赵寒昕1，叶 健1，王卫1，盛弘强2

 

（1.浙江大学巴德年医学班，杭州 310058;

 

2. 浙江大学医学院病理学与病理生理学系，杭州 310058）

 

 【 摘要】 随着医疗水平的不断提升，病理诊断在临床治疗上的指导价值显得愈发重要，这就要求培养、输送更多优秀的病理医师来推动我国病理学科以及临床医学的整体发展。本文从我国的病理学科历史出发，比较国内各区域的临床病理科发展现状，分析传统培养模式的缺陷对病理学科发展滞后的影响。通过比对中西方病理医师培养模式，对国内新一代病理医师的培养模式进行了深入探讨并给出参考性建议。

 

【关键词】病理医师；培养；教育模式

 

 20世纪初，著名的临床学家和诊断学家William Osler对病理学在医学中的地位做出了精辟的概括——As is our pathology, so is our medicine（病理为医学之本）[1]。由此可见，可靠的病理诊断对临床诊治有着重要的指导意义，被誉为评价医疗质量的“金标准”。近年来，随着医疗水平的整体提高、病理学技术的迅猛发展以及人们对医疗期望值的不断增加，病理诊断在医疗活动中发挥着越来越重要的作用，但同时也暴露出国内病理学科在发展过程中出现的一系列问题，而国外日臻完善的病理医师培养制度给我国传统的培养模式提供了非常好的参考。在未来的医学发展中，我国的病理学科将何去何从？为了顺应病理学科的发展规律，我国病理医师培养制度的改革已刻不容缓。

 

 

自西方传教士16世纪踏入中国以来，西方的临床医学便开始传入了中国。然而，国内的病理学科是在20世纪20年代才由中国病理界前辈从西方引进发展起来的，病理学科的成长也相对缓慢滞后。建国后，只有在大城市的医学院校和各大医院中才有病理医师和相关技术人员，但为数不多，且以技术人员为主。直到改革开放后，中国病理界才开始有了较快地发展[2]。

 

目前全国各大医院均设有病理科室，根据2005年的调查数据显示，全国病理科室执业（助理）医师人数为6155人，占当年所有科室执业（助理）医师人数的0.38%。美国每10万人口的内科、外科、麻醉科和病理科的人数分别为434、150、117和67人；日本的相对应人数分别是279、193、29和13人[3]。中国如果按照2007年卫生统计年鉴中提供的数据折算后相对应的数值是23、15、2和0.5人。这一数据与美国、日本相去甚远。可见，我国病理医师无论是绝对数量和相对比例与发达国家相比均存在较大差距，客观上表现出对病理学科的不重视。

 

同时，病理学科的发展地域不平衡。全国各省病理医师人数的相对比例地区差距较大（图1）。如图所示，病理医师比例最高的依次是山西、北京、上海、浙江等地区。其中山西省的比例达到了1.6%，高于全国其它地区。而中部及北部地区对病理科的重视程度还有待提升，比例最低的贵州省仅为0.14%。

 

 

 

图1  2005年全国各地区病理医师人数占总执业医师人数比例分布

 

（注：根据《2007中国卫生统计年鉴》的原始数据进一步分析制图而成）

 

在大医院中，病理医师业务水平相对较高，但人才断层现象严重。这可能由于病理医师责任重大，却得不到应有的保障，长期以来难以受重视，且科室经济效益低下，以致许多有精湛技艺、丰富经验的病理医师和技术人员纷纷涌向国外[5]。

 

在人员的素质上，现状依然不容乐观。尤其在基层医院，病理科室起步晚、基础差，人员资质普遍较低[4]。大多数病理科人员都是检验科人员兼职或是由护士改行而来，仅经过短期培训后即独立上岗，缺乏专业知识，亦无临床经验，难以为临床诊疗提供精准的病理诊断。再加上传统诊疗模式理念的束缚，病理诊断被误认为是机械的技术性工作，对临床治疗起可有可无的辅助作用。这样的人员组成现状和认识误区严重阻碍了病理学科的发展。

 

 

