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肝癌治疗: 巴塞罗那指南、日本指南及香港指南

已有 14926 次阅读 2016-3-24 10:38 |系统分类:教学心得

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肝癌治疗: 巴塞罗那指南、日本指南及香港指南

Yì-Xiáng Wáng,

Department ofImaging and Interventional Radiology, Faculty of Medicine, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Shatin, New Territories, Hong Kong

Thierry De Baere

Gustave Roussy,Department of Interventional Radiology, Villejuif, France

Jean-Marc Idée, Sébastien Ballet

Guerbet, Divisionof Research & Innovation, Aulnay-sous-Bois, France

1．肝细胞癌微创治疗的选择

经皮消融术，包括经皮注入无水乙醇疗法(percutaneous ethanolinjection，PEI)和射频消融术(radiof requency ablation，RFA)，是非外科手术切除或无肝移植适应症的早期肝细胞肝癌( hepatocellularcarcinoma, HCC)患者的首选疗法。常规动脉化疗栓塞术(transarterialchemoembolization, TACE) 是不能接受根治疗法的HCC患者的金标准疗法。如接受每种疗法的患者的基础肝功能相似，则单结节型小肝癌患者化疗栓塞术后的远期生存率与外科肿瘤切除和RFA术一致[1-2]。

PEI和RFA均广泛用于临床。应用PEI时肿瘤内的纤维间隔和/或肿瘤包膜会阻隔乙醇导致药物分布不均匀。PEI对直径大于2 cm的肿瘤治疗效果有限，并且需要历经多次注射。相比之下，RFA可以导致肿瘤及周边实质的凝固性坏死，消除一些未检测到的卫星灶。RFA对单结节型小肝癌的治疗与外科切除一样有效[3-4]。然而靠近主要器官或肝包膜的病灶是RFA禁忌证[5]。Giorgio等[6]比较了随机分组接受PEI或RFA的直径≤75px的单结节型HCC患者治疗后的5年生存率，发现两组间总生存率与局部复发率均无差异。Oeda等[7]评估了98例接受PEI的患者和92例接受RFA的患者中治疗方法与总生存率二者间的联系。PEI组的5年生存率为40%，而RFA组为51%(P=0.04)。肿瘤分期II期患者RFA治疗后的个体生存优于PEI(5年生存率：RFA 组48% vs. PEI组28%，P=0.03)。不过RFA的并发症更多，且比PEI更昂贵。近期一项关于前瞻性10年期8500病例的荟萃分析[8]显示，RFA能使早期HCC 和肝功能Child-Pugh A级的患者以更低花费获得与外科切除术后相似的预期寿命和生活质量。对于关于符合行经皮消融术条件的患者，虽然RFA通常被用为一线治疗，但对合适的小肝癌患者应考虑使用更低花费及并发症率更低的PEI，尤其是对于由于病灶位置难以行RFA的患者[9-10]。

巴塞罗那临床肝癌分期(Ba r c e l o na Cl i n i c Liver Cancer，BCLC)[11]广泛应用于欧洲跟美国的HCC治疗(图1)。欧洲肝病研究协会(EuropeanAssociation for the Study of the Liver，EASL)跟美国肝病研究协会(American Association for the Study ofLiver Diseases，AASLD)[12] 指南支持BCLC分期系统有利于评估预后及计划治疗。

在亚洲，肝功能欠佳的晚期肝癌患者中外科切除术的运用更为激进。图2-3显示日本肝病协会(JapanSociety of Hepatology，JSH)于2010 年更新版提议的基于共识的临床实践指南[13]。香港肝癌(Hong Kong Liver Cancer，HKLC)协会新近发布的分期及治疗分配体系确认了对属于BCLC中期及晚期的肝癌患者实施的治疗较BCLC分期的推荐治疗更为激进(图4)[14]。

近来Yang等[15]作者比较了肝癌切除，RFA及传统TACE于长期生存方面的疗效。他们发现在小于75px的单结节型HCC且无血管侵犯的患者中，如患者的基础肝功能接近，则传统TACE(c-TACE)与肝癌切除、RFA术后的患者5年总生存率没有区别。此外，虽然部分患者需要重复治疗，但初始治疗为c-TACE的大多数患者可达完全缓解(completeresponse，CR)；而CR是生存的一个独立预测因素之一。将c-TACE用作初始治疗时，应力求得CR，并监测肿瘤复发。以前一系列研究[16-17]证明TACE治疗早期HCC后的总生存率近似于外科切除术，Yang等上述结果与此一致。

TACE并非早期肝癌的推荐一线治疗，因超早期HCC血供并不丰富，其主要血供来自门静脉[20]。一个疗程传统TACE后患者CR很罕见，应固定治疗间隔或根据治疗后反应安排多个疗程[21]。大多数复发的肿瘤由邻近段支动脉供血[2 2 ]。每 3~8周评估一次患者。如横断面图像观察到显示肿瘤活性造影增强区域，则追加TACE疗程。根据肝动脉解剖，整个治疗一般需2~4个疗程。