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聂凡：跟诊心得
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按：儿子学习中医一年零三个月，这是他第一次跟师实习的体会。
今天，我已江郎才尽，听说他有一篇“跟师笔记”，指望拿他的东西来凑数。但是，他颇不情愿，我只好说帮他修改，哪知他的思路与我的竟然南辕北辙。完全按我的想法，可能会全盘否定，顺着他的思路我又似乎极不情愿。于是，干脆一字不动吧，让仁者见仁智者见智吧。
通过一番交流，我肯定了他的思考，他也就很乐意帮我完成今天的作业。
今天一早，我和搭档张磊去门诊南楼3楼观摩和学习李赛美老师在临床上辨证论治的精神。俗话说的好，做事先做人。在为人方面，李老师有几点值得我学习：
第一，忙中取乐。当病人像潮水一样接踵而至，李老师在精力上疲于奔命时，有时穿插一些别的话题，如生活、工作上的交谈，使病人感受到医者的亲和力，而且在一定程度为迅速诊断赢得了时间。“磨刀不误砍柴功”正是此意；有时宣扬一下中医的精神以及中医和西医的差别，以加强病人对中医的热情和信心；有时又大声地对旁边的病人或正在看病的病者开开玩笑，既能活跃气氛，又能使绷紧的脑神经得到一定程度的缓解。然而，不论是运用怎样的沟通技巧，我以为目的只有两个：一为获取病人的好感，从而得到尽量全面的有关疾病的信息；二为自我心态的调整，从而使自己从“疲惫”的思维影响下解脱出来，激发更深层次的对病人的耐心和对疾病或处方较清晰的判断力。不幸的是，我因为初次跟诊，被病人开了一下玩笑，害羞极了，结果惹得大家都笑了。
第二，病人至上。我以为，在医患关系紧张的今天，这种看似自我牺牲的精神，却能打破医患关系的僵局。我相信，没有人愿意同替自己着想的人闹别扭。李老师是怎么做的呢？首先，我记得最鲜明的一个例子就是把太子参改成党参，在临床疗效类似的前提下，价格便成了敏感元素。合适的价格显然更受患者欢迎。这就是从病人的角度出发。其次，凡病人在住院费用有困难的情况下，李老师主动垫钱。这一点，不是一般的医生可以做的到的。接着，李老师很善于忍耐。对于不懂事的小病人，李老师并没有说什么，只是做好自己的本职工作。再次，李老师能够兼收并蓄，不排斥民间郎中的方。我以为，这也很重要。如果我们能以海纳百川的精神，兼听各种声音，对医术的精进是很有好处的。最后，李老师脾气很好。在病人众多的情况下，李老师没有对病人高声一句，不论自己有多累，始终保持一种微笑的态度。医者，仁也。做医生，谦恭温润是一种何等重要的人格修养！这是我们以后当牢记在心的。当然，从现实的角度讲，时间少，病人多，诊断开方宜速，否则排在后面的病人将会失去等待的耐心。因此如何在人格修养和诊药开方速度上进行调和，达到至善，则是医者所应思考的医德医伦。
在开方上，可以用“机括灵活”这四个字形容。李老师开方用药并不完全拘泥于伤寒论和金匮要略的方，而是根据病人的情况，灵活组方，加减用药和药量。由于老师早上看的病人有35个之多，我不可能一一举例，只能选出3个有代表性的案例进行分析。
案例1
