一个沉重的话题：烧伤治疗

今天看了台湾对大陆捐献的烧伤治疗用“尸衣”的挑剔新闻，我立刻想到了美国社会在大国崛起的过程中，也曾经遭遇烧伤治疗的难题和困境，以下是我翻译的《America Burning》第二章内容，其中有对整个烧伤治疗过程的完整描述，这是推动美国国会进行消防改革的主要动力（战术上费钱，战略上省钱），从中我们可以体会到烧伤的严重性、治疗的复杂性和全社会面对消防问题关注的艰巨性。可以说，一个社会迈入发达社会的标志，是对烧伤治疗的重视和投入。在中国历史上，对烧伤投入最多的例子，是对克拉玛依大火受害者杨柳的烧伤治疗的数以百万计的投入（当时全国人民的捐款不过几千万元），但那是以集体为本的作法，如果每一位火场烧伤受害者都能够享受这个待遇，中国真正算得上是大国崛起了。这是美国曾经改革消防制度，推动全社会消防科普的主要动力之一。台湾这一事故必将推动社会消防科普进入校园，中国似乎还没有发展到这个水平，只因为对火灾危害的认识不足，或农业社会的看法太落后。让我们来看一看国势上升中的美国，是如何看待烧伤治疗和消防教育这个问题的。

图像说明：烧伤受害者的心理阴影才是伴随一个人终身的无论多少金钱都无法挽回的损失。所以消防值得全社会的重视，社会越发达，越是如此。

火灾会杀人。但火灾也会有不少活着的受害者：那些哀悼在火场中丧失亲人的人，那些设法在火场活着逃生的人（而他们旁边的其他人可能没有逃生），那些因为火灾而无家可归、失业或一贫如洗的人。最悲剧的受害者是那些因为火灾烧伤而致残或毁容的人。大约一半的受害者是儿童。他们不但拥有心理上以及身体上的伤疤，而且往往持续终生。

在那些需要长期住院治疗的疾病和损伤中，没有比严重烧伤带来的创伤更剧烈了。受伤的可怕场合，远离家庭的长期隔绝，长期的无助感，康复过程的连续痛苦，远远低于预期的整容手术，毁容的愤怒，都会导致妨害恢复的深深绝望。

通常情况下，病人并不是唯一一个需要忍受心理创伤的人。如果受害人是儿童，家长可能会对发生的一切感到内疚。有些家长觉得无法接受并继续爱护一个毁容的孩子。那些必须在长期治疗过程中给病人造成相当大痛苦的护士也会受到很大的压力。在许多烧伤护理机构，护理人员每6个月的周转流失率是100%。

康复过程的漫漫长路

烧伤受害者的平均住院天数是普通医疗和手术病人的3倍。一人的住院天数及其后的治疗，最多可以达到60,000美元或更多。（因此，减少火灾事故的发生，应当作为国家级控制医疗保健成本的首要任务之一。）

如果那些严重烧伤病人幸运的话，他或她将在美国十几个“烧伤救治中心”之一得到治疗。在这些特殊机构，患者在数周的恢复过程中，从一开始以及身体和精神的康复过程，得到专家级的医疗和手术治疗。这个过程可以通过一个实际案例经过来说明：

1970年的秋天，八岁的苏珊和她的哥哥在他们的车库玩。一罐未密封的汽油倒下来，瞬间之后，附近的热水器的点火源点燃了汽油蒸气。在闪燃的火灾和爆炸中，苏珊的脸上和胳膊都被严重烧伤，她的衣服被点着。她被送往当地的急诊室，在那里她接受休克治疗。因为烧伤是广泛的，主要是三度（最严重的那种），医生安排她进入100英里之外的烧伤中心进行治疗。

在那里开始了重症治疗措施。伤口进行清洁并用抗菌剂处理过；静脉被插入；导管插入膀胱以收集尿液，来指示身体内部流体的需要。在重症监护病房，护士密切关注以免她陷入休克，或由于吸入烟气的伤害而变成蓝色。后来她被麻醉，推进了外科手术，其中一个医生开始清洗创口，清除受烧伤而损失的皮肤组织。伤口上都覆盖着抗生素，并给苏珊打青霉素来抵御防范潜在的感染。

