疗法的有效性,自身也无这方面经验的积累,那么他不推荐中医疗法,自然也是无可厚非的,即使客观上他给患者造成了损失。

    医学实践最初都是盲目的,但是在漫长的实践中,我们仍积累了不少有效的经验。这些经验是要在后来的实践中进一步检验的。但不可否认的是,目前有很多疗法是“证据不足”、“有待进一步评价”,若是简单地否定这些疗法就会带来以上所述的风险。这个时候,医师的经验就显得特别重要了,依据经验,在考虑安全性等其他因素后,给患者使用该类疗法,是完全合理的。



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