女性患者，长期不能怀孕来就诊。症状主要有月经经常延迟，量过少，血色淡红，卵巢囊肿胀痛，咽喉不利，唇干，大便正常，尿液重浊，舌红苔白微腻。病人因为不能怀孕，所以心理压力比较大，最近还偶有焦虑。李老师综合病人情况，认为应补肾健脾化痰。方药组成：黄芪 6克，柴胡5克，紫诃5克，丹参四逆散10克，炙甘草6克，麦冬15克，阿胶5克，还有黑芝麻与核桃肉，并同意患者冬天补羊肉狗肉，以补肾元，壮阳气。李老师认为，做成膏剂可避免煎煮方法上的麻烦，效果也不错。从开的方药来看，以健脾化痰为主，益气养阴为辅，略有疏肝以健脾之意（柴胡既是明证）。这正是对《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的一点运用。
我以为，老师抓主要矛盾抓的很好。虽说，患者症状表现比较多，但最突出的是月经的问题。这是问题的根本所在。而四逆散一方面调和肝脾，另一方面针对月经不调。可谓方以对症。此外，也颇合“伤寒论”条文。《伤寒论》关于四逆散的条文是少阴病318条：少阴病，其人或咳，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泻利下重者，四逆散主之。从病人症状来看，病人小便不算太好，而且腹中通（卵巢囊肿胀痛），而且咽喉不利，唇干，因此，四逆散证具备。然后以丹参四逆散为根据地，以黄芪、柴胡、紫诃、阿胶为前锋，为丹参四逆散探路，以麦冬、黑芝麻作为粮草和后备，提供前方和根据地补给，最后又以炙甘草作为中军，协调整个部队的行进。这样看来，可谓章法有度。从另一个角度看，此方有取《伤寒论》炙甘草汤的意味在里面，其中，黄芪补气，炙甘草，麦冬和阿胶益气养阴，且有养心安神的功效，既帮助患者缓解焦虑和压力。而患者的痰是气虚夹湿所致。气阴得补，血行得畅，痰湿则削。而丹参四逆散与黄芪，柴胡合用，则有通过舒肝气，行血瘀以调脾气，脾阳的意思。脾喜躁而恶湿。脾之清气得升，则尿液中重浊得化。
从方药的用量上来说，老师用药比较平和，并未有特别突出的地方。虽说，麦冬用量为全方之首，但我以为，麦冬并非核心药物，无非是加强滋阴以补气的力度和强度。炙甘草的量在5~10克之间，取中庸之意，调和麦冬、阿胶滋腻碍脾的嫌疑；又与黄芪同取补气之意，所以与黄芪量同，以巩固补气的效果。但小于丹参四逆散的用量，这是避免喧宾夺主的问题。而柴胡，紫诃，阿胶都是5克，这是一种稳健的做法，一方面有试探病情的意思，另一方面，也是疗效的基本用量，如果用3克，那上述三种药物则完全不能发挥效用。阿胶只用5克，想必也是为了防止滋腻吧。另外，柴胡和黄芪同用，虽不是小柴胡汤的全部，但取小柴胡汤之意：疏少阳胆火，从侧面起到疏肝的作用。
案例2
一女性患者，50~60岁模样，身体瘦，内脏下垂，子宫脱垂，腰有坠感，大便烂，但不似腹泻严重，小便急，但不利，月经分泌物不多，眼睛干涩，舌边齿印较深，舌淡胖有点白腻。
李老师认为，此病人病机为气血两虚，气虚为主。应补肝肾，并疏肝健脾阳。开出的药方味数众多：黄酒30克，肾四味，鹿角胶和龟角胶各15克，田七10克，丹参15克，续断、杜仲各10克，山萸肉10克，法半夏15克，炒麦芽30克，鸡内金10克，连翘15克，龙眼肉15克，附子8克，黄连6克，淮牛膝6克，肉桂3克。
