博文
医生“无能”，病人“无知”
精选
|||
（这是我08年四月写的文章，先登在21世纪经济导报《大声》专栏，后被搜狐做成一个专栏，引起很热烈的讨论）
前两天，一位朋友写来一封电子邮件，询问一个医学问题：
“本来，我吃红霉素一直都没事的，但是那天晚上喝了两杯红酒，然后吃了两颗红霉素的胶囊，结果就出现了副作用：心率不齐、心脏停止跳动，人差点就死过去了。请问，副作用只专门袭击心脏脆弱者还是无论强壮与否都袭击呢！？”
这个问题很有代表性，让我忍不住想对所有病人说：所有药都是“毒药”，都有副作用和风险，因此在没有明确诊断前千万不要乱用。
尽管现代医学已经过两、三百年的快速发展，但离我们期待的理想乐园还有更长的路要走。因此，我们每一个人不仅要学会保护自己作为消费者的权利，更重要的是，还要知道医学的发展程度，知道医生的能力有限。过高要求医生和盲目相信药物的神力都是错误的，而且，这些错误常常十分危险、昂贵和致命。
认清医生的“无能”
一个最常见的错误概念是：“所有的病都有相应的药可以治好”。但作为医学从业者，我必须实话实说，那只是一个梦想。
最近，我在读一本讲现代医学发展史的书《The Making of Modern Medicine》，作者是Andrew Cunningham。书中讲到，两百年前，（西方）治疗许多疾病的唯一手段还只是“放血”，而发明疫苗、抗生素、X光机乃至CT、MRI等都是到了近代才有的事，甚至DNA的结构发现也不过是六十多年前的事，分子医学的门也才刚刚打开。
我是八十年代初从苏州医学院毕业的，当过临床医生，然后在美国拿到临床分子医学遗传学博士学位，一直读到三十一岁才开始做事。可是书读得越多，研究做得越深，就越发现：现代医学的现实状况实在是让人尴尬，因为绝大多数的病都不知道病因，而绝大多数的治疗都是针对症状而非真正的病因。
对医生或者说现代医学期待过高，是包括中国在内许多国家都有的社会通“病”。现代商业社会让人们错误地以为，日常生活中的客户与厂家的合同关系也同样适用于病人与医生，因此，其中的逻辑似乎是这样的：如果我生了病，我付钱后就成了客户，而医院提供的治疗就如同厂家提供的合同服务，治疗一旦失败，就是医生或医院的责任。
在病人眼里，交钱和签订服务供给合同是等同的，这就引发了一个问题：如果合同的一方医生没有能力履行合同，不能提供满意的服务即把病治好，那合同该怎么处理？病人毕竟交了钱，如果不能得到满意的服务，病人当然不高兴，这也正是当前国内医患关系紧张的一个原因。
我想，缓解医患之间的紧张关系可能有许多办法，但通过教育和科普让病人知道医生的“无能”是非常必要的。
因为医生的“无能”是时代决定的，现代医学的发展水平还没有达到可以让所有病人都满意的程度，但病人的“无知”却可以改变。通常，最快捷地获得“满足”的方法，就是降低对事物的期待值。如果病人能理解医生的苦处，对他们降低要求，医患间的紧张关系也许能得到一些缓解。
看病如一场赌博
医生究竟“无能”到什么程度呢？关于这个问题，我们还是必须从对“病”的定义开始讲起。
以最常见的感冒为例。百姓常说的“伤风感冒”，在医学上被定义为“ 上呼吸道感染”，具体临床表现是：发热、咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛、肌肉酸痛等。这真的是一种“病”吗？不是，这其实仅仅是一组症状，是一些内在因素导致的人体反应。而导致这组临床症状的因素可以有许多种，光是细菌和病毒就有几十种甚至上百种。比如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌等。
所以，我们通常认为的某一种“病”，从病因学上讲，可能包括几十种不同的病，而如果有不同的病因，就应该有不同的诊断和治疗方法。但是，现代医学还没有达到能快速诊断病因然后提供针对性治疗的程度，所以，我们到医院去看的“病”，和医生们按照这个“病”给的药，有很大程度上都是错误的。
这个过程通常是这样：医生根据症状、经验（如病人年龄，发病季节，工作生活环境等）做初步判断，认为如果用A药，那么有75%的可能是有效的；但如果用B药，那么仅有50%的可能会成功。于是最后，医生决定用A药。
