慢性乙型病毒性肝炎是由于感染乙型肝炎病毒后超过半年未愈，病毒持续在体内复制，引起自然杀伤细胞（NK）、细胞毒性T细胞（TC）及抗体依赖淋巴细胞三种淋巴细胞的免疫反应和体液免疫反应，导致肝细胞的变性、坏死。肝组织病理学检查是衡量慢性肝炎炎症活动度和纤维化程度的金标准，由于肝活捡为有创性检查而受到限制，研究血清学指标与肝组织病理变化的规律，有利于提高临床诊断的准确性。

1  资料与方法

1.1  诊断标准  慢性乙型病毒性肝炎的诊断及病理分期、分级标准参照2000年西安全国传染病与寄生虫病会议修订的《病毒性肝炎防治方案》^[1]，所有病例排除合并有其它病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、药物性肝损害以及遗传代谢性肝病等。

1.2  临床资料  127例慢乙肝患者均为2006年至2008年在深圳市第三人民医院住院且进行肝穿刺活体组织检查的患者，肝穿刺活体检查前3天给予Vit-K₁10mg稀释到20ml生理盐水中静推。其中男性105例，女性22例，年龄22～62岁（34.17±8.45）；HBeAg阳性58例（45.67％），HBeAg阴性69例（54.33％）。

1.3  肝组织病理学检查  所有患者均在B超定位后行1秒钟快速穿刺活检术，组织长度>1.5cm，内部结构至少包含3个完整的汇管区。病理标本用10%福尔马林溶液固定，石蜡包埋，常规制片。肝组织切片进行苏木精-伊红（HE）染色及网状纤维染色，由深圳市第三人民医院病理科两位专家盲法读片。同时将肝组织病理切片做乙型肝炎病毒标记物的免疫组化。

1.4  生化检查  血清ALT测定采用美国BECKMAN COUTLER CX5PRO 全自动生化分析仪测定，ALT>40U/L为异常。所有检测均严格按照试剂说明书进行操作。

1.5  病毒载量检查  HBV DNA基因含量检测采用美国Biotronics公司生产的荧光标记（Ampli Sensor）HBV DNA定量试剂盒进行定量聚合酶链反应（PCR）检测，检测仪器采用美国Biotronics公司AG-9600荧光定量PCR分析仪，以<5×10²copies/ml为阴性结果。为便于统计，均以检测结果绝对值的对数值进行比较。

1.6  乙肝六项检测  HBV血清标志物（HBV-M）检测采用ELISA法，试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供。

1.7  统计学方法  采用SPSS14.0版软件包进行统计，分类变量资料采用Χ²检验。

2  结  果

2.1 丙氨酸氨基转移酶水平和肝组织病理的关系  从表1中可看出，127例患者中肝组织有明显炎症或（和）纤维化者即达G2 或（和） S1以上分别为：ALT < 40 U/L组占41.07 %，40～80 U/L组占96.77 %，81～400U/L组占96.97 %，>400 U/L组占100 %，后3组与ALT < 40 U/L组比较有显著性差异（χ²=10.65~33.00，P<0.01），提示者ALT升高者大多纤维化或（和）炎症明显。但后三组之间比较差异无显著性（P>0.05），提示ALT升高水平并不能完全反映肝脏损害的程度和肝纤维化程度。在ALT正常组中达41.07%肝组织有明显炎症或（和）纤维化者，因此慢性乙型病毒性肝炎患者应以肝活检作为判断肝病活动性和是否需要抗病毒治疗的主要依据。

表1  丙氨酸氨基转移酶不同分层和肝组织病理的关系[n（%）]

ALT（U/L）例数		无纤维化或炎症轻微者G0～1，S0	有纤维化或（和）炎症明显者
			G0～1，S1	G0～1，S2～4	G2～4，S0	G2～4，S1	G2～4，S2～4	合计
< 40	56	33（58.93%）	6（10.71%）	2（3.57%）	6（10.71%）	5（8.93%）	4（7.14%）	23(41.07%）
40～80	31	1（3.23%）	2（6.46%）	9（29.23%）	5（16.13%）	7（22.58%）	7（22.58%）	30(96.77%）
81～400	33	1（3.03%）	3（9.09%）	6（18.18%）	8（24.24%）	7（21.21%）	8（24.24%）	32(96.97%）
> 400	7	0（0.00%）	1（14.29%）	1（14.29%）	5（71.43%）	0（0.00%）	0（0.00%）	7（100%）

