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完美医疗原理:第9章 国家医疗卫生服务体系 精选

已有 4500 次阅读 2018-2-27 21:14 |个人分类:疾病控制论|系统分类:科研笔记| 完美医疗, 疾病控制论, 医疗服务, 卫生规划

国家卫生服务体系(national health service system, NHSS, NHS)是指一个国家或地区提供医疗、预防、保健、康复、计划生育指导和健康教育等服务的组织和机构在提供卫生服务过程中所形成的一个相互关联的系统。一千多年前,中国出现了短暂的医疗卫生服务体系雏形,宋代政府建立的免费医疗制度或临时性政策,为穷人或出现瘟疫时,提供免费医疗服务和药品。此后,18836月,德国议会通过了《疾病保险法》,标志着现代意义上的医疗卫生服务体系建立。1948年,英国根据新的《国民保险法》、《国民救助法》、《国民医疗服务法》等,建立了国家卫生服务体系(National Health ServiceNHS),把国家医疗卫生服务体系建设推到了新的高度,并迅速成为世界各国医疗卫生服务体系建设的一种样板。

国家医疗卫生服务体系为人类的医疗卫生供给、健康获得、人均预期寿命提高提供了强大的体系性、制度性保障。1949年,新中国成立后,在资源极度缺乏的条件下,迅速建立了基于计划经济、多渠道并进的覆盖城乡的医疗卫生服务体系,医疗服务体系、专业人员队伍、培训体系、传染病控制、新生儿死亡率、人均预期寿命等各项指标均取得了显著改进,特别是人均预期寿命从1948年的35岁增加到1978年的68岁,堪称人类史上的又一项奇迹。世界各国的卫生服务体系均为各自国家的发展、进步提供了坚实的保障,但,随着社会经济文化持续发展,民众对健康和医疗卫生的需求不断提高,许多国家的医疗卫生服务体系面临着发展和改革的压力,出现的一些新问题、新挑战亟需得到解决。本章就NHSS的各主要子系统的相互关系、医疗服务体系的关键问题、卫生总费用与GDP的关系、筹资管理原则及区域卫生规划等几个主要问题予以阐述。

1. 国家卫生服务体系构成及相互关系

我们通常认为,NHSS主要是提供医疗、预防、保健、康复、计划生育和健康教育等服务的各类机构。实际上,这只是NHSS中的一个子系统,我们称之为机构系统。机构系统是提供服务、培训、研究和管理的主要场所,根据机构系统的内部功能,可分为工作人员系统、设备设施等硬件系统、运营制度规范等管理系统等;根据机构系统的服务功能,可分为医疗机构、预防保健机构、卫生计生机构等。除此之外,NHSS还包括决策系统、监管系统、资金系统、疾病系统、各种影响因素系统等,这些子系统形式各异,有的融于机构系统中、有的是机构系统的工作对象,在宏观运营体系中,长期以来被重视不够,当矛盾发生后,又不能恰当地纳入NHSS中考察和加以解决。

决策系统是指法律法规和各种政策的制定系统,决定了NHSS的运营模式、基本规范。监管系统则是对决策系统和实施系统运营规范的监督管理,并从监管角度发现新问题。资金系统和机构系统均为实施系统,资金系统保障机构系统健康运营,资金系统也起着引导机构的运营方式。疾病系统则是NHSS所考察和解决的根本事务,如果把疾病系统踢出在NHSS之外,可能导致整个系统运营的目标一致性不足、资源配置效率不高等缺陷,故,我们主张将疾病系统纳入NHSS,并明确NHSS运营过程必须遵循疾病规律

2. 三级医疗服务体系

三级医疗服务体系包括(1)初级医疗服务机构,如社区服务中心(站)、诊所、卫生所(室)等,主要为较小区域范围的居民提供健康管理、全科医疗、一些技术和设备要求比较简单的专科疾病诊疗;(2)次级医疗服务机构,如乡镇医院、区县医院、小型的专科医院等,主要接收初级医疗机构不能解决的疾病诊疗服务,要求一定条件的设备设施和诊疗条件;(3)三级医疗服务机构为医疗中心,服务的区域最为广泛,包括附属医院、专科医疗中心等,除了要承担次级医疗机构不能解决的疾病诊疗任务,还要承担疑难、复杂病例的研究、探索新的诊疗技术和方法等。

这一模型已经被普遍接受。一是基于疾病规律,人类对疾病预防、发生和发展的全过程的认识水平、需要采取的措施不仅相同,根据具体的要求而组织相应的资源进行处置,最终形成分级诊疗体系。二是基于管理效率,医疗中心集聚的资源最为丰富,则重点解决发生比例较少的疑难复杂问题;初级医疗机构需要资源最少,做好“守门员”工作,把大量较为简单的任务就近完成,从成本上看,交通最近、花钱最少、时间最少。

