为了写一本《传染病辨证体系研究》，接连发表了一些关于传染病分期辨证的证候学调查和病因病机研究的文章^[1-11]。为什么要研究传染病的辨证体系？它们的过去、现在及未来怎样？笔者将一些思路梳理如下，以期同仁批评教正。

1  证候模型：“阶段论”与“随机论”

1.1  外感病的证侯模型

曾任科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）指出：科学知识的核心要素是模型，而不是规律。因此，模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真（是否正确），而是模型对于特定的样例（cases）是否适用？这一理论被称之为“科学哲学的语义学派”，尤其在技术领域非常适用。

在祖国医学里，自古就存在两种不同的辨证思路。一是纵向的，如六经、卫气营血、三焦辨证等等；一是横向的，如八纲、脏腑、气血津液等等^[12-14]。对于外感疾病（相对于感染性疾病或传染病），它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变过程，我们可以称之为“阶段论”（或称分期辨证）；对于内伤杂病，它往往在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注疾病的寒热、虚实、气血津液的消长变化，在临床上应用辨证论治的灵活性，证随机变更加符合个体化治疗，我们可以称之为“随机论”（或称分型辨证）。因此，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。

1.2  临床表现的三个特征

当代医学门类越分越细的一个缺陷是，众多专家们在某一病种辛勤耕耘而缺乏整体观念。例如病毒性肝炎的临床诊断，目前分为急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5类，急性肝炎又分黄疸型和无黄疸型，慢性肝炎分轻、中、重度（慢性乙型肝炎又分E抗原阳性和E抗原阴性），重型肝炎又分急性、亚急性和慢性（分早、中、晚期），淤胆型肝炎又分急性和慢性，肝炎肝硬化又根据炎症情况分活动期和静止期，根据机体状态分代偿期和失代偿期，根据肝脏储备功能分Child-Pugh A、B、C级。显而易见，这种分类杂乱无章，缺乏规律性可循。

如果我们借鉴一下中医的共性思维（根据各种外感病的传变规律，寻找某种一致的辨证方法，如卫气营血或三焦辨证），上升到传染病的总体框架进行整体梳理、逻辑分析，将其临床诊断从三个方面考虑，即发病类型（分型）、演变过程（分期）和病情轻重（分级）。那么，急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎和肝炎肝硬化5种类型为第一层次。第二层次一般有早、中、晚期的演变过程，但是疾病的不同发病类型有不同的区分，如急性肝炎有前驱期（相当于中医的表证期）、症状明显期和恢复期；慢性肝炎有静止期（无论是药物控制还是自然病程）和活动期；重型肝炎有急性坏死期、平台期和恢复期/终末期（我们不同意传统的早、中、晚分期，因为“晚期”的规定里面不包括存活的患者，而不少康复患者还有一个恢复期的过程）。第三层次即轻、中、重的分级，它只存在于疾病活动期或症状明显期，如急性肝炎的症状明显期，慢性肝炎、肝炎肝硬化的活动期（Child-Pugh A、B、C分级也可考虑改为轻、中、重的分级以便统一），以及重型肝炎。以上考量如果推广每一种传染病，则可以执简驭繁，脉络清晰，具备科学美的特质。

通过以上共性思考，未来医学同样可以将流行性感冒进行分型、分期和分级，而不仅仅划为轻、重两型或普通型、重型和危重型。我们设想，第一层次包括上呼吸道型、肺型和肺外型（实际上有我们卫生部专家组对于甲型H1N1流感轻型、重型和危重型的意味），第二层次上呼吸道型分为发病期（相当于中医的表证期）和恢复期；肺型分为表证期、里证期和恢复期；肺外型分为表证期、里证期和恢复期/终末期，不同时期还有轻、中、重的分级。当然，以上纯属于个人想法，仅为举例，有没有可操作性还得广泛征求意见。

1.3  理想的辨证体系

一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。

同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则：①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）^[12-14]；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。