也就是说，在没有明确病因的前提下进行治疗，每个病人在医生眼中只意味着一个百分比，或者说，一个成功的几率。
顺便提一下，药厂在研发药物时也是按照症状来定义“病”。所以，这种药只要对患这种“病”的群体中相当一部分病人有效，就能得到上市许可。
也就是说，现行医学不管是“诊”还是“治”，都不是针对病人本身，而是把病人看成是患“病”的群体中的一员，一个百分比，因此，治疗成功的把握也就是一个百分比。换句话说，治疗“错误”或失败的机会是相当大的。 从这个意义上说，看病也有点像赌博，而医生和医院则是庄家。假设他们“赌”成功的概率是70%，而病人则“赌”其余30%的失败几率不会落到自己身上。
但这并不是医生的错，因为现在的医疗技术还没有达到能充分满足病人需求的程度，而这一点不是所有病人都知道并能够理解的。
看病误区：重“求药”轻“问诊”
病人最常犯的错误就是“求药”而不“问诊”，相关表现通常是：到医院看病的目的是“拿药”，而不是想得到明确的诊断。治疗起来再贵的药也舍得花钱，而遇到稍微贵一点的诊断就开始抱怨。
可以再举一个呼吸道感染的例子。几乎有80%的“感冒”都是由病毒感染引起，抗菌素根本不起作用。但是病人，尤其是小儿科病人的家长，首先关心的往往不是诊断，而是医生开什么药。所以，医生如果不开药就可能被认为没有本事。于是，在病人要求下，有时候也是在医生本人利益的驱使下，就会发生乱用抗菌素的事情。
乱用抗菌素有三大坏处：（1）许多抗菌素都有很强的副作用，如导致造血机能丧失、耳聋、肾脏损伤等；（2）经常使用会导致细菌产生耐药性，结果真的需要抗菌素时反而找不到有效的药物；（3）患者和社会承担不必要的经济负担。
比如前面提到的那位朋友，就是因为“感冒”、喉咙痛才决定用抗菌素的，结果是命差点搭上。
所以，我的忠告是：首先，把所有的药都视为“毒药”，不到万不得已就别去担风险。作为病人，我们要清醒认识到医学科学的局限性，不要轻信政治家的许愿（美国大选期间所有政治家都保证提供全民医疗）和商家的广告。
其次，看病和修车一样，爱车坏了，首先要“诊断”是什么地方坏了才能修。如果不去诊断就到处抹“高效”润滑油，车还是修不好。而对于病人来说，越早、越精确的诊断就意味着得到正确、有效治疗的机会越大。
期待“个体化医疗”
“预防医学”和“个体化医学”可以称得上医学的最高境界了。对此，中医很早之前就有了恰当的表述，并进行了很好的尝试。比如，《黄帝内径》中“上医医未病之病；中医医欲病之病；下医医已病之病”可谓是对预防医学最经典的描述。可是，“医未病之病”难上加难，原因很简单：如果你防止了疾病发生，从病人的角度看就和没有发生一样。你怎样科学地证明你的“医术”是产生作用了呢？这个“医未病之病”的概念在中医中根深蒂固，以至于有不少不法商人乘机卖各种“保健品”。
其实，科学地讲，若要“医未病之病”最重要的是能够“诊断正常”，这样，人体只要稍微偏离正常就能加以纠正。若要“医欲病之病”就需要能够“诊断风险”，在患病危险成为现实以前就能阻断疾病进程。而若要“医已病之病”则需要医生能“诊断病因”，这样才能有针对性地进行治疗。
可是，我们面对的现实是：连最起码的病因诊断都还没有做好。也就是说，我们还处于“下下医”或“次下医”的水平。
“个体化医疗”就是中医讲的“辩证施治”（注意：不是“辩症施治 ”），即根据病因进行治疗，而不是根据症状表现进行治疗。而个体化医疗的特点是能够去除“赌”的因素，因为诊断是个体化的（知道确切的病因），治疗也是根据个体化的诊断进行。医生开药时凭的不是一个“成功几率”，而是有将近100%的把握。
再以前面的呼吸道感染为例。如果能快速诊断出病人到底是细菌还是病毒感染，是何种细菌或者病毒，有没有耐药性，就能决定病人是否该用或者用哪种抗菌素。
换言之，诊断不仅仅是根据临床症状把病人分成大类，而是要把一大类（一个通常概念的“病”）病人细分到个体，搞清楚每个病人的发病情况。此外，不仅是感染性疾病要细分，其他疾病也是一样，如肺癌或肝癌，这些按照解剖部位分类的肿瘤在分子发病机制上可能是许多种不同的“病”，而只有认识到不同的人所患的疾病不同，才有选择最佳治疗手段的可能。