更多的清创手术接踵而来。医生和护士继续密切监察苏珊的体液管理和她重要器官的功能。到了第三天，度过了存活的急性阶段，其中的体液不平衡可能是致命的，苏珊就可以采取用嘴进食，不依赖静脉注射的管线了。第一次，她开始抱怨伤口处的疼痛。

在第七日，苏珊有了显著的变化。她拒绝食物，性情不稳定。但工作人员已经经常看到过这种行为，因为它标志着发生内疚或害怕家长对事故的反应。与工作员工协调之后，苏珊的父母谈论事故的发生经过，向她保证他们会感到担心，但没有生气。她的心情很快就轻松起来。但是还会有一些烦躁的时间。拥有低于正常水平的皮肤是一件令人沮丧的状况，这通常会导致病人感到困难、易怒、或抱怨，直到伤口愈合或成功移植皮肤。

在第二周和第三周时，开始对死亡皮肤进行进一步清除手术。正如经常发生的，伤口会受到感染，有一段时间她的生命处于危险之中。在第四周，开始植皮手术，一共四次，每隔1O天。手术间隔期间，苏珊经过密集的物理疗法，因为嫁接的皮肤很容易收缩，妨碍身体的运动。尽管采取了所有的预防措施，她的脖子，右腕，右手指处开始发生开裂收缩，拉着她的下巴指向她的胸部，她的手腕向后翻，她的手指脱臼了。虽然苏珊在80天后出院时，尽管采取了频繁的物理治疗和夹板预防，已经发展的畸形开始进一步恶化。她在随后的4个月中，因为重建手术而再入院治疗两次。

更多整形手术等着她。它永远不会完全消除伤痕。尽管在烧伤中心的心理医生的努力，苏珊仍然带有心理创伤。她开始更加内向，自我敏感，并过于依赖她的父亲。

一个孩子的痛苦经历

“托德的两侧都被烧伤。在接下来的5周时间里，他不停地拒绝移植。他们让他保持一个植皮需要发生的位置，然后他们把他翻过来，准备在另一区域植皮。”

“他会长期保持那个位置？”“是的，至少有2 〜3周。”

“在他住院病房期间，他表现出放弃的典型体征。他不会对我们说话，把他脸转向墙壁。”

“我们能够通过塑料手套触摸他。直到10周以后，我们才能碰他，直到他下床在地板上行走，而且当时我们不得不戴上口罩。。。。”

“在他下床之后，他必须重新学会如何走路。如果长期卧床了那么长时间，他是极其虚弱的。在这个特定的时间他非常需要弯腰，因为烧毁的织物正好在他的臀部和腹股沟区，随着时间的推移，伤疤组织收缩了，拉了下来。。。。”

 “托德在午睡时，并在夜间穿着这件托架。当他第一次回家，我们竭尽所能来保持托架在他的腿上。我们自己做了限制手段（夹板）。每天晚上我们都平均花费一个小时让他进入这个夹板，因为非常重要的是保持膝盖伸直状态，这样他的臀部会保持平坦。。”

“ [涂药之前]你必须采取把痂去掉，使伤口不会愈合在外面，并保持下方仍然不能愈合。所以，你必须在他的尖叫声和呼喊声中揭掉伤疤，‘拜托，妈咪，不要伤害我。’”

委员会上一位3岁烧伤受害者的父母的见证（1972年2月15日）。

大部分治疗是不够的

目前，美国6,000所综合医院只有不到100所提供专门的烧伤治疗。这几家医院一起治疗全国严重烧伤患者的8％。

在所有的烧伤救治中心当中，美国只有12所可以治疗苏珊的病情。这些都是独立的医疗设施，有研究和教学项目，以及病人护理。通常情况下，这样的烧伤中心雇佣了一批通用的、骨科和整形外科医生，受过专门训练的护士和物理治疗师、心理学家、精神病学家、社会工作者、和其他人一起组成协调一致的努力来治疗病人问题的所有方面。

在烧伤中心之间和在大多数医院治疗之间的差别可以是生死攸关的问题。例如，所有在医院接受治疗的二度和三度烧伤遍布全身45％面积的2岁孩子中间，只有10%可以存活。在那些足够幸运的进入烧伤中心进行治疗的很小比例当中，超过60%可以存活。在所有的二度烧伤和三度烧伤达到60％以上的8岁的孩子中间，全国医院的存活率只有20%，而在专门的烧伤中心，可以达到50%的水平。不仅烧伤中心比大多数的医院可以挽救更多的生命，他们也扩展提供在康复、心理、职业和体力方面更多的救治。

