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关于“证”的概念,不同的说法很多。传统的观念认为,证是机体在疾病发展过程中某一阶段出现的,体现着病变部位、原因和性质的各种症状、体征的概括,沈自尹在《中医理论现代研究》一书中指出:“按现代控制论和系统论的观点,‘证’可理解为是一个概念性统一体(Conceptual unity);按西医的认识,‘证’是机体在致病因素作用下全身性抗病调控反应的病理生理学基础。”前不久,梁茂新等人在1989年第7期《医学与哲学》杂志上提出:“证,实质上是疾病形成和发展某一个阶段上,体内各种生物活性物质相互作用的综合行为。”然而,如果我们通过更宽阔的背景来考察,或许对“证”有更实际、更深刻的认识。
一、诊断理论负荷
我们知道,中医辨证的过程就是临床的诊断过程。就临床医生而言,作出正确的诊断是十分重要的,然而所谓的正确的诊断,不过是对某疾病理论的一种符合;而疾病理论则是人们的主观对疾病现象的划分或对疾病本质的接近。形象地说,疾病诊断过程如同旅行者拿着一幅地图,正在判断他当时所处的位置;疾病研究过程如同绘图者通过各种测量手段,正在描制旅行所需要的地图。证的学说正是一幅这样的理论地图。
没有疾病理论,临床诊断就象没有目标的旅行一样盲目。因此,人类很早就开始区分疾病的类型,辨析病征的分属。因为要把握随时变化而纷繁无比的临床表现,就必须将它们做出一些分类,以便理出头绪。疾病最早是以病位标准进行区分,甲骨文中有关医药的知识大多数是以部位命名的病种,如头病、眼病、牙病、关节病、心病、肠胃病等等。接着,即以主要症状来命名疾病,如消渴病、黄病、疟病、咳嗽病、淋病、水肿病、呕哕病、血病等等;还有病因来命名的,如风病、伤寒病、温病、时气病、虫病、痰饮病、宿食不消、中恶病、尸病、注病、蛊毒病等等。证的出现,是这种区分的继续,因为以病名进行具体诊疗仍有困难。
那么,证是一种什么样的诊断负荷(或目标图)呢?我们以为,证是疾病征象在某一时间点(或片断)上的空间分布,即同一时间内各种症状体征的排列组合。围绕这一定义,我们将展开如下讨论。
二、一类经验模型
客观地讲,无论西医关于病的分门别类,还是中医关于证的种种区分,都是通过模型对疾病现象的模拟。临床上,由于个体差异,模式化的病或证是很难找到的,然而,他们是怎样被揭示的?相对西医的病模型而言,中医证模型有什么特点?我们从构造病证模型的基本元素谈起。
组成病、证模型的基本元素是疾病征象,包括症状、体征和各种检查结果,它们在空间和时间上体现为单一性、间断性和可组合性。但由于认识水平不同,中西医学搜集这些经验材料的深度和广度大有差异。前者以直观为主,常局限在表象经验范围内,更多地依赖于病人的主观感受和体验;后者其经验材料具有一定的深度和广度,更重要的是搜集了相当数量的能够反映疾病本质的经验材料。说明在构造模型时,二者有不同的事实基础。
在构造模型的过程中,西医引进了受控实验,受控实验不仅能提供隐蔽的微观信息,还能进一步揭示现象的原因和机制、过程的规律和奥秘,并检验这些。它是西方医学自近代以来,理论与经验水乳交融,基础研究与应用研究相互促进,形成加速机制的主要原因。在这个过程中,病的模型也由经验型向理性化迅速升华:人们不仅知道某疾病是某些临床表现的集合,而且也知道为什么会出现那些临床表现,及其发生的演变过程和内在机制。这为人类逐步征服疾病无疑是十分有益的。然而,中医没有走上这一步,其疾病模型仍然是经验型的,即以临床表现的排列组合或主症兼挟来构造病与证,内在机制则靠推测和幻想来填充和弥补。这景况和中国文化传统不无关系,人们常说“医易相通”,《周易》是研究“象”和“占”的学问,以六十四卦、三百八十四爻来推测自然和社会的变化以及人的命运。由一事物的表象来推及另一事物的运动变化,是靠“占”来完成的,对内在机制的猜测也是“占”的形式。因而有识之士提“唯象中医学”的构想,是要把“占”的内容删除。
经验的疾病模型,主要缺陷是疾病表象与内在机制的脱节,二者相互分离、不能产生加速效应。今天,我们孜孜以求于证本质研究,就因为证的传统病机病没有反映证的本质,如果不是这样,我们为什么还要呕心沥血,去研究已有本质说明者的本质呢?