https://blog.sciencenet.cn/blog-290052-248587.html
上一篇：“好资本主义”
下一篇：医改要回答的哲学问题：如何死？
前两天，一位朋友写来一封电子邮件，询问一个医学问题：
“本来，我吃红霉素一直都没事的，但是那天晚上喝了两杯红酒，然后吃了两颗红霉素的胶囊，结果就出现了副作用：心率不齐、心脏停止跳动，人差点就死过去了。请问，副作用只专门袭击心脏脆弱者还是无论强壮与否都袭击呢！？”
这个问题很有代表性，让我忍不住想对所有病人说：所有药都是“毒药”，都有副作用和风险，因此在没有明确诊断前千万不要乱用。
尽管现代医学已经过两、三百年的快速发展，但离我们期待的理想乐园还有更长的路要走。因此，我们每一个人不仅要学会保护自己作为消费者的权利，更重要的是，还要知道医学的发展程度，知道医生的能力有限。过高要求医生和盲目相信药物的神力都是错误的，而且，这些错误常常十分危险、昂贵和致命。
认清医生的“无能”
一个最常见的错误概念是：“所有的病都有相应的药可以治好”。但作为医学从业者，我必须实话实说，那只是一个梦想。
最近，我在读一本讲现代医学发展史的书《The Making of Modern Medicine》，作者是Andrew Cunningham。书中讲到，两百年前，（西方）治疗许多疾病的唯一手段还只是“放血”，而发明疫苗、抗生素、X光机乃至CT、MRI等都是到了近代才有的事，甚至DNA的结构发现也不过是六十多年前的事，分子医学的门也才刚刚打开。
我是八十年代初从苏州医学院毕业的，当过临床医生，然后在美国拿到临床分子医学遗传学博士学位，一直读到三十一岁才开始做事。可是书读得越多，研究做得越深，就越发现：现代医学的现实状况实在是让人尴尬，因为绝大多数的病都不知道病因，而绝大多数的治疗都是针对症状而非真正的病因。
对医生或者说现代医学期待过高，是包括中国在内许多国家都有的社会通“病”。现代商业社会让人们错误地以为，日常生活中的客户与厂家的合同关系也同样适用于病人与医生，因此，其中的逻辑似乎是这样的：如果我生了病，我付钱后就成了客户，而医院提供的治疗就如同厂家提供的合同服务，治疗一旦失败，就是医生或医院的责任。
在病人眼里，交钱和签订服务供给合同是等同的，这就引发了一个问题：如果合同的一方医生没有能力履行合同，不能提供满意的服务即把病治好，那合同该怎么处理？病人毕竟交了钱，如果不能得到满意的服务，病人当然不高兴，这也正是当前国内医患关系紧张的一个原因。
我想，缓解医患之间的紧张关系可能有许多办法，但通过教育和科普让病人知道医生的“无能”是非常必要的。
因为医生的“无能”是时代决定的，现代医学的发展水平还没有达到可以让所有病人都满意的程度，但病人的“无知”却可以改变。通常，最快捷地获得“满足”的方法，就是降低对事物的期待值。如果病人能理解医生的苦处，对他们降低要求，医患间的紧张关系也许能得到一些缓解。
看病如一场赌博
医生究竟“无能”到什么程度呢？关于这个问题，我们还是必须从对“病”的定义开始讲起。
以最常见的感冒为例。百姓常说的“伤风感冒”，在医学上被定义为“ 上呼吸道感染”，具体临床表现是：发热、咳嗽、流鼻涕、喉咙疼痛、肌肉酸痛等。这真的是一种“病”吗？不是，这其实仅仅是一组症状，是一些内在因素导致的人体反应。而导致这组临床症状的因素可以有许多种，光是细菌和病毒就有几十种甚至上百种。比如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌等。
所以，我们通常认为的某一种“病”，从病因学上讲，可能包括几十种不同的病，而如果有不同的病因，就应该有不同的诊断和治疗方法。但是，现代医学还没有达到能快速诊断病因然后提供针对性治疗的程度，所以，我们到医院去看的“病”，和医生们按照这个“病”给的药，有很大程度上都是错误的。
这个过程通常是这样：医生根据症状、经验（如病人年龄，发病季节，工作生活环境等）做初步判断，认为如果用A药，那么有75%的可能是有效的；但如果用B药，那么仅有50%的可能会成功。于是最后，医生决定用A药。
也就是说，在没有明确病因的前提下进行治疗，每个病人在医生眼中只意味着一个百分比，或者说，一个成功的几率。
