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宋代“伤寒补亡”与温病学的产生

已有 4060 次阅读 2010-8-29 11:51 |个人分类:思考中医|系统分类:论文交流| 杂谈, 温病学, 宋代, “伤寒补亡”

    通过宋代“伤寒补亡”,我们能够进一步理解伤寒学与温病学的源流关系。

    一、“伤寒补亡”的形成原因

    “伤寒补亡”是宋代医家研究伤寒学的重要特征,形成这种格局的主要原因是:

    1.临床医学的挑战  张仲景的《伤寒论》创造了理法方药的辨治体系,后世医家推崇备至,但临床应用种生搬硬套做法首先受到挑战。晋代葛洪[1]认为,“伤寒有数种”,不应“令一药尽治之”,“若初觉头痛、内热、脉洪起,一二日,便作葱豉汤,……顿服取汗,不汗复更作,加葛根二两、升麻三两”,已从辛凉角度尝试外感热病的初期治疗,突破了单纯的辛温解表。隋代巢元方[2]治疗伤寒病主张因地制宜,“岭南伤寒,但节气多温,冷药小寒于岭北。时用热药,亦减其锱铢,三分去二”。唐代孙思邈在《备急千金要方》中,仅就伤寒初起就搜集了当时流传的发汗散11方,发汗汤19方、发汗丸2方。当时的临床推崇《伤寒论》,更注重伤寒病,努力总结实践经验,为宋代“伤寒补亡”奠定了基础。

    2.天行、时气学说的冲击  自从王叔和首次提出“时气”学说以后,晋唐时期的外感病概念一度十分混乱。葛洪主张“伤寒、时气、温疫,三名同一种耳,而原本小异。”《小品方》则针锋相对,“论疗者不别伤寒与天行温疫为异气耳。……考之众经,其实殊矣。所宜不同,方说宜辩”[3]。《诸病源候论》将其细分为伤寒、时气、热病、温病、疫疠五大种,叙述证候、治则却界限不清。《备急千金要方》则合而为一,胲于伤寒之内。《外台秘要》按伤寒、温病、天行三类搜集历代证治方药,虽分类较合理,仍辨析不清。这为宋代“寓温于寒、寒中拓温”的研究思路提供了前提。

    3.哲学思想的影响  理学成为宋代的官方哲学,其内部充满了格物合穷理、复古与创新的尖锐矛盾。一方面,“法不离《伤寒》,方必宗仲景”代表着尊古崇圣风气;另一方面,“古方今病不相能”标志着变革创新的思潮。《伤寒补亡》就是两者尖锐矛盾的复合物。他们不敢妄言仲景之书尚有未备,又不能不在临床医疗的挑战中总结新的经验,只好提出“仲景之书,残缺久已”,“今采《外台》、《千金》、《圣惠》、《金匮玉函》补而完之”。朱肱[4]说:“仲景药方缺者甚多,至于阴毒伤寒、时行温疫、温度、发斑之类,全无方书”;郭雍[5]宣称:“仲景《金匮玉函》之书,千百不存一二,安知时行疫疾不亡逸于其间乎?”

    二、“伤寒补亡”的主要内容

    “伤寒补亡”时宋代医家根据医疗实践,汇集前人经验,自发展开的一场对《伤寒论》中涉及或未涉及的外感疾病的因、机、证、治等方面的增补、扩充、区分和辨析的著述活动。其主要内容有:

    1.增补伤寒证治  一是就《伤寒论》中未提到病名又未涉及方药者扩充之。如《伤寒总病论》增补妊娠伤寒、小儿伤寒、天行温病等18类95方;《类证活人书》进而增补妇人伤寒、产后伤寒、小儿疱疹、以及痰证、虚烦、脚气等类伤寒之证,并对庞氏增加者补入方药;《伤寒补亡论》除增入诸血证外,又将四种类伤寒扩充为14种,增加了瘴毒、雾气、毒虫、射工、水毒、酒病、痈疽、豌豆疱疮等论治。二是增补《伤寒论》中有证无方者,如庞安时补入时行温疫、温毒、湿证、风温、温疟、湿温等各证共27方;朱肱又补热病、中暑、温病、温疫、温疟、风温、中湿、风湿、湿温、痉病、温毒、两感伤寒等各证共66方。三是增补《伤寒论》中方证不全者,如庞安时对可发汗证、不可发汗证、可下汗证、发汗吐下后杂证、伤寒劳复证阴阳易证等增方61首;朱肱对阳明、太阳、伤风、少阳、阴阳易、伤寒轻证、结胸、痞、呕、霍乱、哕、胁热利、湿毒利等证增方52首。总之,宋代医家以仲景学说为主体,搜集各家述论,建立了“以伤寒统外感”的证治体系。

