李教授：

进一步深入阅读您的来信和“前瞻性、多中心慢加急性肝衰竭的临床研究”方案，思考如下：

(1) HBV-ACLF的疾病定义（或诊断标准）采用酒精性慢加急性肝衰竭的标准（28天死亡率要高于15%；出现肝脏及肝外的多脏器衰竭；全身高炎症反应）合适吗？这个标准能够客观反应HBV-ACLF的疾病特征吗（急性肾功能衰竭往往是HBV-ACLF的终末期表现，已经伴发了多个脏器功能衰竭）？

（2）在您的“研究方案”里，明确希望寻找一个HBV-ACLF的早期biomarker（有人称之为ACLF前期），如果成功，它能否作为慢性重症肝炎的诊断（或定义）标准？

（3）如果我们的“推荐意见”选择HBV-ACLF作为支点，是否比“慢性重症肝炎”更好一些，甚至把它提升为“指南”，而且包含一个ACLF前期的概念？

谢谢您！

聂教授，您好：

我们继续交流。

(1) HBV-ACLF的疾病定义（或诊断标准）采用酒精性慢加急性肝衰竭的标准（28天死亡率要高于15%；出现肝脏及肝外的多脏器衰竭；全身高炎症反应）合适吗？这个标准能够客观反应HBV-ACLF的疾病特征吗（急性肾功能衰竭往往是HBV-ACLF的终末期表现，已经伴发了多个脏器功能衰竭）？

答：西方以酒精性ACLF为切入点，体现的是“超出肝脏局部脏器的全身高炎症反应所诱发的多脏器功能衰竭将导致高死亡率”这一ACLF本质。附件中我们刚发表的文章在HBV肝硬化患者中验证了这一观点。在我们的HBV研究中，HBV相关慢加急性肝衰竭患者发生肝、凝血衰竭的比例为70-80%（高于酒精性的30-40%），发生肾衰竭及III-IV肝性脑病（神经衰竭）的比例为25%，低于酒精性ACLF的肾衰竭为50%。也就是说在HBV肝硬化患者一旦出现肝脏以外的高炎症反应，发生肝外多脏器衰竭的比例明显升高，这在酒精性和HBV中的趋势是相同的，但升高的各脏器衰竭比例因病因而不同。

另外，肝脏局部导致的严重肝损伤（TB>5mg/dl及INR>1.5）的重症肝损伤患者有两种不同的转归（我们刚完成的上海仁济及瑞金两个中心的回顾性大样本研究），2/3患者进一步进展至多脏器功能衰竭，死亡率50%（3个月内）。而1/3患者并未出现全身炎症反应、未进展至多脏器衰竭，三个月死亡率低于5%。因此对于慢加急肝衰竭来讲扩散至全身的高炎症反应进而累积肝外重要脏器衰竭是ACLF的本质。

上述结果是想说明重症肝炎（或肝损伤）是局限于肝脏的重度损伤和炎症。只有将炎症扩散至全身并导致多脏器损伤/衰竭的患者才能称为慢加急性肝衰竭。

（2）在您的“研究方案”里，明确希望寻找一个HBV-ACLF的早期biomarker（有人称之为ACLF前期），如果成功，它能否作为慢性重症肝炎的诊断（或定义）标准？

答：我们希望寻找一个HBV-ACLF的早期biomarker是在希望寻找到反映突破肝脏局部炎症、提示全身高炎症反应的biomarker，使医生能在多脏器衰竭出现前及时发现并给予早期干预。因此这不是慢性重症肝炎的早期marker。因为那群不会造成全身炎症反应、不进展至肝外脏器衰竭的慢性重症肝炎患者在目前积极保肝、营养支持治疗下，短期死亡率小于5%。因此治疗上无需特殊。只有进展到全身炎症反应、发生多脏器衰竭（ACLF)的慢性重症肝炎患者才需要积极早期判断和干预。

（3）如果我们的“推荐意见”选择HBV-ACLF作为支点，是否比“慢性重症肝炎”更好一些，甚至把它提升为“指南”，而且包含一个ACLF前期的概念？

答：如上所述，慢性重型肝炎/肝硬化患者的范围大于ACLF。只有在发病机制上出现全身炎症反应，临床表现上出现多脏器衰竭的患者才能称为ACLF。因此ACLF前期应该是指有重症肝损伤、已出现全身炎症反应但未发展至肝外重要脏器累及的患者。对这部分早期患者进行干预，减少其进展至多脏器衰竭将可以明显降低死亡率，在临床实践中有重要意义。

李教授好！

谢谢交流，还提供了那么多最新文献！我想，现在可以统一认识了：

（1）“推荐意见”（可否上升为“指南”）的支点选择HBV-ACLF，但有几个概念需要厘清或者定义，如HBV-ACLF、HBV-ACLF前期、慢性重症肝炎、重肝倾向等。尽管目前仍有一些内容需要进一步证据，因为这个“本子”是过渡性产物，未来总需要修订的，就先做起来，好吗？

（2）我英文很差，一时消化不了您发来的那些文献。我先将“背景与策略”进行大幅度修改，然后重点放在中医方面。现代医学部分请您修改，好吗？

（3）修改稿统一后，进一步征求意见，然后作为团体标准上报中国中西医结合学会、全国标准化技术委员会（中西医结合），好吗？

聂教授，您好：

我认为把题目定为“HBV相关慢加急性肝衰竭（HBV-ACLF）”是很好的一个决定。从题目上看与西方提出的ACLF有接轨的趋势，并紧随学科的发展。这样在国内肝病西医学界容易被认同，甚至英文摘要发到国外，也容易被欧美学者理解。

现在国内“共识”、“指南”比较混乱，也无明确的文件规定两者界限。因此上升为”指南“未尝不可，反正以后不断补充、修订、完善即可。至于“推荐意见”在西医体系中较为少见，许多西医医生可能较难理解“推荐意见”与“共识”哪个循证等级更高？（按照我的理解，“推荐意见”等同于“共识”是吧？）

您先将修改稿写好后发给我，告诉我需要补充的方面（如背景与策略的现代进展部分），我努力完成。

最后，我认为在一份带有强烈循证概念的全国性共识中能逻辑明确、思路顺畅地把“慢性重症肝炎前期”（符合以下四点：ALT或AST> 1200U/L,；伴严重乏力、纳差；起病时间小于一周；未出现腹水、肝性脑病等并发症）、“慢性重症肝炎”、”慢性肝炎重症化“、“慢性重症肝炎ACLF阶段”、“肝硬化急性失代偿”、“ACLF”、“ACLF前期”几个概念梳理清晰，将对统一整个中国肝病学界的规范用词和各个疾病命名的范围起到重要的引领作用。