李教授：

发来我们草拟的《慢性乙型重症肝炎（HBV-ACLF）中西医结合诊疗推荐意见》，请您以国际视野把关，提出尖锐批评意见！

聂教授，您好：

你在牵头起草的《慢性乙型重症肝炎（HBV-ACLF）中西医结合诊疗推荐意见》中做了大量的工作，将对推动中国肝衰竭的研究将起到重要的作用。感谢您让我参与到这项工作中来，让我从西方医学的角度来观察及尝试融合两种不同的医学哲学对同一种疾病的解释。

对两种不同哲学思想医学进行融合，还是颇有难度的。需要有几个来回的交流。

我首先阐述一下西方医学的核心和重点：

1. 研究疾病的思路及核心：发现疾病的病理特征，尔后以病理特征为出发点阐述基于病理导致病理生理发病机制，最终解释该疾病的临床表现和体征。以上病理-->病生机制-->临床表现是西方医学阐述疾病的思路和核心。

2. 循证医学手段： 以大量的临床数据结合统计分析以对某一个疾病的临床分型或一个药物对疾病治疗的有效性进行科学分析。对于一个疾病的发现或分型，采用的是观察研究方法，能产生最佳证据的研究是前瞻性、多中心研究。对于一个药物对疾病治疗是否有效，最佳证据产生的研究是随机、双盲、对照研究。

因此关于重症肝衰竭的西医分类，大块、亚大块坏死或重度肝脏炎症是除慢性肝衰竭外所有肝衰竭的核心病理特征。基于发病前肝脏是否为健康还是慢性病变肝组织分为急/亚急性肝衰竭和慢加急/慢性肝衰竭两大类。发生于健康肝脏的大块、亚大块坏死根据病程的长短分为急性（8周内）和亚急性（8-26周内）。发生于慢性肝病肝脏（病理有纤维化或肝硬化形成)的大块、亚大块坏死或重症炎症称为慢加急性肝衰竭。而肝硬化失代偿患者肝脏仅存在肝硬化典型病理特征（假小叶）确出现肝功能衰竭的患者被定义为慢性肝功能衰竭。

我按西方医学的核心思路按病理特征对肝衰竭进行了分类。我不知上述补充是否符合这份中西医诊疗推荐意见的思路。如果要让我对这份推荐意见提出我的专业看法的话，基于病理阐述发病机制和临床特征，以及使用高等级的循证依据对疾病进行分型及提出诊断依据是我将采用的方法。因此，我先按思路对您这份推荐意见中的病理进行了补充（见附件）。您先看看是否可行。

肝衰竭在病理上按照发生在健康或慢性病变肝脏分为两大类。发生于健康肝脏的肝衰竭命名为急性、亚急性肝衰竭。其病理特征为正常肝小叶结构基础上的大块、亚大块坏死。坏死范围占一个肝小叶范围 > 70%为大块坏死（massive hepatic necrosis），坏死范围在30-70%为亚大块坏死（submasive hepatic necrosis）[Office1] 

 [Office1]参考文献：Alastair D. Burt BCP, Linda D. Ferrel. MacSween'sPathology of the Liver, 6th ed. ,  2012.

发生于慢性肝病肝脏基础上的肝衰竭分为慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭两大类。慢加急肝衰竭病理又分为发生在非肝硬化（慢性肝炎/肝纤维化）与肝硬化基础上的慢加急肝衰竭两类。由于肝小叶结构在非肝硬化的慢性病变肝组织尚存在，因此肝纤维化（S1-S3）与肝小叶的大块、亚大块坏死同时存在是非肝硬化慢加急肝衰竭的病理特征。肝硬化肝脏由于假小叶的形成，正常肝小叶结构已无法观察，因此以大体坏死范围超过整个肝脏的90%为大块坏死，15-90%为亚大块坏死[Office1] 。东方型（HBV）肝硬化基础的慢加急肝衰竭以亚大块坏死为标志性病理特征，[Office2] 而西方性（酒精性）肝硬化基础的慢加急肝衰竭病理上无形态学上亚大块坏死表现，但存在严重肝脏炎症（酒精性肝炎、气球样变及Mallory小体形成）[Office3] 。於胆和肝祖细胞来源的肝脏再生为东、西方型慢加急肝衰竭病理的共同特点。

慢性肝衰竭即肝硬化的终末阶段，病理特征为典型的肝硬化假小叶病理表现。

 [Office1]参考文献：Hanau C, Munoz SJ, Rubin R.Histopathological heterogeneity in fulminant hepatic failure. Hepatology1995;21:345-351.

 [Office2]Li H , Xia Q, Zeng B et al. Submassivehepatic necrosis distinguishes HBV-associated acute on chronic liver failurefrom cirrhotic patients with acute decompensation. Journal of Hepatology 2015 ;63: 50–59

 [Office3]参考文献：Katoonizadeh, A. et al. Early features ofacute-on-chronic alcoholic liver failure: a prospective cohort study. Gut  2010；59, 1561-1569,

李教授：

迟复为歉！

您的来信，使我盘旋在胸的两个纠结有所释放。一是病名选择，究竟是“乙型慢重肝”还是“HBV-ACLF”？二是如何大刀阔斧地修改。

对于纠结一，我一直不明白，西方为什么要抛弃一个病理学诊断“重症肝炎”（过去有爆发性肝炎等等），而选择一个功能性诊断，而且是结局性描述的“肝衰竭”？例如慢性重症肝炎，它本身就涵盖了慢性肝炎的炎症、坏死及其修复过程中的纤维化和假小叶形成，又包括重症肝炎的大块、亚大块坏死，而且还体现出这一过程是连续不断、动态进行着的。

事实上，现代医学的另一个特征是重视疾病的病因学诊断，尤其是感染性疾病。对于乙型肝炎这样一个病种，其临床类型包括急性肝炎、慢性肝炎（含肝纤维化和肝硬化）、重症肝炎和淤胆型肝炎，如果用肝衰竭去取代重症肝炎，是否有悖逻辑自洽性？而且，用重症肝炎命名，提示其核心事件是“过度炎症反应，肝衰竭仅仅是终末期表现。如果我们的应对策略放在过度炎症反应而不是肝衰竭上，是否意味着切合疾病早诊断、早治疗的宗旨，而不是并发症处理的被动局面？

您的研究表明，东西方肝衰竭尽管病因、发生机制不同，但临床结局完全可以纳入西方的评价体系中，这种异中求同的研究策略对于寻求不同疾病的共同应对策略有很大帮助。但是，酒精性肝衰竭与HBV相关性肝衰竭毕竟存在很大差异，例如同是过度炎症反应，酒精性肝衰竭缺少病毒变异、停药复发、免疫激活（指免疫抑制剂应用者）等因素，它们的应对策略必然存在很大差异，这就需要采用同中求异的研究方式来解答问题。

以上是我读到来信的一点思考，不当之处请批评。

对于纠结二，我早就准备对初稿进行大刀阔斧的修改，读到来信才发现，纠结二是纠结一的衍生物。如果选择与西方接轨，编写背景简单交代即可；如果选择”乙型慢重肝“，来龙去脉就必须交代清楚，还要尽可能将道理说明白，否则无法达到共识。

我想，如果我们两人能够达到共识，是与更多专家达到共识的前提。相信我们的讨论，会有圆满的效果。

谢谢李教授！