建国初期，我国引进国外医院病理科室的设置方案，努力壮大病理医师队伍，但只是依靠内部人员的调配与进修。有了一定的基础后，国内才逐渐有了模糊的病理医师培养制度，即归属在临床医学范畴内共同培养，通过执业医师执照的考核及实习后，确定科室上岗。混合培养后再进行人才分流，此过程确实使病理医师的临床知识更为全面，但与此同时暗藏了这种培养模式的危机。一方面无法提供足够的专业技能训练，泛而不精；另一方面也无法坚定他们走上这条道路的信念，行而不专。

 

从早期三年制、五年制的专本科教育，到如今七年制、八年制的一贯式研究生培养，尽管年限增加了，却始终未能切实提高病理医师的诊断水平。传统培养模式所预期的培养效果较病理学科快速发展相对滞后。有的医学院校过于强调统一培养具有科研能力的病理科研工作者，而弱化了病理医师诊断能力的训练。即使是临床病理医师的研究生培养，也是以做了多少项目、发了多少文章为评判标准，淡化了实习阶段，甚至出现了病理学研究生不会看切片的尴尬局面。但是，从目前社会和医院需求考虑，培养有高层次病理诊断能力的人才才是更为迫切的[2]。

 

 三、西方病理医师培养模式

 

西方国家病理行业何以稳定和发展？很大程度上是因为他们制定了严格的病理科和病理医师的培养方案及准入标准，病理质量控制已经规范化和程序化[6]。

 

 

在美国，想成为医学生须先获得学士学位并修满医学预修课程，通过全国医学院入学考试后在医学院就读4年。而病理医师的训练始于医学生在医学院学习的第二年，在这期间，学生们用4～5个月的时间集中学习病理,主要形式为讲大课、实验课（大体标本和显微镜观察），以及到医院轮转 [7]。毕业后获得医学博士学位。再参加并通过美国医师执照考试，最后申请美国的住院医师培训计划。申请住院医师竞争十分激烈，有的需要4～5年才能被录取。录取后先进行3年的全科医师训练，然后确定方向接受专科训练。一般专科2年，心脏科、外科等热门专业需要4～7年，病理科则长达5～8年。结业后才有资格应聘病理主治医师。

 

 

澳大利亚的医学生须先在医学院校接受6年本科教育，通过所在州医疗主管部门的审核成为医疗实践者，接着可在当地教学医院登记为住院医师，进行5年的专业病理医师培训。期间在导师的指导下从事病理科的实习实践工作。然后在第三年和第五年分别进行两次资格考试，通过后才具有行医资格[8]。

 

而日本的病理医师除需通过医师执照考试外，还需通过临床病理医师资格认定考试, 取得认定资格[9]。

 

图2 美国、澳大利亚病理医师培养模式示意图

 

综上简述，西方的病理医师培养模式及准入考核，一般而言较临床其它专科更为严格——培养、考核、再培养、再考核，定向、深入的专业训练及考核的压力造就了高水平的病理医师人才。

 

 

如今，国内的医学科研水平比以往已经有了大幅度的提升，新一代病理医师培养方案的提出也势在必行。如从医学新生开始开展针对性的培养，相信可以锻炼出高素质的未来病理医师。现提出以下建议以供参考：

 

 

国内病理医学生与国外相比，劣势主要在于与临床接触的机会太少。因此首先可以从培养年限上改革，缩短学制，尽早进入临床培训。建议实行四年制或五年制病理专业本科培养，通过考核后进入医院进行为期3-5年的住院医师培训，达到审核要求即可执业。

 

在校培养期间，更应注重与临床的结合。在传统模式中，知识的来源几乎仅限于课本和少量教学切片。教科书中总是最典型的病理形态，只认识这些是远远不够的。并且仅从图片获取知识，印象不深。考试过后迅速遗忘，多依赖执业后的经验积累，浪费了现阶段的学习能力，实为可惜。因此，在培养早期（如第二年起）可提供病理科见习机会，熟悉病理工作的一般流畅，在空余时间都可以参加制片阅片。在实践中学习，定能事半功倍。

 

