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“毒损肝络”假说与肝病辨证模式的重构
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1 成功的辨证模式
一般而言，一个成功的辨证体系应该包括以下内容：①病因：主要原因、次要原因及其在不同时期相互关系的演变；同中求异，异中求同。②病性：主要矛盾，次要矛盾及其在不同时期的演变。③病位：基本病位，牵涉病位及其在不同时期的演变。④病征：基本证候，兼夹证候；表征和里征。⑤病程：疾病是一个连续不断的过程，有不同的临床分期。⑥病情：轻、中、重程度。
同时，一个成功的辨证体系应该满足以下原则：①疾病过程和疾病表现的对立统一（横的走向和纵的走向，空间结构和时间结构）[1-3]；②规律性和随机性的对立统一（原则性和灵活性，矛盾的一般性和特殊性）；③主要矛盾（或矛盾的主要方面）和次要矛盾（或矛盾的次要方面）的对立统一；④内在资料和外在资料的对立统一（临床表现和实验室检查）；⑤程度变化和性质变化的对立统一（量变和质变）；⑥丰富包容性和内在简洁性的对立统一。
2 目前肝病辨证模式的缺陷
2.1 辨证体系选择有误 在祖国医学里，一直有“外感宗六经（辨证，含卫气营血、三焦辨证等），杂病宗脏腑（辨证）”的说法。对于外感疾病，它往往有一个发生发展的过程，六经、卫气营血、三焦辨证的特色是在强调病因、病性、病位和病征的同时，更加注重疾病的演变病程；脏腑辨证则是在强调例如病因、病性、病位和病征的同时，更加关注辨证论治的灵活性，主张证随机变，个体化治疗，因而比较适合于内伤杂病。
毫无疑问，病毒性肝炎属于外感病的范畴，但目前的辨证模式基本上是采用脏腑辨证体系。例如慢性肝炎，中国中医药学会内科肝胆病专业委员会于2004年5月在宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准（修订稿）》（在1991年天津会议基础上修订）[4]，将其分为5型，即肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚等。又如肝硬化，中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年修定的“肝硬化临床诊断、中医辨证和疗效评定标准（试行方案）”[5，6]，将其分为6型，即肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证。其弊端非常明显：①例如慢性肝炎，从肝郁脾虚演变为肝胆湿热，又进展为肝肾阴虚，或瘀血阻络，毫无规律性可言，似乎是一些跳来跳去的疾病表象的排列组合，辨证论治是实际上的对症处理；②从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型实际上是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是“主”与“次”的关系，并非肝硬化本身能够区分为截然不同基本证型；③在“西医辨病，中医辨证”的模式下，淡化了中医病机特点和临床规律的研究，就我国最常见的HBV感染而言，它显然有“毒伏肝络、毒损肝络、肝络瘀阻、毒瘀结络、毒瘀逆传”（慢性肝炎-肝硬化-肝癌“三步曲”）的演变历程，但是局于简单的脏腑辨证就难以做到。
2.2 疾病本质研究忽视 如上所述，目前的肝病辨证论治显得灵活有余，规律性不足。各证型之间缺乏有机联系，似乎证型一变，病因病机都改变了。原因在于我们对于各种肝病的共性认识研究不够，没有区分主要病机、次要病机和兼夹病机，以及相应的主证、次证和兼夹证，将“辨证论治”搞成了“对症处理”。这是一种重视症状组合，淡化病机研究，本质上是由于“重实用轻理论”的价值取向所造成的。我们认为，目前根据“脏腑辨证”搞出的“辨证分型”，只重视证型的差异，未进行深入的疾病本质研究，势必将“辨证论治”庸俗化，成为无源之水，无本之木。