顺便提一下，药厂在研发药物时也是按照症状来定义“病”。所以，这种药只要对患这种“病”的群体中相当一部分病人有效，就能得到上市许可。
也就是说，现行医学不管是“诊”还是“治”，都不是针对病人本身，而是把病人看成是患“病”的群体中的一员，一个百分比，因此，治疗成功的把握也就是一个百分比。换句话说，治疗“错误”或失败的机会是相当大的。 从这个意义上说，看病也有点像赌博，而医生和医院则是庄家。假设他们“赌”成功的概率是70%，而病人则“赌”其余30%的失败几率不会落到自己身上。
但这并不是医生的错，因为现在的医疗技术还没有达到能充分满足病人需求的程度，而这一点不是所有病人都知道并能够理解的。
看病误区：重“求药”轻“问诊”
病人最常犯的错误就是“求药”而不“问诊”，相关表现通常是：到医院看病的目的是“拿药”，而不是想得到明确的诊断。治疗起来再贵的药也舍得花钱，而遇到稍微贵一点的诊断就开始抱怨。
可以再举一个呼吸道感染的例子。几乎有80%的“感冒”都是由病毒感染引起，抗菌素根本不起作用。但是病人，尤其是小儿科病人的家长，首先关心的往往不是诊断，而是医生开什么药。所以，医生如果不开药就可能被认为没有本事。于是，在病人要求下，有时候也是在医生本人利益的驱使下，就会发生乱用抗菌素的事情。
乱用抗菌素有三大坏处：（1）许多抗菌素都有很强的副作用，如导致造血机能丧失、耳聋、肾脏损伤等；（2）经常使用会导致细菌产生耐药性，结果真的需要抗菌素时反而找不到有效的药物；（3）患者和社会承担不必要的经济负担。
比如前面提到的那位朋友，就是因为“感冒”、喉咙痛才决定用抗菌素的，结果是命差点搭上。
所以，我的忠告是：首先，把所有的药都视为“毒药”，不到万不得已就别去担风险。作为病人，我们要清醒认识到医学科学的局限性，不要轻信政治家的许愿（美国大选期间所有政治家都保证提供全民医疗）和商家的广告。
其次，看病和修车一样，爱车坏了，首先要“诊断”是什么地方坏了才能修。如果不去诊断就到处抹“高效”润滑油，车还是修不好。而对于病人来说，越早、越精确的诊断就意味着得到正确、有效治疗的机会越大。
期待“个体化医疗”
“预防医学”和“个体化医学”可以称得上医学的最高境界了。对此，中医很早之前就有了恰当的表述，并进行了很好的尝试。比如，《黄帝内径》中“上医医未病之病；中医医欲病之病；下医医已病之病”可谓是对预防医学最经典的描述。可是，“医未病之病”难上加难，原因很简单：如果你防止了疾病发生，从病人的角度看就和没有发生一样。你怎样科学地证明你的“医术”是产生作用了呢？这个“医未病之病”的概念在中医中根深蒂固，以至于有不少不法商人乘机卖各种“保健品”。
其实，科学地讲，若要“医未病之病”最重要的是能够“诊断正常”，这样，人体只要稍微偏离正常就能加以纠正。若要“医欲病之病”就需要能够“诊断风险”，在患病危险成为现实以前就能阻断疾病进程。而若要“医已病之病”则需要医生能“诊断病因”，这样才能有针对性地进行治疗。
可是，我们面对的现实是：连最起码的病因诊断都还没有做好。也就是说，我们还处于“下下医”或“次下医”的水平。
“个体化医疗”就是中医讲的“辩证施治”（注意：不是“辩症施治 ”），即根据病因进行治疗，而不是根据症状表现进行治疗。而个体化医疗的特点是能够去除“赌”的因素，因为诊断是个体化的（知道确切的病因），治疗也是根据个体化的诊断进行。医生开药时凭的不是一个“成功几率”，而是有将近100%的把握。
再以前面的呼吸道感染为例。如果能快速诊断出病人到底是细菌还是病毒感染，是何种细菌或者病毒，有没有耐药性，就能决定病人是否该用或者用哪种抗菌素。
换言之，诊断不仅仅是根据临床症状把病人分成大类，而是要把一大类（一个通常概念的“病”）病人细分到个体，搞清楚每个病人的发病情况。此外，不仅是感染性疾病要细分，其他疾病也是一样，如肺癌或肝癌，这些按照解剖部位分类的肿瘤在分子发病机制上可能是许多种不同的“病”，而只有认识到不同的人所患的疾病不同，才有选择最佳治疗手段的可能。
https://blog.sciencenet.cn/blog-290052-248587.html
上一篇：“好资本主义”
下一篇：医改要回答的哲学问题：如何死？
