近100年前，中国共产党人确立以共产主义理论体系为思想武器，中国革命正式开启康庄正道；40年前，中国政府确立实事求是、解放思想、改革开放、经济中心的理论与实践模式，中国人民开辟了奔小康之路。医疗服务体系也需要科学的理论支撑。

2009年4月，新医改方案从七个方案中脱颖而出，但人们对医改问题的议论、争论并未因此停歇。围绕医疗服务的公益性、可及性、政府办、社会办、各种医改典型等诸种问题和案例，卫生经济学家、政府官员、医院管理者、医务工作者、社会学家、不同经济条件的患者……各抒己见，难以形成共识。深究其中原因，核心在于缺乏统一的基本理论依据，这是有关医疗服务的认识论问题，是古今中外的一个难题、亦是新命题。适值开展医改十周年评价，我们有必要予以探讨，我谨抛砖引玉，以促进形成共识。

一、医疗卫生问题理论运用误区

社会各界运用各种理论考察、分析医疗卫生问题，出现不少误区，主要有如下三种情况，尤其需要引起重视。

1. 片面强调某个理论

有些学者基于自己研究的偏好、所长，不熟悉或者盲目排斥其他领域的理论，导致因片面强调某个理论，而虽然解决了一部分问题，但生成了新的问题，甚至既不能解决期望解决的问题，还出现了新的问题。

【典型案例一】为了抑制医疗费用过快增长的趋势，出台药品零差价政策，忽略了经济规律和市场价值的作用，不仅没有达到降低医疗费用增长过快的目的，而且导致医院经营中（药房资产折旧、药房人员开支等成本支出）理应获得的收入被剥夺。

2. 忽视逻辑思维的前提假设和严格推理

逻辑思维首先需要有一个合理的假设，然后经过严格、科学的演绎，方能得出正确的结论。在实际操作过程中，有的学者确定的假设就存在问题，推导从出的结论自然站不住脚；有的学者虽然给出的假设没有问题，演绎却十分草率。

【典型案例二】有学者认为，因为存在资本的逐利性，所以资本办医就会昧良心牟利，破坏医疗服务体系，所以极力反对社会办医、资本参与办医。我们知道，资本存在逐利性的假设是对的，但资本并不能为所欲为，在违反法律法规、甚至道德的情况下，企业会受到处罚，品牌会因此打折，利益必定遭受损害。资本的逐利性追求，需要资本遵纪守法。

【典型案例三】我国医疗费用结构中，药占比一度达到60%左右，于是，2000年前后以来，为了抑制医疗费用增长，采取了30余次大范围的药品降价措施，但收效“甚微”。其逻辑思维的假设为：因为药占比高，所以降低药品价格就能抑制医疗费用。殊不知，这个假设根本是站不住脚的。

3. 对疾病规律不了解、不熟悉、未掌握

医疗卫生问题无法回避疾病这个考察对象，因此必须直接或间接掌握或了解疾病、疾病相关的基本情况、规律。在实际中，一些学者或各界社会人士，在不了解、不熟悉、未掌握疾病规律的情况下，得出一些错误的观点。

【典型案例四】有人提出“大病到医院，小病在社区”。事实上，对于一个非医务人员，根本无法判断大病或小病，而从患者在罹患疾病的情况下，常常对感受痛苦是敏感、恐惧的，因此尽管普通的“伤风、感冒”引起的发烧，也会认为是“大病”，从而去医院就诊。

【典型案例五】有一段时间，一些学者、法律界人士，呼吁要追求实现患者与医生的信息对称。殊不知，患者与医生信息对称的前提只有两种情况：一是医生的水平很差，跟患者掌握的差不多；二是患者经过严格、规范的学习，达到了医生的水平。但，这两种情况都是不现实的。

二、应策

为了解决好在认识论层面存在的一些误区、问题和不足，有必要建立考察医疗卫生问题的理论运用原则，具体应策如下：

1. 基本理论优先原则

医疗卫生的基本理论是指普遍适合考察医疗卫生问题的一个或一组理论，必须经得起推敲、经过实践验证或者严格推理证明正确。不管什么领域的学者，考察医疗卫生问题，必须遵循基本理论优先原则。