三、标准问题
前面提到证是诊断的理论负荷,接着又说它是一种经验模型,岂不是自相矛盾?其实,理论负荷是就功用而言的,经验模型是就内容而言的,是由于标准不同造成的,所谓标准,是指衡量事物的准则。正如中医的辨证体系,有把纲、六经、卫气营血、三焦、脏腑、经络、病因、气血津液等等,临床碰到一个病例,根据不同的辨证方法,可能就会辨出不同的“证”来。这么多的标准,他们是怎样得出来得呢?
构筑疾病模型,实质上是以某种标准将疾病现象划分为若干类型,以便临床辨析。中医各辨证体系液是这样建构的,例如六经辨证,是把《周易》关于“三阴”、“三阳”的说法拿来作标准,以划分疾病征象的;病因辨证的依据以“外感不离六淫”为主,渊源于医和的“六气致病说”;脏腑辨证根据五脏六腑之说;经络辨证则辨十二正经、七经八脉的病候分布;八纲辨证以几对范畴为标准;气血津液辨证又借人体物质来区别疾病阶段,三焦辨证则借脏腑学说区别温病传变过程和病候分布状况。以上看起来颇为纷繁庞杂,概括起来无非要反映四方面的内容,即病因、病位、病性、病程。当然,不同的标准是为反映不同的内容而确立,而实际上每一个辨证体系几乎都要涉及病因、病位、病性、病程等内容,所以各辨证体系又相互包容,彼此重叠。早些年。不少学者纷纷提出统一辨证纲领的设想,也有不少学者持反对意见,历经数十载,论争之势,颇为壮观。虽主张统一的呼声占上风,却始终未能如愿,是什么原因呢?也许,问题不在于是否反映这些内容,而在于怎样去反映;也不在于是否有标准,而在于标准的客观性和能否检验。
证模型所依据的这些标准的客观性是如何?他们是否正确地反映了所要反映的内容呢?首先从病因看,“风”、“火”是两个抽象的名词,“寒”、“暑”、“湿”、“燥”是四个形容词,他们不是引起疾病的物质因子,更不能参入体内的病理变化,病因辨证这样做(如“湿遏热伏”、“风火相煽”等等)是因为对微观世界的无知,而借助直观现象来类推。第二是病位,由于解剖学的落伍,中医对大体解剖尚不精细,镜观解剖无从谈起,没有病理解剖作为依据的病位很容易陷于臆测,因而出现了命门、檀中、三焦等有行与无形争论不清的脏器,因此有人便以中医不讲结构,脏腑、经络只是功能的集合体,病位的客观具体行变得无法实现。第三是病性,诸如寒热、虚实、表里、阴阳等等,气血津液的病理变化似乎也归属于此。显然,寒和热是病候的表象升华为疾病本质肯定不妥;表里、虚实是一种约定,无法进行客观检验;阴阳借用于哲学,而一旦强加到实质脏器上面,则使虚而实之,实而虚之,虚实莫测了。至于人体物质的病理变化,气者验而无形,血和津液,虽有形有象,及论病理,又陷于无穷思辩之中。第四是病程,如前所述,无论是六经辨证,还是卫气营血辨证、三焦辨证,由于对疾病本身的分类不清,它们仅仅是一种笼统的区分,仅借助某种说法就疾病表象来划分疾病阶段,并未涉及到疾病发生、发展过程的内在机制,因此即无法准确具体,又无法进一步深入。一是这些标准无法检验。例如痰迷心窍,我们无法考证心窍为何,结构如怎样?也无法明确痰为何物,如何迷蔽?二是这些标准无法规范化。寒温合流统一辨证纲领为什么始终实现不了?因为各项标准均为主观规定,都无法接受检验,那么让谁服从谁,以什么来裁决呢?