例如病毒性肝炎的病因病机已经有一些研究，但基于个人见解，各执一辞，分歧颇大，缺乏专家们集中的高视野研讨，以形成初步的共识。因此，还有待进一步理清脉络，统一认识。例如，HBV感染的主要病机是什么？次要病机是什么？兼夹病机有哪些？相应的主证、次证、兼夹证如何？怎样根据“毒”、“瘀”、“虚”在不同临床时期、不同个体的不同情况制定相应的治疗原则和方药，以便在此前提下形成初步的“中西医结合诊疗指南”。
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图1 HBV感染的临床分期 |
2.3 疾病过程研究不足 我们病毒性肝炎长期采取内伤杂病的辨证体系，是因为“西医辨病，中医辨证”的简单化思维所导致的。其局限性已如前述，最为关键的是对于疾病过程的忽视，从而缺乏对于该病系发生发展的自身规律性的总结。我们认为，HBV感染采用“伏气温病”辨证论治比较妥当，但是古人对于“伏气温病”没有总结出现成的辨证体系。卫气营血和三焦辨证是“新感温病”的辨证体系，六经辨证是“伤寒”的辨证体系，或者说三焦辨证比较符合消化道传染病的证治，卫气营血和六经辨证比较符合呼吸道传染病的证治，而血液传播性疾病则应该寻求“伏气温病”自身的辨证规律[7-9]。血液传播性疾病的特点是邪毒深伏“少阴血分”，易入难出，故病程缠绵，演变复杂。我们初步总结出以下疾病分期（图1），供同道商榷。
3 “毒损肝络”假说及其理论构架
“毒损肝络”假说是北京中医药大学2003级博士生孟捷最先提出来的[10]。他在“药物性肝病与毒损肝络辨识”（《中医药学刊》2005年第2期）一文中阐述了该假说的5个要素：①药毒侵人是直接致病因素；②病变部位在肝之络脉；③脾胃虚弱是发病的内在因素；④毒损肝络是病机关键；⑤解毒通络是重要治则。
随后，姚乃礼教授发表了“慢性乙型肝炎毒损肝络病机探讨”[11]，结合古今文献论述了慢性乙型肝炎的病机特点；王亚平发表了“痰瘀‘伏毒’损伤肝络说在脂肪性肝炎临床辨治中的意义”[12]，认为痰瘀‘伏毒”为脂肪性肝炎的主要病因，“毒损肝络’广泛存在于脂肪性肝炎的病理损害过程中，解毒化痰通络法能有效改善其病理损害，在脂肪性肝炎的防治中有较高的实用价值；于淼等发表了“2型糖尿病胰岛素抵抗从毒损肝络论治的理论初探”[13]，在中医文献研究、临床实践，并结合现代医学研究进展的基础上提出“毒损肝络”为2型糖尿病、IR的病理基础；牛建昭教授等发表了“酒精性肝纤维化‘毒损肝络’病机假说的形成及临床意义”[14]，结合现代医学的技术手段和研究成果，深化和发展传统中医“络病学”理论，提出了酒精性肝纤维化的“毒损肝络”病机假说。我们在以上专家探索的前提下，从以下4个方面进一步延伸“毒损肝络”假说的实际范围和应用价值[15]。
3.1 “毒损肝络”相关概念
3.1.1 毒与邪毒：“毒”在中医学中主要包括四方面内容：①泛指药物或药物的毒性、偏性和峻烈之性，如《素问·脏气法时论》载：“毒药攻邪，五谷为养五果为助”；②指病证，如疔毒、丹毒等；③指治法，如拔毒、解毒等；④指发病之因，即对机体产生毒性作用的各种致病因素，即邪毒。如《金匮要略·心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”《古书医言》亦载：“邪气者，毒也。”