从方中看来，肾四味和鹿角胶、龟角胶的运用，明眼人一看即明：肾四味是李可先生在《李可老中医极危重症疑难病经验专辑》中的自创方：由枸杞子，酒泡菟丝子，盐水补骨脂和仙灵脾组成，鼓舞肾气；鹿龟二角胶则是左归丸的首二味药，其意是补肾阴，充精髓。气阴同补，从而促元气得振。这乃是针对患者的主要病机：气虚。龙眼肉用到15克，和鹿龟二胶同量同用，一是针对气血不足；二是双管齐下，气血双行。正所谓，气行则血行，血行则气行。考虑到内脏下垂，虽与脾阳不升有关，但亦与肾阴肾阳有关。于是遣附子和肉桂专对肾阳用方，直捣黄龙，从正面火助肾气，以期托起内脏。当然，老师用这九味药，达到了气血阴阳兼顾的目的，这也算是稳中求治疗。但在用量上，讲究君臣层次。由于附子和肉桂的目的是为了辅佐前七味药以期肾气翻身。所以用量上必然要少。况且这位患者身体较瘦，属阴虚体质，这更决定了要把补肾阴放在首位，补肾阳放在其次。至于说其它药，皆属臣属地位，要么为肾阴肾阳呐喊助威，要么针对病人可能隐患或其它兼夹症状而设。譬如，杜仲和续断，乃是对药，同用，一为固肾精，止痛腰膝；一为小便淋沥。况患者腰有坠感，小便不利，二药同用同量，正好针对腰坠和小便虽急，但不利。
至于说黄酒，用量到30克，确实有值得思考的地方。黄酒30，意促气行。另外，酒性本烈，在此可作为引阳药。为什么要用酒呢？患者月经分泌物不多，虽有湿邪阻滞，但必有瘀阻气滞。气行，则可助破瘀。另外，从整个方来看，我们又可以把黄酒当成一部分，把其它药当成另一部分。中医有句话，气行则血行。实际上从方剂的角度讲，气行则药行。其它药因为借了黄酒的气，身体中运行颇有劲力。从这里亦可以看出，黄酒有足球场上前锋的道理。
而淮牛膝，虽然只用到6克，但作用有二：一为引药下行，一为除湿痿痹。作为引药，量不宜大，不然失去了“引”的意义；从除湿痿痹的作用，也有辅助杜仲除小便不利的作用。既然是辅助，自然剂量要小于杜仲。凡有经验者，用量不是5克，就是6克。至于为什么只用6克，大概是个人用药习惯吧！
说到连翘和黄连的运用，亦是根据药物作用而设。连翘上行颠顶，下行腿足，清上焦热；黄连可厚肠止痢。一方面肺和大肠相表里。由于大便烂，显然和肺气不宣有关。为了防止咳喘的潜在可能，用黄连清上焦热。肺气得宣，三焦得利，则有助腑气得通。但连翘用到15克，却值得斟酌。也许这是经验使然。虽然用黄连有清上焦热，通腑气的思想，但，这毕竟是试药的过程。如果是我，可能会用到12克。少了，达不到效果；多了，又怕有过度之嫌疑。而连翘是针对大便本身问题，而大便问题也是患者一个很重要的问题。既然如此，这用量用到15克是很正常的，也是合理的。
法半夏，炒麦芽和鸡内金合用，意在化湿和胃。化湿，我想是舌诊告诉老师的；和胃则是为了健脾阳。胃气和，才能有助于脾气升清，内脏下垂的情况得到缓解。不过，据我回忆，我感觉患者内脏下垂的问题应该还没有到极其严重的地步，要不然，患者就不会安坐在那儿，清晰的讲自己内脏下垂了。要不然，就要大用升提之品，重用回阳之药了。田七和丹参放在一起，是为了活血调经。通常，关于月经的问题，我以为和脾、肝二脏最相关。用了田七，在调经的同时，亦有间接疏肝的作用。目为肝所主。肝血虚则目涩，况此人确有阴血两虚的症状，所以肝血虚的诊断应不会有错。丹参和田七用量问题，也是视病人病情而定，无需多讲。
从诊断和用方来看，我以为，老师在用方时，显然对自己的诊断有所调整和改观。因为从用方看来，体现了化湿，补气两个主要思想。而不仅仅是针对气虚。当然，也许老师心里想的和说的有时并不一致吧！思维总是快过语言的。或者说，化湿也是为了针对气虚。老师觉得没必要说那么明白。从整个病案来看，诊病必求其本，治病则主要矛盾和次要矛盾兼顾。这一是为了诊断疾病，二是为了药物剂量的配置。从开方的用量来看，针对主要矛盾的药物用量是基本一致的，针对次要矛盾的则有上下浮动，但浮动度不宜大，免得坏了整体遣方用药的布局。从老师的角度来看，老师用药比较稳健，小至5克，大至15克。当然，所谓剂量大小，亦是根据经验取舍。当发现有效的剂量差不多都在一个范围时，这就是一种经验的沉淀。当然，剂量的学问很大，能够做到随意取舍而药到病除，那么真可以称得上“用药国手”。
