慢性重型乙型肝炎在慢性肝病中所占比例虽较小，但一旦发生，病情凶险，常规内科综合治疗效果差，并发症多，预后极差，病死率高，目前尚无特效的治疗方法。为探讨重型肝炎患者诱因、年龄分布及其与预后的关系，以及抗病毒治疗对患者短期生存率的影响，我们对我院2000年～2008年收治的522例重型肝炎患者临床资料进行分析。

1  对象与方法

1.1  对象：522例均为我院住院慢性重型乙型病毒性肝炎患者，年龄13～84岁，平均年龄为39.4岁。男性456例，占87.36%；女性66例，占12.64%。诊断标准符合2000年9月西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》^[1]，排除肝癌、肝硬化、脂肪肝、药物性肝炎、自身免疫性肝病等影响肝脏生理功能的疾病及血液系统相关疾病。

1.2  方法：对近4 年我院收治的522 例重肝患者诱因、年龄及抗病毒治疗与预后的关系进行回顾性分析。

1.3  统计学处理：用SPASS软件进行频数统计，组间比较使用Stata软件系统进行χ²检验。

2  结  果

2.1  重型肝炎患者的诱因分布：见表1。表1显示，合并其他感染的发生率最高（25.67 %），疲劳的发生率其次（13.07 %），不洁饮食史、重叠其他嗜肝病毒感染位居三、四，分别为6.32%，4.02%，45.79%以上患者无明确诱因。 

表1  522例重型肝炎患者诱因分布

 2.2  发病诱因与预后的关系：见表2。表2显示，发生重型肝炎的诱因增多，其病死率升高。无明确诱因和1种诱因者病死率不到25 %，2种或2种以上诱因者病死率在35 %以上，但无统计学意义（P > 0. 05）。 

表2  522例重型肝炎患者诱因与预后的关系

2.3  重型肝炎患者的年龄分布：30岁以下发病率为27.0%，31～40岁发病率为37.8%，41～50岁发病率为15.3%，51～60岁发病率为3.8%，60岁以上发病率为16.1%。

2.4  发病年龄与预后的关系：见表3。表3显示，年龄在50岁以上患者病死率最高（43.27%），31～40岁病死率最低（16.75%），两者比较差异有非常显著性（P <0.01）。 

表3  522例重型肝炎患者发病年龄与预后的关系

2.5  核苷类药物抗病毒治疗与预后的关系：见表4。表4显示，采用核苷类药物抗病毒治疗者病死率17.84%，未进行抗病毒治疗者病死率29.08%，两者比较差异有非常显著性（P <0.01）。 

表4  522例重型肝炎患者核苷类药物抗病毒治疗与预后的关系

3  讨  论

    据2004年流行病学数据显示，全球HBV感染者达3.5亿，我国更是乙肝发病大国，人群HBsAg阳性率为9.8%，至目前为止，我国约有1.2亿的HBsAg携带者^[2]。乙型肝炎病毒感染至今尚无特效抗病毒药物，在成年以前感染极易发展为慢性肝炎，继之发展为肝硬化。慢性肝炎虽经积极治疗，但临床、实验室或病理恢复都是缓慢的。在较缓慢的恢复过程中，少数慢性肝炎或肝炎肝硬化患者因各种外界因素或机体本身的免疫功能等的改变，可使病情急剧恶化加重，发展成为慢性重型肝炎，即慢性肝功能衰竭。影响慢性重型乙型病毒性肝炎预后的因素众多，本组资料显示诱因与慢重肝患者的死亡率无相关性，但是在522例患者中，有诱因者占54.21%（283/522），说明诱因对于慢重肝的发生具有影响。在诸多诱因中，合并其他感染最高（25.67%）故对慢性肝炎、肝硬化患者，要密切注意体温、外周血象及腹部体征的变化，积极防治感染，同时可给予丙种球蛋白、胸腺肽等免疫调节剂治疗。在发病诱因中疲劳占14.2%，饮酒占2.49%，药物占0.57%，故慢性肝炎、肝硬化患者，要加强休息，忌酒，同时避免使用明确肝脏损害药物，防止病情加重。重叠丙型肝炎、甲或戊型肝炎病毒感染占4.02%，特别是老年人或孕妇，感染戊型肝炎容易发展成为重型肝炎。在上述资料中我们还发现，当慢性乙肝合并甲状腺功能亢进时，可加重肝脏损害，故对于慢乙肝合并甲亢者需加强肝功能监测。