我们认为，肝脏是一个解毒的器官，各种毒素都要经过肝脏的处理，以转化和排泄。从“察同”的角度看，所谓的肝炎病毒、细菌（伤寒、副伤寒等）寄生虫（血吸虫、血吸虫、疟原虫等）、化学毒物（酒精、四氯化碳、二甲氨基偶氮苯、二乙基亚硝胺、黄曲霉毒素、内毒素等）都是中医“邪毒”的范围。不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，对肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出“乙肝病毒”应按中医“邪毒”论治，如吴又可《温疫论》言：“疫邪传里，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金。”清·沈金鳌指出，“天行疫毒，以致发黄者，……杀人最速。”周仲瑛教授提出了“伏毒”学说[8]，认为伏毒是指毒邪具有潜藏人体、待时而发的病理特质，感邪之后未即发病，邪气伏藏，遇感而发，且发病迟早不一，一旦发病，既可表现为发病急骤，亦可见迁延难愈。
邪毒有内外之分，但不管是外来之邪毒还是内生之邪毒，于肝病的发生中均起重要作用，故有医家提出“乙肝病毒”应按中医“邪毒”论治，如吴又可《温疫论》言：“疫邪传里，移热下焦，小便不利……其传为疸，身目如金。”《诸病源候论》言：“因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在倾刻，故云急黄也。”其发病学特点包括暴戾性、顽固性、多发性、内损性和依附性等等；其证候特征为凶险、怪异、繁杂、难治等等。
3.1.2 络脉与肝络：络脉是经脉支横别出的分支，《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络”，“络之别者为孙”。络脉又有支络、别络、孙络、浮络之分，从大到小，遍布周身内外，五脏六腑，五官九窍。络脉犹如网络，纵横交错，遍布全身，内络脏腑，外联肢节，具有贯通表里上下、环流气血津液、渗灌脏腑组织等生理功能，对于维持人体正常的生命活动具有重要意义。以往的研究成果表明：“络脉”是经络系统的子系统，使气血流注从经脉的线状扩展为面状弥散；既是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能性网络，也是协调机体内外环境统一和维持机体内稳态的重要结构。
从西医角度看，肝脏血流供应非常丰富，有门静脉和肝动脉双重血液供应。门静脉是肝脏的功能血管，入肝后不断分出侧支，将富含营养的血液输入肝血窦，肝血窦中的血经与肝细胞充分物质交换后汇入中央静脉，经小叶下静脉入肝静脉；肝动脉是肝脏的营养血管，入肝后反复分支形成小叶间动脉，部分营养肝脏被膜和小叶间组织，部分进入肝血窦。肝细胞以中央静脉为中心向四周放射状排列形成肝板，肝血窦是肝板之间的血流通道，经肝板之间的孔隙相连构成血窦网。门静脉血中富含来自消化道吸收的营养物质，在肝血窦中经交换被肝细胞摄取，其中的毒物和体内内生的毒物经肝脏解毒后随胆汁尿液排出体外。肝血窦的这种结构和功能与祖国学医学所描述的络脉具有相似之处，可以说是肝络的基本构成。
《临证指南医案·积聚》指出“初为气结在经，久则血伤人络”，提出了积聚属络病，其病位为肝络。肝主疏泄，喜条达恶抑郁，调畅气机，肝藏血，储藏血液，肝脏是气血运行的枢纽，而肝络连接内部表里，是运行气血的途径，肝络又是气血汇聚之处，故毒邪致病侵袭人体，易人血分，循经人络，结聚于肝络，久则湿、热、毒、瘀凝滞积聚肝络，肝络受损，脏腑气血失调，造成严重的危害。
