灾难重发何时休？

 

最近又得到一点小道消息，外（高桥）三（电厂）压缩检修工期，很多工作没完成就提早发电了（现场永久性防护设施没恢复，脚手架都还没拆）。当时外包工在焊隔栏汀，午饭时间了，不管不顾那些依然冒着火星的焊渣，吃饭去了。火星点燃了脚手架，火势顺着脚手架烧到电缆。于是，控制电缆着火，整个机组手动跳闸（MFT，主燃料跳闸），这种情况与美国核电厂电缆火灾的结果有很大的相似之处。1975年的Browns Ferry核电厂电缆大火，是检修人员用蜡烛照明，点燃了保温材料，引发所有电缆层空间被焚的结果，核电机组是手动跳闸停下来的。三十多年来，美国能源部和核电管理局对于电缆安全投入了数以亿计的研究经费，类似事故已经相当少了，但仍然是工业消防的重中之重。Zalosh的《工业消防工程》中专门有一节讨论电器和电缆的火灾问题，笔者缺乏外三事故的细节，在此无法深入讨论。

国内同行的观点是，外三纯粹是人为责任事故，属于安全常识，消防安全教育或工作责任心一类更贴切。缺乏安全意识，缺乏责任心，事故是必然的。即使侥幸逃过一次，下次还能侥幸？

还有下一次么？一定还有。国内的科普宣传制度有很大的缺陷，不能及时公布教训，蓄意隐瞒真相的结果，就是全社会得不到教训。类似的焊渣着火事故，国内发生的还少吗？不用仔细调查，笔者知道的事故有，唐山林西百货大楼失火案，香港嘉利大厦失火案，093核潜艇首艘未完工即拆解回炉（过火以后改变了钢铁强度，不能承担海底压力），洛阳东都商厦失火案，济南体育场，上海/南昌/成都等地的高层建筑施工期间的失火都是焊渣造成的。年年岁岁灾相似，教训重重不得闻。何故？

第一，            消防制度缺陷。我国制度沿袭日本的军事消防，因其符合宋代的军巡铺制度（也就是中国特色和历史传统），得到推广和普及。这种制度的缺点在于，非终身制不利于职业水平的提高。试想，一个消防队员，仅干几年，我为什么要提高技术？我为什么要到学校去给未成年人进行消防科普（好处让我的下一任得到）？我又不是保家守土（消防队员通常都是本地人，而国内的制度不一定），为什么要给外地人出力？所以，安全观念不能得到通畅的传播。

第二，            专业协会无力。和安全相关的专业协会，美国有很多，都需要自立自传自养，所以有扩大宣传的动力。国内的协会，干嘛要培训？他又不差钱（国有企业的通病）。干嘛要宣传？他又没有竞争对手。本来专业协会负责职业技能，年年需培训，考试方持证（上岗），但国内似乎没有听说过焊工的执照问题（不是评级）吧？那是专业协会的不负责任，也是没有经济头脑的表现。

第三，            保险公司不管。通常与生命和财产损失相关的任何环节，都有保险公司的促进。但国内的生命价格极为低廉，所以保险公司不在乎。死多少人，它都能赚钱，干嘛要提高安全水平呢？在安全领域，极少打官司，何故？命价低廉，打不起官司啊。在美国你没有执照，休想从事安全方面的工作。如果出事故，绝对要倾家荡产。国内没有经济的压力，所以安全工作很难搞好。每一次事故后面都有一大堆教训被放过了，没有保险公司的经济动力，人人都想忘掉灾难，所以对我们来说的重复性灾难，对当事人来说都是第一次听说。

第四，            研究人员失职。事故都是一系列错误造成的。美国经济关系理顺了，各方豪杰纷纷登场发言，致力于技术的改进。国内的研究人员没有机会靠近灾难去学习事故，各种环节错综复杂，最后的结果就是不了了之。

 

一般而言，点火是很小的原因（不失火是常态，失火是异态），成灾一定有一系列的相关错误，后者才是我们所关心的。我们不能谴责当事者，而是要反问，为什么制度会让那些没有资质的人接触如此重要的设备？为什么火灾会蔓延而没有被发现？为什么有报警没有被注意？如何才能避免类似的风险？这些问题可复杂了，不是问责就可以解决问题的，所以要研究消防理论。美国为电缆安全投入亿万经费，我们学到什么经验教训没有？没有？这就是后发劣势的根本原因了。

顺便说一下，香港嘉利大厦火灾的火灾调查工作，是英国教授庄司戴尔领导的，特别研究了焊渣失火问题，BBC拍了科普电影，网上电影片段唾手可得，而我们仍然在短时间内发生多起焊渣火灾，埋头苦干，大灾大难，我们的消防教育和管理工作实在需要改进。

 

有道是，太阳底下无新事，灾难重发必有因。典型事故多研究，改革制度重教训。

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