2  传变模式：菽麦不辨的笼统学说

从技术层面讲，诊疗方案包括辨证模型实际上是一种技术规范，而技术规范的进步都是经由个体化技艺向标准化技术发展的历程，“诊疗指南”如雨后春笋般地诞生和修订即代表了这一趋势，也确实促进了临床疗效的提高。那么，为什么病毒性肝炎以及所有外感病的诊疗标准均采用分型辨证模式？这与当时“辨病与辨证相结合”初级的中西医结合价值取向（即“重实用、轻理论”的传统思维特征）有关，也与外感病传变模型的自身缺陷密切相关。我们大致搜罗了祖国医学中关于外感病的传变学说（或假说），再从现实需求剖析其内在不足。

2.1  外感病传变模式

2.1.1  “腠理→血脉→胃肠→骨髓”模式   《史记·扁鹊仓公列传》：“扁鹊过齐，齐桓侯客之。入朝见，曰：‘君有疾在腠理，不治将深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯谓左右曰：‘医之好利也，欲以不疾者为功。’后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在血脉，不治恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，曰：‘君有疾在肠胃闲，不治将深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯不悦。后五日，扁鹊复见，望见桓侯而退走。桓侯使人问其故。扁鹊曰：‘疾之居腠理也，汤熨之所及也；在血脉，针石之所及也；其在肠胃，酒醪之所及也；其在骨髓，虽司命无奈之何！今在骨髓，臣是以无请也。’后五日，桓侯体病，使人召扁鹊，扁鹊已逃去，桓侯遂死。”

2.1.2  “腠理→络脉→经脉→腑脏”模式  《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”

2.1.3  “腠理→（阳明、太阳、少阳）→腑脏”模式  《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”

2.1.4  “皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”模式  《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”

2.1.5  “太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”模式  《素问·热论》：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉，其脉侠鼻，络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络，皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日太阴受之太阴脉布胃中，络于嗌，故腹满而溢干。五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。……其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食，十一日少阴病衰，渴止不满，一古干已而嚏，十二日厥阴病衰，囊纵，少腹微下，大气皆去，病日已矣。……两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食谵言，三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥。水浆不入，不知人，六日死。”

2.1.6  “九传”模式  《瘟疫论·统论疫有九传治法》：“夫疫之传有九，……盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感於膜原，伏而未发者，不知不觉，巳发之後，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳，有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜於里者，有里胜於表者，有先表而後里者，有先里而後表者，识此九传，其去病一也。”

2.1.7  “卫→气→营→血”模式  《温热论》：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”

2.1.8  “上焦→中焦→下焦”

《温病条辨·中焦篇》：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”

2.2  “寒温统一论”失败原因

随着温病学理论体系的确立，就出现历经数百年的“寒温之争”。争论焦点集中在两方面：一是伤寒可不可以包括温病；二是《伤寒论》方可不可以治疗温病。

鉴于“寒温之争”长期的水火不容，清代后期俞根初、吴坤安、杨栗山等开始将伤寒与温病两种学说融汇起来的尝试。5O年代末，章巨膺提出：“《伤寒论》为温病学奠定了基础，而温病学说的成就乃是伤寒论的进一步发展，这是伤寒温病所以有条件统一起来的先决条件。”50～8O年代万友生先后发表和出版了《寒温纵横论》、《寒温统一论》、《热病学》等论著。认为：“外感伤寒和温病两说，分开来各有缺陷，合起来便成完璧，因而是必须统一的。”主张伤寒和温病的辨证论治纲领可以在八纲的基础上统一起来。并且成立专门研究组进行了“应用寒温统一热病理论治疗急症的临床研究”，对流行性出血热、急性支气管炎、急性肺炎、急性菌痢、急性肠炎等多种传染性、感染性疾病按自行设计的寒温统一方案治疗。然而，尽管“寒温合流”的呼声很高，也完全符合历史潮流，但为什么迟迟不能实现甚至于完全失败？我们分析：

2.2.1  难以协调的“统一纲领”  我们梳理了“寒温统一论”失败的诸多原因，最明显的是看似学术繁荣、实际上莫衷一是的外感病统一纲领，以下五花八门的“统一纲领”，那一项能够力压群雄地占据理论的绝对优势呢？