在三级诊疗服务体系实践中,某种特定的疾病,某一阶段在初级医疗机构即可妥善处置,另一阶段需要在次级医疗机构甚至医疗中心处置,这种情况下,不能单纯根据什么疾病来确定由哪一级医疗机构解决问题,而需要根据疾病的程度所需要的诊疗方案来决定;非专业人士不能确定疾病的程度,身为患者在遭受病痛的情况下,往往夸大疾病的严重性,采取普遍的逐级转诊的方法,可以较好抑制这种倾向。有一种说法叫“小病社区治,大病去医院”,此处的“大”、“小”是就疾病的严重程度而言的,这需要专业人员予以判断,因此这种说法不应由非专业人士作为依据。

另一种情况是,针对某种严重程度的某种疾病,最初只能由医疗中心才能解决,随着技术水平的成熟或诊疗方法的改进,次级医疗机构也能解决,甚至发展到初级医疗机构也能解决。比如断指再植手术,在中国的上世纪80年代以前,只有医疗中心才能完成,随着显微器材的普及和技术方法的成熟,到90年代末期以后,许多次级医疗机构都能很好地开展,有的甚至是乡镇医院。由于技术水平提高、诊疗手段改进,某种疾病的诊疗由医疗中心向次级、初级医疗机构转移,有利于节约资源、提高效率,但应该针对流行病学数据、结合运营成本等合理设置。为避免医疗中心因自身经济利益考量而阻止技术下移,有必要定期征集次级医疗机构的意见,评估后决定是否做出相应的对策。

最近几年,中国努力推动分级诊疗的政策,以促进业已建立起来的三级医疗服务体系高效运转,但存在相当大的难度。自90年代中期以来,中国城市的医疗中心、县市医院的规模化进程愈演愈烈,资源、人才等迅速向上汇集,原有的分配平衡被打破,次级医疗机构中的乡镇医院、初级医疗机构的人才和能力状况与民众需求之间的矛盾裂隙越来越大,一方面导致分级诊疗的“守门员”水平不足,“漏球”严重;另一方面,那些规模超大的医院床位数量需要“漏球”以保持使用效率。同时,由资源汇集策动的医院发展过程中,忽视了对医疗管理水平提升的深入探索,碎片化问题、基层能力提升方法、科学政策制定机制等难以得到有效解决。因此,推动分级诊疗政策尚需从更加根本的方面着手。

3. 卫生总费用

考量和制约国家或地区医疗卫生服务体系的因素诸多,资金问题是最为基本的要素之一,从宏观的角度考察,即卫生总费用,一个国家或地区在一定时期内(通常是一年)全社会用于医疗卫生服务所消耗的资金总额。

根据实证研究获得的证据显示:世界各国的卫生总费用持续增长,占GDP的比例越来越高,由此结论和趋势困扰了众多政治家、经济学家和社会学家等。从美国的数据看,1960年卫生总费用占GPD6.0%1996年为13.6%2013年为17.1%,预测2023年将超过20%;从中国的数据看也不容乐观,1978年占GDP3.02%2015年为6.05%

我们在一项研究中,根据实际使用法设计数学模型,将卫生总费用分为个人医疗费用、公共卫生费用、卫生发展费用、其他医疗费用、消费医疗利润和公共卫生突发事件投入等六个方面,经过演算,我们发现:在一定的可控条件下,一个国家或地区的卫生总费用随GDP增长而增长,但增长率总体上不会高于GDP的增长率。

毕马威的马克布里特耐Mark Britnell)在《寻找完美医疗》(In Search of the Perfect Health System)中根据世界银行数据整理的29个国家或地区2003年至2013年的数据显示:(120个国家或地区卫生总费用占GDP为正增长,而有6个负增长和3个零增长;(2)根据此组数据将卫生总费用占GDP比例分为0~5%5~10%10~15%15~20%四组,各组人均预期寿命分别为:74.64岁(n=5)、73.86岁(n=16)、81.69岁(n=7)、78.80岁(n=1);(3)在卫生总费用占GDP0~5%组中的新加坡的人均预期寿命为82.3岁,比经合组织(OECD)的平均预期寿命80.2岁高2.1岁。此组实证数据初步佐证了我们的研究结论,同时很难得出譬如“卫生总费用越高,医疗卫生服务体系越好”、“经济越发达,人均预期寿命越高”等结论。

综上,我们认为:卫生总费用是医疗卫生服务体系的经济基础,但不是占GDP的比例越高越好;追求合理区间水平的卫生总费用体现了医疗卫生服务体系的运营水平和效率,这是构设医疗卫生服务体系需要着力解决的问题之一;卫生总费用占GDP比例高到一定程度,必然影响到相当比例的偏低收入人群的医疗卫生保障,如戴维波普诺(David Popenoe)《社会学(第11版)》所言“可以毫不夸张地说,高昂的医疗费用把一些美国人从医疗市场中排挤出去,这些人主要是占总人口16.1%的没有医疗保险者”