2.2 透明质酸和肝组织病理的关系  透明质酸＞84ng/ml组和透明质酸＜84ng/ml组的患者比较（χ²=18.91，P<0.01），有统计学明显差异，显示透明质酸升高者其肝组织有明显炎症或（和）纤维化，见表2。 

表2  透明质酸和肝组织病理的关系

HA（ng/ml）	G0～1，S0	G0～1，S1	G0～1，S2～4	G2～4，S0	G2～4，S1	G2～4，S2～4
＜84	28	5	5	12	9	6
＞84	7	7	13	12	10	13

2.3 乙型肝炎病毒载量和肝组织病理的关系  127例患者中，其中30例病毒载量≤5×10²Copies/ml，55例病毒载量＞5×10²～≤10⁵Copies/ml，42例病毒载量＞10⁵Copies/ml。病毒载量在＞5×10²～≤10⁵Copies/ml中的患者肝组织有明显炎症或（和）纤维化，提示随病毒载量升高，其肝组织炎症或（和）纤维化明显（χ²=30.8156，P<0.01）。见表3。 

表3  乙型肝炎病毒载量和肝组织病理的关系

HBV-DNA （Copies/ml）例数		无纤维化或炎症轻微者G0～1S0	有纤维化或（和）炎症明显者
			G0～1，S1	G0～1，S2～4	G2～4，S0	G2～4，S1	G2～4，S2～4	合计
≤5×102	30	16	3	3	4	2	2	14
＞5×102~≤105	55	12	5	12	12	11	3	43
＞105	42	7	4	3	8	6	14	35

2.4  乙型肝炎病毒载量和肝组织HBV免疫组化的关系  肝组织HBcAg阳性组HBV DNA均值较HBcAg阴性组明显要高，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。 

表4  肝组织免疫组化结果和血清HBV DNA水平（x±s）

组别	例数（n）	HBV DNA阳性（例） HBV DNA阴性（例）	HBV DNA（log）
肝组织HBcAg阳性	75	68                 7	6.25±2.60*
肝组织HBcAg阴性	42	16                26	5.64

*P＜0.01

3  讨  论

    我国是乙型肝炎的高发区，约有10%～20%的急性乙肝将转成慢性肝炎^[2]，而肝纤维化是慢性肝病共有的病理改变，若进一步发展引起肝小叶改建、假小叶和结节形成，则进入肝硬化甚至发展成为肝癌，严重地威胁着人们的健康。

    慢性乙型肝炎最关键的治疗措施是抗病毒治疗，根据目前专家共识，ALT > 81 U/L是抗病毒治疗的必备条件，肝组织活检达G2或伴S1以上者亦应行抗病毒治疗。本资料显示，ALT升高者大部分具备抗病毒治疗指征，在ALT正常组中达41.07%肝组织有明显炎症或（和）纤维化者，亦应抗病毒治疗。因此慢性乙型病毒性肝炎患者应以肝活检作为判断肝病活动性和是否需要抗病毒治疗的主要依据，以便准确了解肝组织病变程度及确定是否行抗病毒治疗。与许德军等^[3]对406例HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的观察相近。

    透明质酸（HA）是一种由肝星状细胞合成，并由肝血窦细胞降解的的糖胺聚，是细胞外基质的一种成分，慢性肝病尤其是肝硬化时高水平的HA和血窦内皮细胞功能损害相关联，反映了纤维生成增加^{[ 4]}。血清HA检测与肝组织学检测结果具有良好的相关性，能较好反映肝纤维化的程度及活动度，随着肝纤维化程度加重，上述血清肝纤维化标志物水平增高。笔者认为血清透明质酸（HA）既是反应肝脏纤维化的一个指标也是反应肝脏当前的炎症、坏死的一个指标，大部分急性乙型肝炎中也会出现升高，其肝脏的纤维化程度虽不明显，但其炎症明显，说明透明质酸等常规血清学检测对评估纤维化形成或炎症程度诊断有一定参考价值。