    2.强调活用经方  韩诋和[6]指出:“古今治伤寒,无出入仲景方。仲景尚随证加减药味,量病而投之。……今人医者,见古方中加减,竟即依方用之;若方中无加减,不能更张毫厘,所谓胶柱也。况《素问》有“异法方宜论” ,岂是持一端而治病也?假令杂病方可用伤寒病者,亦可投之,岂须待《伤寒论》中有法也?”至于具体运用,庞安时首先提出运用麻黄、桂枝等方应随节气、地域不同而加寒药;还对暑病表征依加减经方的原则自制代桂枝并葛根证、代麻黄证、代青龙汤等寒温并举,表里同治的方剂。朱肱除将庞氏桂麻加寒药的思想进一步具体化外,对理中丸等方剂也提出加减运用原则。郭雍[5]指出:“仲景伤寒所以不分妇人,……学者皆可随痛于男子药症中以意选用也。”许叔微的《伤寒百证歌》更提倡用小柴胡汤、白虎加桂汤治疗温疟、黄芪防已汤治疗风湿等等。

    3.注重寒温辨析  关于发病,庞安时认为风温、温毒、温疟、湿温四种温病乃伤寒复感异气而发;天行温病乃四时自感乖候之气,春有青筋牵,夏有赤脉镄,秋有白气霾,冬有黑骨温,四季有黄肉随。郭雍[5]提出温病有三:“冬伤于寒,至春发者,谓之温病,冬不伤寒,而春自感风寒温气而病者,亦谓之温。”均与感寒而即发之伤寒不同。关于传变伤寒循三阳三阴而传,温病传变不依次第。关于病情,郭雍认为,病伤寒而成温者,其热在里,病情较重;春时自感之温,其病在表,病情较轻;温情而成疫者,客之者皆病。关于治疗,庞氏认为发散寒气当用辛甘,正治内热宜以酸苦,其天行温病所列八方,重在清热解毒和泻下养阴。钱闻礼的《伤寒百问歌》治疗闻病初起用升麻汤、解肌汤和小柴胡汤。郭氏认为:“春温之病,古无专设之法”,新感之温注重解肌,温疫则加用疫药。

    三、“伤寒补亡”的后世影响

    “伤寒补亡”上午初衷是建立一个以伤寒统外感的证治体系,后来终于又要突破这个体系。从庞安时根据《伤寒例》总结出四种温病和天行瘟病,到郭雍阐述“温病有三”,迈出了寒温分化最关键的一步。事实上,“温病有三”直接联系着明清温病学的三大流派。

    1.“温气成疫”与温疫学派  温病的概念最早见于《内经》,一种冬伤于寒,至春乃发的温病,散见于《热论》等九篇中;一种指反常之温热气候所致的疫疠,四时皆可流行,症状表现复杂,在《六元纪大论》和《本病论》两篇论述颇多。到《伤寒例》,温病的疫疠含义则归于“时行”,沿用了五百多年,直到庞安时倡天行温病之说,郭雍恢复“温气成疫”后,疫疠才重新回到温病的范畴,其后才有吴又可所说的“近世称疫者众”,“温疫多于伤寒百倍”等说法。可见温疫学派的诞生与把疫疠归属为温病范畴有很大的关系,故尔吴又可[7]宣称:“热病,即温病也,又名疫者,以其延门合户,又如徭役之役,众人均等之谓也。”

    2.“自感之温”与“温热学派”  “冬伤于寒,春必病温”语出《内经》的六气病机就是最直接的反证。郭雍提出“自感之温”是温热学派的先导,后经汪石山的发挥和叶天士的阐述,从温热病邪到新感温病,从卫气营血到三焦辨证,温热学派自成体系。温热学派的诞生,才真正使温病学独立起来,羽翼伤寒学同外感病学说的两大支柱。

    3.“伏寒化温”与“伏气学派”  “伏寒化温”的学说一度是温病的正宗理论,它到清代却首先受到温疫学派的批判和新感学说的冲击。在新旧观念的论争和震荡中,伏寒化温学说不得不随着新的挑战而改变其存在形式。以柳宝诒为首的伏气温病学派把伏寒之说发展为六淫、疫疠皆可伏邪,并从伏邪的部位、病机、证候、治疗进行全面论证,它虽说不如温热学说那样受宠,但终于自成一派,流传千古。

参考文献

葛洪:葛洪肘后备急方,第36页,人民卫生出版社,1963

南京中医学院,诸病源候论校释,第357页,人民卫生出版社,1980

转引自王焘:外台秘要,第1卷,第59页,人民卫生出版社影印本,1955

朱肱:类证活人书,第137页,商务印书馆,1957

郭雍:仲景伤寒补亡论,第159页、149页、143页,上海科学技术出版社,1959

韩诋和:伤寒微旨论,第27页,新昌庄肇麟木生氏校刊本

 浙江省中医研究所:温疫论评注,第255页,人民卫生出版社,1985



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