3.1.3 “新感入络”与“伏气温病”：已经有人探讨了慢性乙型肝炎与“伏气温病”的关系[9，10]，但是我们通过慢性乙型肝炎的研究表明，它对传统的“伏气温病”至少有以下突破：①在感邪途径方面，首次正式提出“新感入络”（血液传播性的特征）的概念，对“久病入络”有所突破；②在伏邪部位方面，明确提出“毒伏肝络”的观点，对“邪伏少阴血分”有所突破；③在病机理论方面，根据姚乃礼教授的“毒损肝络”假说[11]，提出不同疾病阶段的病因病机特点和演变模式；④在辨证模式方面，初步建立“辨病征”（“表征”和“里征”）、“辨病程”、“辨病情”、“辨兼夹”和“辨坏症”（5个终末期表现）的诊疗设想，以填补祖国医学“伏气温病”缺乏辨证体系的缺憾。
3.2 “毒损肝络”假说的理论延伸
3.2.1 “‘积’是‘毒损肝络’的不良结局”：在HBV相关肝病中，“慢性肝炎-肝硬变-肝癌”三步曲的演变过程已经被临床和流行病学所证实。在祖国医学里，肝硬化和肝癌都是“积病”的范畴，但从发展的观点看，肝硬化和肝癌应该有进一步的区分，包括病因病机、临床表现和治法方药。
3.2.2 “瘀为积之体，虚为积之根，毒为积之因”：在“积”的发生发展过程中，毒是启动因子，即外在原因；虚是内在因子，即内在原因；瘀是枢纽因子，即“积”的本体（图2）。
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图2 毒、瘀、虚在“毒损肝络”过程中的相互关系 |
3.2.3 “无虚不成积，无瘀不成积，无损不成积” ：在“积”的形成过程中，毒、瘀、虚三位一体，相互影响：络损致虚、络损致瘀；络虚致损、络虚致瘀；络瘀致虚、络瘀致损。“毒损肝络”的基本病理变化为毒瘀作崇、阻滞于肝络，其中络虚是内在因素，毒邪入侵是始动因素，络脉瘀阻为肝病形成的病理基础，而化毒为害则是络病迁延和深化的关键所在，它标志着一种正虚邪实、病势胶着的病理状态。其中，“毒”是启动因子，即“肝络之损”由“邪毒”启动；“肝络之损”导致“肝络之瘀”和“肝络之虚”，引起“肝络之变”（一是癌变，二是坏证之变）。“瘀”是其枢纽因子，是各种慢性肝病的中心环节，也是“肝炎-肝硬化-肝癌”三步曲的关键环节。这可能是由于“毒自络入，深伏为害”，易致“络伤瘀阻”。“气不虚不阻”，“至虚之处，便是留邪之地”，“络虚气聚”。从现代医学看，肝络之虚表现在3个方面：一是免疫功能低下，或者是免疫耐受，或者是免疫清除不足，导致乙型肝炎慢性化和病情反复活动；二是肝窦毛细血管化，致使肝窦内皮细胞失窗孔及内皮下基底膜的形成，从而阻碍血流与肝细胞的直接接触，致使肝细胞发生缺血、缺氧、变性坏死，功能障碍（络脉失养）而损伤的持续存在又产生、维持和加重纤维化的发展，甚则形成肝硬化）；三是慢性肝病反复发作，影响肝脏和其他系统的病理损伤，导致合成和代谢功能障碍，机体缺乏必要的营养物质。
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图3 HBV感染的“伏气温病”病机演变模式 |
3.2.4 “毒损肝络”的病机演变过程：以HBV感染为例来分析“毒损肝络”的病机演变过程（见图3）：
（1）毒伏肝络期：邪毒自血脉侵袭人体，正气强盛则逐邪外出，成为一过性感染；如稚阴稚阳之体，先天禀赋未足，或后天失养，正气亏虚，则形成慢性HBV感染，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。正虚络脉失养，毒邪侵入肝络，伺机待发，日久营卫失调，气血津液生化不足，肝络益虚，毒邪深伏，正所谓“最虚之处，便是容邪之处”。
