在医疗改革陷入难产，各方各派莫衷一是的情况下，奥巴马总统在九月九日对国会发表了演讲，推销他的医疗改革方案。演讲一开始，他就豪气千云地说：“我不是第一个从事这个事业的总统，但我决心要成为最后一个。”但纵观他提出的方案，其中未见解答的问题甚多。不管是可行性还是效果，都值得进一步思考研究。

 

 

奥巴马讲话的实质内容，包括三个措施。以下我就来谈谈对这些措施的初步看法。

 

第一个措施，是通过立法规范保险公司的行为：不准以“已有问题”拒绝保险人，不准设保险支付上限，限制病人自付额，以及要求保险涵盖常规检查。这个措施的目标是阻止奥巴马所说的目前保险公司坑害保险人的做法。

 

初步看，这个措施应该是争议不大的。立法不需要纳税人出钱，民众也希望得到这些规定所提供的安全感。但仔细想想，这里面也有不少问题。最重要的，是奥巴马反复宣称，他的改革不会改变已有保险的人的福利。“如果你愿意，你完全可以保持现在的医疗保险”。但这些立法，肯定会影响到现有的保险。例如，不少公司的保险是“自负盈亏”型的，把员工的保险费存起来支付福利，保险公司只是代为管理。如果没有保险支付上限的话，这种形式的保险就不能存在了。对于传统的，由保险公司财力所保证的保险，没有支付上限的话也会影响精算的结果而导致保险费用上涨。而且，目前公司提供的保险都有不同保费和不同支付额的选择，以适应不同家庭的需要。如果限制自付额，有些选项就要取消了。

 

撇开以上问题不谈，这几个立法倒是颇有道理的。医疗保险的规定和政策太复杂，一般投保者平时根本不会花力气去比较研究。而等生了病发现保险靠不上，就会生出种种悲剧。如果政府能使得保险规定相对规范化，应该说是有益的。但太多的规定又会影响竞争和创新。就拿涵盖常规检查来说吧。现代医学技术日新月异，什么检查算“常规”，什么不算？要让政府说了算，不是一个好办法。

 

其实，保险业与其他服务业一样，它的服务质量是由政府管制和市场竞争两方面来保障的。目前关于医疗保险的规章在联邦和州两级都已经很多。我看不出多加这几条有怎样的关键作用。奥巴马关于这一部分的演讲，基本上是假定保险公司是在不受市场限制的情况下胡作非为牟取暴利。我还需要更多事实来支持这种说法。

 

第二个措施，是建立一个“保险市场”，帮助人们选择医疗保险。也可能提供“公立”保险或非营利的保险服务。这个“公立”或非营利的保险不受纳税人资助。但它的运作可以帮助迫使保险公司接受市场竞争。这个措施的目的是以“市场机制”降低保费，以解决几千万美国人没有医疗保险的问题。

 

用“保险市场”来帮助人们选购也许是个好主意。几年前布什政府开始提供Medicare配方药保险（Medicare D）后，就设立了帮助人们选择的网站。你输入自己常用的药物，网站会告诉你哪些公司的保险涵盖这些药物。你进一步可以查到保费等信息，然后就能直接加入。那的确是非常方便民众的服务。把这个服务扩展到选择医疗保险，应该不会有太大争议。至于“公立”保险，如果政府不出资，又能有多少控制？与目前的保险公司有何不同？另一个问题是，如何保证“公立”保险不成为事实上的垄断，而变成英国，加拿大那样的医疗制度？

 

更重要的问题是，通过完善市场运作，能在多大程度上降低保费？这又回到前面的问题：保险公司是否在牟取暴利？有报道说，保险公司的操作费用和盈利占医疗费用总数的一大块（有人说百分之三十），而政府经营的Medicare操作费用要低得多。如果这是事实，那说明其中的确有降低保费的空间。但我觉得问题不那么简单，还是需要深入研究一下。

 

另一个问题是：就算把保险公司的盈利降到零，是不是就人人买得起保险？抑或主要问题是个人买保险比公司买贵得多？贵的原因是什么，是否仅仅因为没有一个统一的市场？这些都是没有回答的问题。所以，“保险市场”是好的，但能解决多少问题，存疑。