显然，美国存在对烧伤中心的巨大需求。也还需要一些可以对付不太严重病情的不太复杂的设施。目前美国有20家医院在全国有“烧伤救治单元” - 也就是说，至少有四张病床专门用于救治烧伤受害者的专门设施。另外还有的46家家医院被称为拥有“烧伤救治程序” - 一批烧伤专业的工作人员，但没有单独的设施。

防治委员会建议，国会应当颁布立法，在未来10年之内建设25个烧伤救治单元和中心医院，90个烧伤救治程序。这些烧伤救治设施应设在那些最需要他们的地方，也就是接近烧伤高发的人群。我们推荐的专业设施的数量远远比一些专家所说的数量要少，但我们相信，我们建议的本报告中的其他措施，可以显著减少烧伤救治的数量，因此，减少对昂贵治疗的需要。

对专家和研究的需要

如果这些附加设施明天可以用起来，缺乏专门的医生、护士和其他专业人员，会导致它们什么价值也没有。仅仅是考虑到医师，残酷的现实是，没有什么动力去专注于烧伤治疗。烧伤病人的数量不成比例地来自收入较低的付不起账单的家庭，而且治疗过程是代价高昂的。显然，如果没有足够的经济补贴，烧伤病人的需要是无法得到满足的。防治委员会建议美国国会，在提供新的烧伤处理设施之前，对培训和持续支持这些填补空缺的专家。也应该向那些在一般医院为烧伤受害者提供紧急护理的人士提供特殊的训练提供支持。

烧伤治疗中最有经验的专家们通常很快承认，目前状况受制于知识的缺乏。例如，对烧伤患者的流体移位和输血需求的理解是有限的。在医疗专家当中，防范导致病人死亡的感染的最佳技术存在很大的不确定性。烧伤如何影响患者的免疫力又是一件知之甚少的事。

在1972财政年，美国国立卫生研究院花了约125万美元投入烧伤及其治疗的研究。卫生、教育和福利部的社会康复服务花费额外的38万美元用于烧伤患者康复过程的专题研究。

相比之下，美国国立卫生研究院花了3400万美元用于肾脏疾病的研究， 1600万美元用于高血压的研究， 550万元进行肝炎的研究。（肾脏疾病导致每年9000条生命损失，高血压性心脏疾病每年导致约16,000条生命损失；每年肝炎有54000例，其中很少是致命的。）

火灾防治委员会建议美国国家卫生研究院大大增加对烧伤和烧伤治疗研究的赞助。一个很小的，非常现实的目标是 300万美元，这意味着每年30万火场受伤的美国人当中，每人对应投资10美元。

在很大程度上忽视了很多年，需要特别研究调查的是火灾伤害问题的另一个方面：烟气吸入性损伤。超过一半 - 53％ - 的受害者在火灾现场死于吸入燃烧产物的后果。“那些足以坚持到到达医院的受害者当中，有42% 死于吸入性损伤。”

出人意料的是，即使是最简单的一些问题也在等待解答。什么是让人在火场保护自己避免吸入烟气最好的最简单的方法？什么确实伤害了肺？烟气吸入是如何影响肺部的抗感染能力？在火灾现场有什么应急措施可以抵消烟气刺激物的影响？

这些和其他问题比他们已经收到的值得更多关注。火灾防治委员会建议美国国家卫生研究院管理和支持关于烟气吸入性损伤的研究。至少在未来财年，美国国立卫生研究院应该为此获得额外的25万美元用于这项研究。

结束语

事故虽然发生了，但不是偶然随机的。研究中越来越多的证据表明，深层情绪障碍导致发生事故的倾向性。在一项关于烧伤儿童的研究中，人格障碍（如拖欠）和家族性疾病（如酒精中毒和婚姻紧张）被认为是事故之前普遍存在的条件。

因此可以推断，加强美国家庭内部的亲情，对反制火场伤害的问题很有效。这种需求却超过了我们来建议的权力，但不会超过我们热切的希望。