案例3
一中年女性患者，说话细声细气，稍快则上气，有点焦虑，疲劳，眼睛干涩，偶尔下半夜醒，偶有疮疡。李老师并未言诊断，直接开方甘草泻心汤。其中，干姜只用6克，甘草（生）20克。
根据《伤寒论》158条和《金匮要略》百合狐惑阴阳毒病脉证治第三第十条经文，再结合患者症状，我将从《金匮》和《伤寒》两方面来论述（下面将简称“金”和“伤”）。从“金”的角度，患者偶有疮疡，足见皮肤损害；疲劳，偶有下半夜醒，说明患者卧起不安，也暗示着此时间从阴阳的角度为阴中之阳，即阳气有一点小苗头。体外之阳与体内之火相合，火得阳引，则内热更甚，所以表现为下半夜醒。虽然只是偶尔，也说明只要有潜在诱因刺激，便可出现下半夜醒；此外，患者说话细声细气，可谓神情默默。由此看来，基本符合狐惑病关于甘草泻心汤证的论述。
从“伤”的角度，患者虽没有明显胃肠不利的症状，但俗语云，胃不和则卧不安。患者卧起不安，则胃气恐有不和。胃气不和则心神扰乱，出现心烦（案例中表现为焦虑，疲劳）。而此案中“眼睛干涩”，则不能按照常识诊断为肝血有虚。根据通盘症状考虑，亦是胃中虚火上殃头目，导致精力失济，眼目干涩。而患者说话稍快则上气，根据我的体会，一般都有胸满闷的可能，也是痞证的表现。所以也合伤寒条文“甘草泻心汤”的论述。至于为什么炙甘草改为生甘草。原因很简单，生甘草清热解毒之力强过炙甘草。这里为何干姜只用6克，颇不解。也许古书和现代中药学关于干姜的论述有不同。有书记载，干姜虽苦，却“炮之逐冷，虚热尤堪”；不过中药学书上把重点放在辛热的药性上。如果是按中药学书上解释，干姜用6克，颇宜；但按古书解释，似乎剂量宜再大一些。愿与老师商榷。
除去上述案例，老师看的病人也有很多，方药也较灵活，有香砂六君子汤，有桂枝汤加厚朴杏子，有麻黄附子细辛汤，有当归芍药散加小柴胡，有柴胡桂枝汤加苏叶，杏子，更有附子薏苡败酱草。方药颇丰富。但归结一条，辨证论治，以法统方。
从我个人想法，我以为跟诊，一方面是体会老师的意思，一方面是个人自我的揣摩。如果是我，我碰到同样的病例，会下怎样的诊断，开怎样的处方，设怎样的剂量呢？如果只是盲目跟师，即使学到十成，也很难做到出师。然而思维的敏捷和直觉非一日之功。台上一分钟，台上十年功。上学，打好中药学和诊断学的基础（中药要学好尤其不容易的，甚至要从有中有看出无中无，仔细揣摩每一味药的每一个作用）；上班，立诊方能游刃有余。
我现在，对学习《伤寒论》又有了新的想法：不要拘泥于六经辨证，以及各种变证的用药（当然基本方还是要记一下）。所谓六经辨证，无非是根据病位，病势的发展，处方用药。因此有时，有必要忘记自己所学的一切，根据情况而灵活深入的判断，周全考虑各种可能出现的症状及已经出现的症状所涉及的脏腑经络之间的联系和矛盾（用张仲景的话说，就是要弄清楚五脏六腑的喜恶，并善于利用这些偏好，制服病邪。诚所谓，不给予，哪有获得呢）。
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