（1）以六经辨证统一：裘氏力倡伤寒温病一体论，认为卫气营血只是六经病中部分症候而已，卫气营血及三焦辨证可以统辖于六经之中^[l5]。郭氏认为统一三种辨证方法，应以六经特定的结构层次和生理功能的特点及病理演变为依据，提出各型证候可在六经辨证的基础上调整充实，也可不受伤寒六经提纲的局限，而是补充卫气营血、三焦体系中主要证候^[16]。黄氏则闸述以六经机制为主体联结温病两机制的“两征六型方案”^[17]。孟氏认为伤寒六经辨证是外感热病的综合模型，它以三阴三阳等六个层次表述了热病过程的阶段性，模拟了病因、病位、正邪消长，包含了病程的传变转归，具有辨证论治的实践意义^[18]。肖氏从系统论出发，把整个人体和外感病过程分成六个子系统；根据六经的结构定位、功能定性、定量及发展规律定向来确定证型的归属，倡议用“六经系统”概念做理论框架，统一三种辨证纲领，形成新的“六经系统辨证”方法和体系^[19]。杨氏结合实验医学知识，从血管神经反射学说来探讨六经本态，描绘出三阳病皮表内脏反射及三阴病内脏内脏反射图，证明六经概念具有科学的内涵，得出以六经系统辨证方法来统一六经、卫气营血和三焦的模式^[20]。

（2）以卫气营血辨证统一：姜氏赞成陈亦人教授“六经辨证是疑难病的辨证纲领”的观点，认为六经辨证并非单纯的外感病的辨证纲领。卫气营血辨证是由表及里横向层次，更能从本质上体现外感病的演变规律，只有卫气营血辨证最适合外感病辨证^[21]。邓氏例举2391例内科热病使用各种辨证方法的数字，适于卫气营血辨证者1896例，占79.2％，从而得出卫气营血辨证更适合外感热病的辨治^[22]。

（3）以八纲辨证统一：万氏认为六经辨证因其阴阳是落实在表里寒热虚实上的，实即八纲辨证。三焦和卫气营血辨证纲领，仍以《伤寒论》的八纲为规范。因此用八纲来统一可以说是顺理成章的^[23]。萧氏也认为，三种辨证方法都是建立在八纲辨证的基础上，因此，外感热病统一的辨证论治纲领也应当建立在八纲辨证的基础上^[24]。

（4）以分期辨证统领：胡氏总结出五期辨证法，即外感病分为恶寒表证期、表里同病期、入里化热期、入营动血动风期、阴阳损伤期、分别充实六经、卫气营血和三焦证候^[25]。吴氏等根据外感热病过程中人体的机能和代谢改变，把外感病归类五期，即发热前期、发热期、热盛期、邪盛正损期和虚衰期^[26]。黄梅林根据现代医学对发热过程的描述，而将外感病分为表寒期（属寒化阶段，以太阳病为主要代表证）、中期（热化阶段依病情轻重分为化热期、壮热期、热极期，化热期以卫分证或少阳病为主要代表证，壮热期以气分证(包括阳明病、中焦病为主要代表证，热极期以营血分证为主要代表证）后期（正虚期，属正虚阶段，以太阴病，少阴病及温病下焦病为主要代表证）进行辨证论治^[27]。

（5）以脏腑气血辨证统一：沈氏认为，六经辨证的精髓是充分体现了八纲的具体运用；卫气营血辨证的要旨是辨病邪之在气在血；三焦辨证的核心是突出了以脏腑为病变中心。三种辨证基本病机变化是脏腑气血的功能失常，因此用脏腑为纲，以气血为辨，以八纲为用的脏腑气血辨证统一^[28]。

（6）以三维辨证统一：南京中医药大学等单位承担了“中医外感热病辨证方法学研究”课题，根据临床证候调查发现，外感热病的证候及其病理变化都是由病期、病位和病性三大基本要素组成，提出了三维辨证方案，即辨病期（表证期、气分期、营血期、正衰期、恢复期）、辨病位（邪在肌表、邪在半表半里、邪在脏腑）、辨病性（虚实、寒热、六淫、其他）等^[29，30]。

（7）其他：也有人试图通过现代实验手段，运用微观方法探讨外感病的辨证。如符氏认为西医的应激学说与中医外感病层次有惊人的相似，六经中三阳病证，温病上中焦卫气形证颇似应激学说的反抗期；三阴病证、下焦营血证则颇似其衰竭期^[31]。当然也有人认为，伤寒与温病是两种性质不同的疾病，辨证方法各异，不是统一在六经之下，也不是统一在三焦之下。凡热病而有三焦程序者就用三焦，有六经程序者则用六经，二者不必强合^[32]。