    HBcAg存在于Dane颗粒的核心，是HBV的结构蛋白即病毒核壳蛋白，具有重要的生物学特性和临床病理意义。HBcAg由HBV基因组的C开放读码区（ORF）编码，具有高度免疫原性，在T细胞和B细胞水平上，HBcAg的抗原性较HBeAg强100倍^[5]，对HBcAg的免疫应答在病毒清除中有重要作用。HBcAg感染的肝细胞是细胞免疫效应攻击的靶细胞，肝细胞溶解后HBcAg可直接释放入血，故能直接反映肝细胞损害和病情进展的程度。检测肝组织HBcAg有助于确定乙型肝炎病原学诊断和评估肝细胞坏死炎性活动的程度及病变发展的趋向，推测慢性乙型肝炎的预后^[6]。临床研究表明^[7-8]，血清HBeAg和HBV DNA定量与肝组织内HBcAg表达有一致性，本研究肝组织HBcAg阳性组血清HBV DNA定量较阴性组高，两者比较差异有统计学意义，支持以上结论，也说明HBV DNA 含量高者肝组织较易检出HBcAg，低者则不易检出。

    乙型肝炎病毒是致肝脏病变的主要病因，理论上抗病毒治疗是治疗乙型肝炎，阻止肝纤维化、肝硬化发生的根本治疗方法。患者血清HBV-DNA的变化可以间接反映HBV的感染、复制及病程的变化状态^[9]，因而，临床上常以血清HBV DNA水平测定作为检测抗病毒治疗疗效的指标之一。此外，研究中外周血HBV-DNA检测阴性的7例患者肝组织HbcAg阳性，说明低水平的HBV感染的患者更需要肝组织免疫组化的检测，并结合血清学ALT、HA和HBV DNA的检测，以便及早考虑抗病毒治疗，尽快阻止肝细胞持续性坏死以及进展成肝硬化或发生肝细胞癌，以免延误治疗时机。

参考文献

1  中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝脏病分会. 病毒性肝炎防治方案. 中华肝脏病杂志，2000，8（6）：324 -329

2  张婷杰. 乙型肝炎患者血清自身抗体检测的临床讨论. 内蒙古医学杂志，2005，37（11）：1020 -1021

3  许德军，王晓伟，徐嘉. 乙型肝炎病毒e抗原阴性慢性乙型肝炎患者的肝组织病理分级分期及其与丙氨酸氨基转移酶的关系. 临床内科杂志，2007，24（2）：94 -95

4  Patel K，Gordon SC，Jacobson I，et al. uation of a panel ofnon2invasive serum markers to ifferentiate mild from moderate2to2ad2vanced liver fibrosis in chronic hepatitis C patients [ J ]. J Hepatol，2004，41（6）：935-942

5  Bonino F， Brunetto MR. Hepatitis B virus heterogeneity. one of manyfactors influencing the severity of hepatitis B. [J] Hepatol，1993，18：5-8

6  徐志强，成军，张鸿飞. HBcAg生物学特性研究进展. 世界华人消化杂志，2004，12（12）：2833-2836

7  苗霖， 陈岳祥，牛润章. 血清HBV-DNA与肝组织HBsAg和HBcAg免疫组化检测结果对照. 实用医学杂志，2004 ，21（3）：233

8  苏明华，江建宁，刘志红，等. 乙肝患者HBVM、HBV-DNA与肝组织HBsAg、HBcAg 相关性研究. 广西医科大学学报，2003，20（4）：518 -519

9  王平忠，张中伟，周永兴，等. 定量PCR检测慢性乙型肝炎患者HBV-DNA及其意义. 世界华人消化杂志. 2000，8（7）：755-758

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