 

第三个措施，是“要求所有人拥有健康保险”，对穷人提供例外或提供补助。这个从经济学上来说是好主意：保险的目的就是分摊风险。也只有做到这点，前面说的不用“已有问题”来拒绝保险人才有意义。否则每个人都等到出了“问题”再投保，保险公司就要关门了。

 

但进一步，是否还是像现在一样允许不同价格和质量的医疗保险？奥巴马要求每人拥有的是“基本保险”。那么“基本保险”不涵盖的医疗服务，是否就可认为不属于基本人权，所以政府和社会没有责任提供给不能负担的人？在这方面形成社会共识是很重要的。其实“全民保险”今天在美国就有，就是Medicaid。但是一个人需要花完几乎全部的储蓄，而且收入低于一定水平才能享受。而且它本身的服务也很糟糕（很少一部分私人医生接受Medicaid）。显然社会的共识是：一个人因为生了病而落到接受Medicaid救济是不能接受的。那么可以接受的底线在哪里呢？

 

医疗改革的一个重大问题，就是其中的花费从何而来。通常的估计是：十年之内需要花费九千亿到一万亿美元（奥巴马说的是九千亿）。奥巴马声称，这个改革不会增加预算赤字。那么如何支付这个花费呢？这一点，我觉得奥巴马还是语焉不详。

 

奥巴马提到Medicare，说要减少Medicare中的浪费和Medicare中对保险公司的“补贴”。我想后一句话是指媒体报道过的扣减Medicare对医院的支付额的想法。且不说如何保证这样“精简”不会影响服务质量，我弄不懂的是为什么对Medicare的改变会帮助医疗改革。根据奥巴马的说法，医疗改革要解决的问题是：保险公司胡作非为，很多人没有保险，医疗费用飞涨，这些都与Medicare无关。（Medicare会受医疗费用的影响，但Medicare有自己的基金和自己的定价，与商业保险有很大不同。）奥巴马许诺过不会用Medicare基金来支付医疗改革的成本。但他又说Medicare的改进能支付大部分的医疗改革花费。到底这里变的是什么戏法？

 

另一个经费来源是减少现有医疗体系里的浪费。这一点奥巴马在竞选时就反复提到过。他最津津乐道的是建立电子医疗档案。我没有研究过这个技术能省多少钱，但很难相信这会足以支付医疗改革的成本。而且，医院和保险公司省下的钱如何能到政府手里支付政府的费用？我想奥巴马可能是把控制医疗费用上涨和支付医疗改革的费用（其中主要是补贴没有保险的人群）混为一谈了。

 

奥巴马还提到要向提供高档医疗保险的保险公司收费。媒体以前也报道过对公司提供的高档医疗保险取消免税待遇的计划。但这样一来，那些保险的实际费用就会上涨。这与奥巴马“不影响现有保险”的承诺矛盾。

 

最后，奥巴马承诺道：“中产阶级将得到更多保障，而不是更高的税。”那么谁会得到更高的税？高到多少？这些没说出的话才是令人担心的。

 

总之，我认为奥巴马在这次演讲中提出的改革方案听起来振振有词，但细节中还是有很多问题。更重要的是，这些改革措施到底是否能纠正目前医疗系统的痼疾，并没有很好的证明。目前美国医疗系统中涉及到每个人的问题就是费用飞涨。奥巴马在演讲中也承认这是个严重问题。但他提出的改革措施中，没有一条是针对控制费用的。他后面花了很多时间谈论“消除浪费”，“提高效率”等。但关于具体的措施和预期的效果远远没有前面三条明确。其实，我认为医疗费用问题才是关键。控制住医疗费用，其他问题至少就不会恶化，而且解决起来回旋余地也就更大。而按照奥巴马的思路，控制医疗费用只要“节约”就行了，并不需要触动目前的保险体制。那何不先从这里着手，既为后续改革打好基础，也为自己建立信用？目前奥巴马“一举完成”医疗改革大业的做法，雄心可嘉，但效果恐怕是欲速则不达。