同时，建议配备有临床经验的病理学教师。纸上得来终觉浅，新的病理形态不断被发现，唯有具有临床病理诊断能力的病理学教师才能为学生展示真实的临床病理工作。

 

 

  ①人文素养的培养。国内医患关系日益紧张，医生人文关怀的缺失有着不可推卸的责任。作为病理医师,应充分了解病人的社会、家庭、周围环境对病人病情的影响[10]，耐心、有效的沟通尽可能排除一些障碍。因此这种能力应在学习医学知识的同时进行。可以开设相关课程，模拟演练医患沟通；或者组织学生到教学医院开展临终关怀活动。 ②思维能力的培养。培养病理本科生，应鼓励学生尽早进入相关实验室学习，掌握科研方法以锻炼临床思维能力。研究内容可来源于临床中遇到的问题，引导学生积极思考，进行应用型研究。另外，教授学生以问题为中心的学习方法将使他们终生受用。

 

 

高标准的考核机制能更好地引导病理医学生提高自身素养，既是对医学生负责，也是对病人负责。更重要的是，制度规范化是病理科稳定发展的重要保证。笔者建议准入要求可包含以下几点： ①病理医师的资格认证制度。在拥有职业医师资格的基础上进行全国范围内的病理医师的资格认证，建议三年一审。 ②对诊断经验的要求。病理医师的资格证的获取需要累积一定数量组织学病理学诊断（如5000例），细胞病理学诊断（如5000例），以及一定的尸体解剖（如主刀15具尸体解剖），这些机会可以在医学院学习期间及住院医师培训过程中获得。 ③病理医师执业考试。应包含病理学基础知识、病理学技术操作、阅片诊断及医患沟通能力等各层面多方向的考核。看似高门槛，但相信在新一代培养模式的作用下，优秀医学生获得病理医师执照并非难事。也只有如此的考核机制，才能真正为病理界输送高质量人才。

 

 

万事开头难，但只有新的探索，才能有新的收获。究竟哪种模式才是最适合我国将来病理医师的发展？建议在全国病理学科发展较为完善的地区优先建立试点，采用新的病理医师培养模式进行人才的培训。当然，这样的举措必须得到国家权威部门的认可和支持以及出台对试点人才有一定保障的政策，取得成功经验后再向全国推广。

 

在2009年的《医师执业状况调研报告》中，91.9%的被调查医师认为自己的付出与回报不相符，有44.82%的人曾经想放弃医师职业[11]。长学制的培养、终身学习的命运与微薄的收入、巨大的压力形成鲜明的反差。如果没有制度保障，耗费大量人力、物力和财力培养出的人才也会流失。只有更合理、更公正地保证病理医师的权利、为诊断提供风险保障，健全病理界的服务体制，才能推进医疗卫生事业的整体发展。

 

 参考文献

 

[1] 庄恒国，刘艳辉. 病理为医之本兼谈病理科学科建设. 中华病理学杂志，2005，34（11）：763-764

 

[2] 吴秉铨. 病理学科发展的现在和未来. 中华病理学杂志，1999，28(5):325-326

 

[3] 日本美国每十万人中医师人数统计http://www1.gifu-u.ac.jp/~patho1/250.html

 

[4] 王国玉. 基层医院病理科现状堪忧. 中华医学实践杂志，2006，5（12）：1439

 

[5] 刘彤华. 国内医院病理科的现状. 诊断病理学杂志，2002，9（2）：65-66

 

[6] 杨举伦. 介绍美国病理科与病理医师的一些情况. 诊断病理学杂志，2005，12（3）：164-167

 

[7] 纪小龙，尹彤. 美国病理医师训练浅谈.诊断病理学杂志，2001，8（4）：244-245

 

[8] 郑唯强. 澳大利亚病理医师资格考试介绍. 中华病理学杂志，2006，35（11）：702

 

[9] 于颖彦. 日本医院病理科的现代化程度及其重要职能简介. 中华病理学杂志，1997，26（1）

 

[10] 韦康来，柳亮，陈罡. 浅谈病理医师人文精神的培养. 实用医技杂志，2005，12（12）：3582-3583

 

[11] 2009年医师执业状况调研报告http://www.cmda.gov.cn/