    年龄作为重型肝炎预后的影响因素已得到公认。1998年Dhiman等^[3]报道，重型肝炎患者年龄≥50岁者预后差。本组资料显示，年龄在50岁以上的重型肝炎患者病死率为43.27%，40～50岁之间病死率为23.57%，各组间比较差异有显著性（P <0.01）。另从发病年龄看，壮年人（30～50岁）发病率最高，占53.06%，主要是因为随年龄的增长，病程随之延长，且对于曾经反复出现肝脏炎症反应者，肝脏逐步纤维化，不利于肝脏再生及修复。

    慢性重型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上出现肝组织大块坏死或亚大块坏死，它的发病机制复杂，目前公认其主要原因是乙肝病毒在体内持续大量复制，而致宿主机体产生过强的细胞免疫反应，造成肝细胞广泛病变和大片坏死^[4]。目前慢性重型乙型肝炎常规内科综合治疗效果差，尚无特效的治疗。核苷类药物通过竞争性抑制HBV逆转录酶活性发挥高效抗病毒作用。核苷类药物治疗HBV感染，可迅速降低患者血清HBVDNA水平，促使血清HBeAg抗原转换，改善患者的肝功能及Child- Pugh评分，国内外文献已有报告^[5-6]。王宇明等^[7]研究表明，早期与晚期应用抗病毒治疗患者的住院好转率以及3个月的中位生存时间均存在差异，未降低HBVDNA水平的患者死亡风险显著增加，提示早期抗病毒治疗可以有效遏制重症化过程，因此，降低HBVDNA水平可阻断肝坏死，促进肝组织修复并改善患者的预后。对于抗病毒时间早晚，目前尚无统一的界定标准。目前适应证标准逐渐放宽，临床应用从病毒载量≥10⁵copies/ml，以后放宽为≥10⁴copies/ml，甚至≥10³copies/ml。这与其早期应用获益明显、患者和医师的顾虑逐渐消除有关。但是对于具体抗病毒治疗HBVDNA水平目前尚无统一的标准，对于更低HBVDNA水平和不同病毒载量分组的抗病毒疗效及对患者生存的影响有待临床进一步观察。

    慢性重型肝炎影响其预后的因素诸多，如胆红素水平、PT、ALB等均有报道，与预后具有相关性，在此我们仅针对诱因、年龄、是否进行核苷类药物抗病毒对预后的影响进行简要的分析，希望能给临床医生提供帮组，减少重肝的发生，尽早认识病情的严重性，及时抗病毒治疗，积极防治并发症，提高患者生存率。

参考文献

1  中华医学会. 病毒性肝炎防治方案[ J ]. 中华内科杂志， 2001，40∶62 - 68.

2  张龄霞，骆抗先. 乙型病毒性肝炎. 陈菊梅主编. 现代传染病学. 北京：人民军医出版社，1999. 249-269.

3  Dhiman RK，Seth AK，Jain S，et al. Prognostic uation of early in dicators in fulminant hepatic failure by multivariate analysis. Dig Dis Sci，1998，43：131121316.

4  顾长海. T细胞毒致乙型肝炎坏死机制[M]. 顾长海，王宇明. 肝功能衰竭. 北京：人民卫生出版社，2002：153- 154.

5  Hann HW，Fontana RJ，Wright T，et al. A United States compassionate use study of lamivudine treatment in nontransplantation candidates with decompensated hepatitis B virus- related cirrhosis[J]. Liver Transpl，2003，9（1）：49- 56.

6  Manolakopoulos S，Karatapanis S， Elefsiniotis J， et al. Clinical course of lamivudine monotherapy in patients with decompensated cirrhosis due to HBeAg negative chronic HBV infection[J]. AmJ Gastroenterol，2004，99（1）：57- 63.

7  张南，王宇明. 慢性重型乙型肝炎预后影响因素分析及拉米夫定抗病毒治疗对患者生存的影响. 传染病信息，2008，21 （2）：92-93