四、同病异证与异病同证
构筑疾病模型通常有两种模式,一种是横向的,即疾病征象载某一时间片段(或点)上的空间分布,着眼于同一时间内各种临床表现的综合;一种是纵向的,即疾病征象在某空间范围内的时间分布,着眼于某些病症在不同时间的发生、发展和演变过程。显而易见,前者相当于中医证的概念,后者相当于西医病的概念。
病的模型体现出疾病的连续行和模式化特征,各种疾病有一个发生、发展的演变过程,这个过程中的各种症状、体征和检验结果经过统计学处理,排除次要因素和偶然因素而使诊断标准相当规范。但由于病程和个体的不同,一个病可以区分为多种不同的证,例如流行性乙型脑炎,按卫气营血辨证可有邪犯卫气、气营两燔、热陷营血、正虚邪恋,痰瘀滞留等各疾病阶段的证型;又如慢性病毒性肝炎,由于个体差异有湿热未尽、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、气滞血瘀等六种证型(全国肝炎防治方案提出),而且有免疫功能、微循环、肝脏病理解剖、微量元素等检验依据,可见,在辨病的基础上进一步辨证,有益于临床治疗。
证的模型体现出疾病的阶段性和随机化特征,在疾病演变的各个阶段,都可能出现数病并存的局面,临床可以一证而概之;不同疾病在不同阶段可能出现相同或近似的临床表现,也可将其归为相同的证型而治疗。而且证型的规定不是既定的严格的规范化的,而能随机应变、随时更动,使之一方面更能体现其现实性,另一方面又可塑性太大,以至于有随意而无法检验的缺陷。例如一位入院六小时即死亡的老年女性病人,患者曾于一年前因高血压右半身偏瘫及慢性肺心病而住某医院,经治疗好转而出院。近两天右半身不灵逐渐加重,入院前12小时意识不清而急诊入院。入院时神志不清,面色咣白,口唇青紫,喉中痰鸣,手足厥逆,二便失禁,肌肤潮湿,舌紫暗有瘀点,苔灰腻而厚,脉微细而数。西医诊断(包括尸检)相当复杂:(1)动脉粥样硬化,脑血管血栓、脑软化;(2)慢性支气管炎,肺气肿,慢性肺心病,肺性脑病;(3)风湿性心脏病,二尖瓣狭窄合并关闭不全;(4)左心室、右心房及右心室扩张、肥厚,全身脏器瘀血。中医诊断却十分简便,辨为“痰瘀互结,蒙蔽清窍”。
对于上述病例,中医辨证自有特点:(1)无论西医辨出多少病来,中医在某一阶段可概为一证;(2)该诊断具有极强的时间性,虽然病机属于臆测,但其不仅要概括当时的各种临床表现,也体现出患者当时的病理生活状况;(3)“痰瘀互结,蒙蔽清窍”并非唯一的诊断,也非规范化的诊断,其可详可略,也可随医生的经验和选择的辨证体系而作出不同的判断,而且没有缺点孰是孰非的客观标准,即经得起科学检验的内在依据。
五、艰辛的探索及其误区
近30年来,“证”本质的探讨一直是从事中医(或东洋医学、朝鲜东医)研究学者所瞩目的专题。目前有两种思路,一是选择各辨证体系如八纲辨证、病因辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等模型中有意义的证型进行重点研究;一是按照汤证相符或方证合一的思路如小柴胡汤证、小青龙汤证、五苓散证等等进行重点研究。国内侧重于前者、日本侧重于后者。