基于上述理解,根据疾病控制论理论模型,我们建议,一个国家或地区的卫生总费用首先保证基本的医疗卫生服务,次序依次为:公共卫生、应急基金、基本医疗。基本医疗医疗中涉及个人自付和非个人自付(就业单位和国家财政支付等),根据社会经济发展水平,个人自付和非个人自付的界线可以移动,当社会经济发展水平不足的时候,界限向非个人自付方向移动,即个人自付比例增加,以保障资金用于公共卫生和应急基金,反之,在公共卫生和应急基金充分的情况下,向个人自付方向移动。同理,基本医疗与消费医疗的界线亦可以移动,当社会经济发展水平提高的情况下,界线向消费医疗方向移动,即提高基本医疗的供给水平;反之则向基本医疗方向移动,即适当降低基本医疗的供给水平。同时,我们也要关照好个人自付和非个人自付、基本医疗和消费医疗两条界线的互相匹配的合理移动,以达到首先保障公共卫生和应急基金,其次保障基本医疗,并始终保持卫生总费用占GDP的比例在恰当的区间水平。

4. 筹资与支付管理

上一节主要探讨了一个国家或地区的卫生总费用的总量问题,并得出结论,卫生总费用占GDP的比例应保持在恰当水平,本节主要探讨卫生总费用如何管理的问题。卫生总费用的管理包括筹资和支付两个方面,前者解决资金来源问题,后者重点关注使用效率。

通常情况下,筹资主要来源于税收、雇主缴纳、工资等,所筹集的资金管理主要包括政府管理下的统筹管理(如中国的医保和农合资金管理、英国的公共合约管理等)、保险公司管理(如美国的商业医疗保险)、个人管理(如中国的个人支付部分)、多元管理(如美国的多元化管理,包括政府主导的健康保险、市场主导的商业保险等)。根据以往的卫生总费用情况和占GDP比例的合理区间,一个国家或地区的管理部门能够预测今后的卫生总费用的大致总量,确定总量之后,相应的责任部门(或机构)从各自的渠道进行筹资。从当前各个国家或地区的实践情况看,筹资总量(即相当于卫生总费用)的确定是难点,而筹集的方法和路径十分清晰,并执行有序。

支付管理主要解决两个问题。一是什么来源的资金用于什么方面?税收是由政府统筹管理的资金,应该首先保障公共卫生费用、应急基金的投入,然后用于居民的基本医疗和卫生发展费用;雇主缴纳的费用主要用于雇员的基本医疗费用,有条件的单位也可以考虑为雇员购买适度的消费医疗保险;工资主要用于个人的基本医疗,有条件的可以用于消费医疗。二是资金的使用效率。公共卫生费用、应急基金、卫生发展费用可以精确地进行预算,在管理中有成熟的评价办法,管理起来简单而可控;消费医疗对整个医疗卫生服务体系和卫生总费用管理,牵涉面较小,属于锦上添花,可由有条件的个人或家庭自行选择,运营体系中主要由市场自行调节和引导服务机构的消费医疗的供给总量和服务质量;基本医疗的数量巨大,且受医疗服务的不确定性影响最大,其管理最为复杂,资金支付管理亦是难点。

基本医疗的支付管理涉及管理机构、服务机构、患者、疾病发生率等多个要素。管理机构包括政府统筹的管理机构、政府委托的市场机制的商业管理机构、市场机制的商业管理,机构等,每种管理机构和形式均具有各自的特点,关键的是保证资金的使用效率,这就要求,在疾病发生率相对稳定的情况下,管理机构要使得服务机构保持规范和效率、患者保持理性获得基本医疗保障,而管理机构自身要保持廉洁和公平公正。基于以上认识,合理、高效的基本医疗支付管理的管理模型是要点,这种管理模型我们称为完美医疗的基本医疗支付管理模型,符合如下特点:(1)严格遵循疾病规律;(2)符合完美医疗目标体系的要求;(3)基于整个医疗卫生服务体系的系统设计;(4)严谨而敏感的反馈机制;(5)由上述(1~4)而达到的体现公益性、保证公平公正、效率指标优秀。

5. 区域卫生规划与执行标准

区域卫生规划(regional health planning)是指在一个特定的区域范围内,根据其地理环境、人口结构、经济发展、文化特征、卫生与疾病状况、医学教育、不同人群需求等多方面因素,来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标,合理配置资源、合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构,使卫生总供给与总需求基本平衡,形成区域卫生的整个平衡,并实现展示。

医疗卫生服务体系的萌芽、建设和完善是人类对健康和美好社会长期追求的结果,基于该体系的复杂性,在实践中做好区域卫生规划是必由之路,而区域卫生规划执行标准则是做好区域卫生规划的依据。20世纪末70年代末,世界卫生组织向各国倡导推行区域卫生规划,各国对此十分重视,但令人十分尴尬的是,迄今为止,世界卫生组织没有提出相应的执行标准,各国也没有公布区域卫生规划的执行标准。我们认识到这个问题后,于2015年组织编写了《区域卫生规划执行规范》(苏作登字-2015-A-00022847),包括总则、术语、影响因素调研规范、医疗卫生服务体系现状、区域卫生体系改进机制和卫生规划展示等六个部分。



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