2. 与其他理论结合

在遵守基本理论的前提下，还要善于运用其他理论，与之结合，考察医疗卫生问题，得出相应的观点、方法，并在实践中予以验证。

3. 构建医疗卫生的基本理论

构建医疗卫生的基本理论，需要站在前人的肩膀上，广纳智慧，并打破学科界限，努力寻找到；如果没有，则需要进行构建：结合医学发展史，需要有创新勇气和高超智慧，所构建的基本理论，须适应当今和未来发展。

三、基本理论探讨概要

根据医疗卫生问题的发展演进、医疗服务体系的复杂性，我们广泛梳理自然科学、工程管理、经济学、其他社会科学等各领域的理论和研究成果，提出四项进行探讨，概要如下。

1. 疾病规律

医疗服务要解决的核心问题是人的疾病问题。疾病具有发生、发展和转归的规律。但是，我们必须清楚的认识到，构成疾病包括三个要素（维度）：致病因子、致病因子作用的机体、致病因子与机体接触的时间。这三个要素，每一种情况都是无限的，因此，我们可以这么说，疾病千变万化、捉摸不定。疾病的这种特点或规律，导致了医疗服务的不确定性（Kenneth J. Arrow，1963），即：疾病的发生具有不确定性；一旦生病，即使采取最佳方案，治疗效果也存在不确定性。医疗服务及其体系运营，需要充分认识到疾病的变幻莫测、医疗服务的不确定性等规律。

2. 基于管理科学的目标问题

我们深化医药卫生体制改革，归根结底是要将医疗服务体系，从当前状态发展到一个令人满意的目标，这个目标是什么样子的？应该怎样制定？新医改方案、2016年全国健康大会等都描绘或设定了相应的目标，有学者试图提出更加长远的目标，并构建设定目标的方法或机制（陆志方，2010；Mark Britnell, 2015）。不同的目标体系，需要我们做不同的准备、运用不同的方法，只有更加能引领发展远景的才是最具先进性的。如同社会运动的共产主义目标，医疗服务体系的共产主义目标是什么？

3. 遵循系统论的研究系统设置

任何事务均需放置在特定的系统中予以考察，这个特定的系统称为研究系统。研究系统越大，则干扰系统越小，此种情况下，获得结果越难，但结果越精确；反之，则结果容易获得，但可能准确性不足。我们可以用药品降价的实际效果理解这个模型（参典型案例六）。考察医疗服务体系或其某个子系统、孙子系统，均需设置相应的研究系统，使得在工作难易程度与结果精确性之间实现最佳的平衡。

【典型案例六】为了抑制医疗费用增长过快趋势，采取降低药品价格。这个案例中，研究系统设置为药品价格。然而，与医疗费用有关的因素包括：药品价格、药品供需关系、医务人员的分配机制、医院的成本控制、医疗服务规范……当只选取药品价格作为研究系统时，方法十分简单，但由于其他因素均成为干扰系统，干扰过大，导致其抑制医疗费用的结果无法达成。

4. 反馈机制

医疗服务体系是复杂系统，其中每个具体目标的实现，都很难一蹴而就，要么因为偏差而目标难以达成，要么达成了目标却出现新的问题，有必要建立反馈机制，以保持始终有序向设定的目标推进，不至于偏离了方向，也不至于产生不可容忍的新问题。

建议采用上述四项基本理论，构成医疗服务体系基本理论框架的四要素，作为分析、评价、校正、推演医疗服务体系相关观点、方法、政策等需要共同遵循的基本理论。

【参考文献】

Kenneth J. Arrow. Uncertainty and the welfare economics of medical care. The American Economic Review. 1963, Vol. 53, No. 5: 941- 973.

陆志方, 刘大成. 完美医疗:医疗卫生的理想与疾病控制论. 北京:清华大学出版社, 2010, 9.

陆志方, 刘大成, 国家喜, 黄思冲. 公共卫生和基本医疗总费用. 清华大学学报(自然科学版). 2010, Vol. 50, No. 9: 1464- 1467.

Mark Britnell. In search of the perfect health system. London: PALGRAVE, 2015.

刘国恩, 王晨光, 王岳, 陆志方, 等. 医疗卫生立法研究报告. 全国人大常委会法制工作委员会交办，2018, 5.