按传统辨证体系进行本质研究,已经做了大量的工作。例如在八纲辨证中,对寒、热、虚、实、表、里、阴、阳各证都进行了单独的病理生理和病理解剖学研究,其中尤以阴虚证和阳虚证研究最多,涉及指标有内分泌(包括肾上腺皮质激素、甲状腺激素、前列腺素、性激素、内分泌腺体形态学等等)、血浆环核甘酸物质能量代谢(ATP、NA+、K+-ATP酶、儿茶酚胺、尿17-OHCS和红细胞酵解率等等)、免疫功能(胎儿甲种球蛋白、淋巴细胞转换、玫瑰花环、补体C3、IgG、IgM等等)、植物神经功能(体温、脉率、血压、冷加压试验以及某些神经递质及其代谢物的测定等等)等各个方面。在脏腑学说辨证中对五脏各重要证型都已基本涉及,尤以肾阳虚证和脾气虚证研究最多,前者与神经、内分泌、免疫、能量代谢、血浆环核甘酸、内耳生物电、微循环、微量元素等检验挂钩,后者与植物神经系统(唾液淀粉酶、胃电图、皮肤电冷反应、尿VMA等等)、消化系统(血清胃泌素值、木糖排泄试验、胰腺淀粉酶分泌功能、胃道钡餐透视、空腹胃液分析等等)、免疫、蛋白质代谢、内分泌(胃泌素、缩胆囊素等等)、分子生物学(多巴胺、羟化酶、乙酰胆碱酶、环磷酸腺苷等等)检验等联系。在气血津液辨证中,尤以血瘀证研究最多,提出了不少学说,如血液循环和微循环障碍理论、血栓形成理论、代谢失调理论、免疫功能理论、体液调节和内分泌紊乱理论、血液流变学异常理论等等,是血瘀证涉及的不同病种分类研究的结果。
按照传统方证体系进行本质研究,主要着眼于“方证对应”,目前局限在《伤寒论》的方证中,例如日本有地滋研究了小柴胡汤证中胸胁若满的病理生理机制,发现本证是由于患者的局部组织出现结缔组织炎所致,经投柴胡剂或单味柴胡、结缔组织炎便消失;他还研究了桃核承气汤证的少腹急结,发现其与血液粘度、血浆粘度、总胆固醇、游离脂肪酸的改变有关,当给予桃核承气汤后,在各项指标趋向正常化的同时,症状也随之好转,伊藤嘉纪认为,五苓散证的病理生理改变是既有伤津失水,又有水液内蓄,五苓散的主要作用是提高渗透压的调节点,而不是一般的利尿剂,因为对于正常人或无五苓散典型脉证的患者,以及在正常动物实验,几乎看不见五苓散的利尿作用;北里东洋医学研究所研究了小青龙汤治疗感染型哮喘,其机制在于抑制反复出现的末梢白细胞数增加,也可使白细胞中cAMP/cGMP之比明确上升,从而引起支气管平滑肌的松弛。
但是,以上研究往往陷入两难境地:
1.证本质研究的本意是继承和发展中医基本理论,研究的结果却是否定性的。因为证的传统病机就中医体系而讲即是证的本质,证本质的研究就是对传统病机的抛弃,对西医病理学、药理学的补充和发展,这也许与选择了现代医学的研究方法和观察指标有关。
2.证的特点是动态性和随机化,凡是时间、地点、个体差异,就会形成不同的证,采用不同的治疗。证本质研究却强调证的规范化,固定化,虽然取得了一些成绩,但也存在不少问题。例如在选择证模型的时候,往往需要一定的样本数才便于研究,因而只能求同屏弃,虽然反映了某些共性规律,却忽视了其个性特点;又如在选择观察指标时,常有以一概而全的倾向,证的病理十分复杂,并非一个或几个特异性指标就能反映,往往处在多种要素交互作用的动态过程中;还不如证本质研究是在各具体病种中进行的,虽然异病可能同证,单毕竟是异中之同,其中差异不少,有时甚至是本质差异,如此舍异求同,也许并不能反映证的本质。
3.研究“方证对应”的前提是“有是证用是方”,然而临床并非一概能以“用是方”纠正“有是证”,如小柴胡汤就未必能治好所有的寒热往来或者胸胁苦满,桃核承气汤也不能治好所有的少腹急结;另一方面,“用是方”能治好的也未必为“有是证”,例如相见三郎发现癫痫患者多有胸胁苦满和腹肌挛缩,用柴胡桂枝加芍药汤疗效较好,后来没有以上腹证的癫痫患者也有相同疗效,故治疗有效的患者并非一定具备柴胡桂枝加芍药汤证。
发表于《中医研究》1995年第4期
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