2.2.2  不可回避的诊疗现状  科研的成功要素是直面问题，紧扣现实，那么，统一外感病（传染病）辨证模式所面对的是一个什么样的背景？如何从现实与问题之间找到通路？

（1）传染病学的理论背景：在传染病医院和传染科的病房里，那些“胡子眉毛一把抓”的笼统“外感病”（或“伤寒”、“温病”）已经不存在了，取而代之的是被现代传染病学分割成门类繁多的病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染、原虫感染、蠕虫感染等等不同的疾病，我们不得不一种疾病一种疾病地研究它们的证候规律和辨证模型，因为每种疾病具有不同的发生发展过程和演变规律，企图简单化地建立一种辨证论治模型应对是不现实和不可靠的。当代传染病临床的一个不可忽视的问题是，我们的医生不可能面临一个能够保持特色的纯中医氛围，也不可能抛弃西医的诊断、治疗而一味强调中医的一体化，更不可能单纯面对那些未经西医知识干预的病人。

（2）循证医学的科技背景：当代中医药科研早已突破那种“司外揣内”、“个案记录”形式，尤其是循证医学、临床流行病学方法的建立，对中医学发展既是机遇，也是挑战，如果我们不面对现实、大胆突破，而继续在“自主创新”旗号下固守特色就可能寸步难行。事实上，所谓辨证体系不过是一种理论支撑下不断深化进步的技术模型，是一种从个体化技艺上升为标准化技术的可操作性强的诊疗路径。如果把《伤寒论》的“六经辨证”、温病学的“卫气营血辨证”看得过于神圣，变成不可更改的教条，就不能获得真正的进步。因此，我们必须站在时代的前沿，以证据为基础，制定精细、严格的操作规程。事实上，设计越严密、精细，参数越多，结果越可靠，模型的可操作性越强，规范化越容易；否则，设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性就越差。

（3）医院管理的人事背景：在现代医院管理背景下，传染病的分类管理，临床医师的分类使用已经用了规范的指导原则。目前的传染病医院和传染科已经不能接受中医专业的毕业生，中医专业的学生只能到中医科工作。而且，现代临床不能离开西医诊断，中西医传染病医生必须掌握《传染病学》理论，否则可能吃官司。我们的学者、教授如果一厢情愿地搞出来的“寒温统一”方案仍然要保持中医学的独立性，不与“传染病学”的知识更新、临床诊疗的现实需要、传染病诊疗的中西医并存格局接轨，“闭门造车”的设计难免不成为“屠龙之术”。

2.3  “六经辨证”和“卫气营血辨证”的自身缺陷

事实上，祖国医学对于外感病辨证一直采用分期辨证（六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证），但是当采用“中医辨证与西医辨病相结合”中西医结合临床模式后，所有的传染病均采用了的“分型辨证”，这种退让的内在原因在于“寒温合流”时遇到了最大障碍——采用什么辨证方法？并长期纷争不已，无法共识。这种尴尬局面的出现，是因为早期的辨证方法——六经辨证与卫气营血辨证的存在自身难以克服的局限性：

2.3.1  把握临床特征的欠缺  对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。

2.3.2  分类病种的不确切性  由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。

2.3.3  应对变数的处理方式及其不足  在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的繁杂纷争，莫衷一是（什么都包括了的理论或概念，可能就什么也说不清）难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳（见图1）。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

在“卫气营血辨证”中，尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰，但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性，必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究，以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。

不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

3  分型辨证：标准化浪潮下的实用理性

标准化是近二、三百年随着工业革命的开始而发展起来的，1901年，世界上出现第一个国家标准化团体英国标准学会（BSI）；随后10年间，有18个国家正式成立了国家标准团体；1926年，国际标准化协会（ISA）成立；1947年，成立了国际标准化组织（ISO）。现在，国际标准化组织有89个国家的标准化团体成员，中国标准化协会于1978年重新参加这一组织。而且，国务院于1978年批准成立了国家标准总局，1979年7月颁发了《中华人民共和国标准化管理条例》，全国人民代表大会于1988年12月29日通过《中华人民共和国标准化法》。毫无疑问，标准化是技术进步的必然选择，随着各种产品、技术的标准化进步，疾病诊疗技术也逐渐纳入了标准化的进程中。当前，各种诊疗常规、指南的诞生和不断修订，正是标准化浪潮席卷而下的结果。