（2）毒损肝络期：①正气旺盛，驱毒外出：若邪毒（HBV）侵袭，正气未虚，则正邪交争，肝络受损而致胁痛、黄疸等病症，不久即正气强盛，驱毒外出，症状体征消失，机体康复。②正邪互搏，邪盛正衰：若邪毒壅盛，正气力争，两强相搏，正不胜邪，则邪毒嚣张，内闭心神，外迫血道；瘀阻肝络，脏腑衰竭，则变证丛生。③正虚邪恋，缠绵难愈：导致“毒邪侵入”的原因，往往由于失治误治、饮食不节、劳逸太过、七情所伤、复感外邪等。一方面使急性病变迁延日久，成为慢性；另一方面是打破正气与毒邪的“相对平衡状态”，使伏邪更盛，正气益虚，或外邪触动内毒，引起正邪交争，缠绵难愈。作为正邪交争的战场，正盛欲驱毒外出，邪实则全面顽抗，肝脏络脉累累受损。若正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，或治不得法，导致正虚邪恋，均可致毒邪复伏肝络，反复发作，病情缠绵，屡治难效，最终演变成积聚。当然，正邪交争的结果，还往往取决于正气的盛衰，或者最终战胜邪毒，邪去而正安；或者正不胜邪，脏腑衰竭，而变证丛生。
（3）肝络瘀阻期：疾病反复，缠绵失治或毒伏肝络日久，毒损瘀结，壅阻络道，形成典型的肝络瘀阻证。有两种不同的演变过程：一是正邪交争，病情反复发作的显性过程；一是正虚邪恋、缠绵难愈的隐性过程。同时，它也有两种不同的结局，关键取决于正气的盛衰：一是正盛邪衰，虽然毒瘀尚存，机体仍然处于“相对平衡状态”，病情稳定，脏腑功能正常；一是邪盛正衰，由于毒瘀久聚损络，反复地伤津耗气，损伤脏腑，败坏形体，病情逐渐加重，最终导致变证丛生，难以逆转。
（4）毒瘀阻络（突变生癌）期：毒瘀久聚肝络，可以出现的严重后果是突变生癌。它可发生于“毒损肝络”的不同时期，但常常继发于肝络瘀阻之后，是正邪交争的后果。由于邪盛正衰，毒瘀互结，阻滞肝络，气血不通，日久生变，导致癌症。此时内外之毒，相互引动，一般病情进展较快，最终各种变证相继发生，出现终末期表现。
（5）变证丛生期（毒瘀逆传）：正邪交争和毒瘀互结均可形成本期的病理变化，由于毒瘀逆传到不同脏腑，引起相应的临床表现，如毒瘀移腹、毒瘀移脑、毒瘀移脉、毒瘀移肾和毒瘀移肺等等：①瘀血不去，久可致水；②瘀阻脉道，血行脉外；③瘀血阻络，邪毒内发；④瘀血内闭，邪毒封肾；⑤痰瘀交阻，蒙蔽清窍。
3.3 “毒损肝络”假说的深入研究 目前已经有类似的初步研究结果，但是还得从以下方面深化。
3.3.1 模型阐述：如“DHBV致鸭肝络瘀阻证动物模型的研究”、“WBV致土拨鼠肝络瘀阻证动物模型的研究”，可以阐述不同的嗜肝病毒导致动物乙型肝炎肝纤维化、肝硬化和肝癌的病理变化，还可用不同方法诱发“毒损肝络”动物，以研究“肝窦毛细血管化”、“门静脉高压”的形成机制，肝窦内皮细胞损伤在大鼠肝纤维化形成中的作用，细胞增殖与凋亡相关蛋白质在大鼠肝纤维化形成与消减中的动态变化等等。
3.3.2 方药反证：采用相应模型研究相关治法对不同阶段、不同证候的干预作用及其机制，如鸭乙型肝炎肝纤维化、CCl4致大鼠肝纤维化肝硬化、免疫性肝纤维化、日本血吸虫致兔肝纤维化、黄曲霉毒素致大鼠肝硬化肝癌、二乙基亚硝胺致大鼠肝硬化肝癌、D-氨基半乳糖+内毒素致大鼠肝衰竭、肝星状细胞周期、凋亡、胶原降解基因表达的影响，剔毒通络法对人肝癌细胞周期、基因表达、端粒酶活性的影响，剔毒通络法对大鼠骨髓干细胞增殖分化的影响
3.3.3 临床检验：严格遵照循证医学原则，对“扶正化瘀法”、“剔毒护肝法”、“软坚通络法”、“通腑逐瘀法”等进行研究，包括药物筛选、拆方研究等等，观察不同治法对“毒损肝络”不同阶段的干预作用。
4 HBV“新感入络”的“伏气温病”辨证模式
4.1 辨病征 我们在临床上体会，“表征”（外在资料）虽然是传统中医学的辨证依据，但“表征”反映内在变化的贡献度远远不及“里征”（内在资料）[1-3]。因为自然辩证法的一个根本观点就是：表象虽然能够反映本质，但是，它可能全面地反映本质，也可能片面地反映本质，甚至可能颠倒地反映本质。在确立诊断的时候，我们以各个“表征”和“里征”的贡献度为依据，制定一个崭新的中西医结合诊疗标准，并进行较为严格的临床验证。