“分型辨证”是“中医辨证与西医辨病相结合”的最初产物^[33]，也是标准化过程中的仓促选择。今天，当我们深入分析与评价“分型辨证”在传染病辨证体系应用过程中的功过得失的时候，就会发现它自身存在的一些深层问题：①祖国医学有那么多的辨证方法，分型辨证是如何成为各科疾病包括传染病“辨病与辨证相结合”的唯一选择，而一统天下的？②分型辨证能否全面反映祖国医学的辨证论治优势，是否存在某些难以克服的理论困惑？③能否根据不同疾病不同疾病类型探讨新的辨证论治模式？

3.1  违背古代训示

自古以来，在中医临床中一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。为什么会有如此规定或训示？可能因为：①外感病或传染病具有明确的外感病因（病原学）特征；②发病具有一定的集聚性，便于人们认识其演变过程和传变规律；③外感病一般病程较短，易于辨别不同时期的临床特征。但是，在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是明显违背了古训。对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。因此，虽然将不同类型的外感病一律采取六经辨证，或卫气营血、三焦辨证，有“胡子眉毛一把抓”的笼统性缺陷，但是如果选择分型辨证则又有“削足适履”的嫌疑，我们会丢掉外感病一些自身的特色，而影响辨证论治的精髓。

3.2  抛弃病程研究

在标准化过程中对各科疾病都采取“分型辨证”的策略，虽然操作简单，易于举一反三，但是对于外感病（相对于感染性疾病或传染病），我们不仅要关注它的发病类型、病情轻重，往往更关注它的发生发展过程，以便针对不同阶段采用相应的措施，判断其预后转归。不同的辨证体系具有不同的临床价值，例如卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病易入难出，病程缠绵，演变复杂，则可能符合“伏气温病”的辨证规律。

3.3  忽视病机分析

采用分型辨证的弊端之一是忽视病机分析：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在重型肝炎，一直未能拿出统一的“分型辨证”方案的根本原因在于，我们局限于应用“中医辨病与辨证相结合”的传统模式，把重型肝炎当成了黄疸、鼓胀、出血、昏迷等四个病，每个病又分为若干型辨证论治，于是病机纷繁杂乱，莫衷一是，更难以获得多数专家的共识。

3.4  淡化理论思维

在分型辨证实施了20多年以后，它内在的“去理论化”的实用主义倾向就暴露了出来，可以说基本上抽空了辨证论治的中医理论思维内核。记得在“十一五”重大专项的招标过程中，证候和疗效是两个基本内容。因为疗效太难，大家争先恐后地把注意力转向了证候。因此，艾滋病、肺结核和病毒性肝炎都把证候学放在了重要位置，例如病毒性肝炎里，乙肝携带者、慢乙肝、慢丙肝、慢重肝都包括了证候研究，仅慢乙肝就有北京302医院、佑安医院、东直门医院、深圳中医院4家搞证候研究，如此重叠、重复的证候研究，基本思路都是“分型辨证”，差别是调查的病例不同。然而，做过证候研究的人会有所体会，采用“分型辨证”的思路对病毒性肝炎进行临床流行病学调查时，往往会走进困境。

一是主、次症很难确定。有的患者症状体征很少，特别是稳定期，常常出现“无证可辨”的情况。你怎么去通过主症多少、次症多少来确立证型？

二是演变过程缺乏内在规律。例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是什么机理？中医理论如何解释？当我们淡化了中医病机特点和临床规律研究的时候，理论分析就变成了可有可无的事情。

三是证候之间难以区分。例如肝炎肝硬化，每个患者都包含有瘀血阻络的表现，这实际上是基本证候，而肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚只是兼夹证，它们怎么能够截然区分成为不同的证型呢？因为任何一个证型都不能缺少“瘀血阻络”的本质特征，而与所谓其他分型不是并列关系，而是主、次关系。（待续）