例如，胁肋胀痛或刺痛、固定不移，或胁下有症块，推之不移或有触痛，面部晦暗或有蟹爪纹理、朱砂掌、蜘蛛痣、腹壁脉络怒张，衄血或皮下出血，舌质瘀紫、舌下络脉迂曲，脉迟涩或结代等为肝络瘀阻的主要表征，但是它存在明显的局限：①虽有表征，并非瘀血，例如手赤痕和血痣可出现于正常人、嗜酒者、强劳动者、月经或妊娠期妇女，见证者不一定有瘀血。②虽有瘀血，并非阻于肝络，例如胁肋胀痛或刺痛、固定不移，可由外伤所致者，虽有瘀血，不在肝络，而在胁下；或因情志不舒，饮食不节，导致气滞血瘀，也不在肝络，亦非邪毒所致；或由于风湿或寒凝，胁肋胀痛或刺痛，或游走，或固定不移，常在表皮或在肋间，亦未必在肝络。又如舌质瘀紫、舌下络脉迂曲、脉迟涩或结代，虽然是典型的瘀血证表征，但病位未必在肝，且常常与心系病变的关系更为密切。③虽为肝络瘀阻，并非必然见证：例如手赤痕和血痣，在肝络瘀阻期发生率不高，一般10%左右，而且与病情轻重不完全对等。肝络瘀阻重的患者，手赤痕和血痣并不一定有/或重；手赤痕和血痣有/或重的患者，肝络瘀阻并不一定严重。④虽有肝络瘀阻，并非单一证候：例如腹壁脉络怒张是典型的肝络瘀阻期表征，但由于病情严重，往往兼夹其他证候。
我们提出“里征”这一概念，并认为“里征”比“表征”具有更加确切和更加重要的临床意义。例如肝络瘀阻的“里征”包括：①肝穿刺活组织学检查，以明确肝细胞外基质沉积（异常增生）、肝窦毛细血管化、再生结节/假小叶形成、肝细胞异型增生（LCD）、癌结节形成、肝/ 门静脉栓塞等；②超声波检查，以明确肝脏切面形态失常、肝脏表面不光整、肝实质回声紊乱、肝内管道系统失常、脾脏肿大、门脉高压、肝静脉变细、肝动静脉短路形成、弥漫性结节型肝癌等；③血清学肝纤维化指标检测，包括单胺氧化酶（MAO）、脯氨酸肽酶（PLD）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）、IV型胶原（Ⅳ-C）、透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）等；④胃镜检查，包括食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等；⑤腹腔镜检查，可见肝脏表面有大小不等的结节状改变，表面不规则，经皮肝穿活检对肝硬化的准确率高于经皮肝穿，或对肝细胞癌，腹腔镜检查可见肝脏表面有不规则的肿块，质硬，并可见有否其他脏器及腹腔转移，直视下细针穿刺能够取得病理依据；⑥血清蛋白电泳，慢性肝炎、肝硬化、肝癌均可见到白蛋白降低、γ-球蛋白增高；⑦凝血功能检测，我们曾经探讨了“邪毒致肝络瘀阻”在重型肝炎的发生发展过程中的意义，说明重型肝炎（急黄）的肝络瘀阻是十分严重的，与肝硬化、肝癌（积聚）的表现有一致性；⑧CT和MRI检查，可以诊断早期肝硬化（肝脏大小的变化、各叶大小比例轻度失调，脾脏稍肿大等）、门脉高压（可出现静脉曲张，脾门附近出现粗大、迂曲的血管影像，肝裂增宽和肝门移位）和肝脏占位性病变；⑨弹性超声技术，可以通过测定肝脏组织的弹性度来判断肝纤维化程度。
4.2 辨病程 见图1，根据毒伏肝络期、毒损肝络期、肝络瘀阻期、毒瘀阻络（突变生癌）期和变证丛生期等不同疾病阶段的病机和证候特点，以期理法方药的一致性。
4.3 辨病情 采取“拿来主义”，对毒损肝络期（慢性肝炎阶段）按照西医轻、中、重的划分，对于肝络瘀阻期（肝硬化阶段）已经有了现成的肝脏储备功能的Pugh-Child分级方案，我们即按照A、B、C分级来区分病情轻重。
4.4 辨兼夹 在各种肝病诊疗中，根据“毒伏肝络”、“毒损肝络”、“毒瘀壅阻肝络”和“毒瘀变生坏证”等不同病程（临床分期），若出现“阴液亏少”、“湿热壅阻”、“肝郁脾虚”、“气血亏虚”、“肝胃不和”、“血热毒炽”、“阳虚水泛”和“痰湿凝结”等兼夹证候，则随机而辨，审证求因，在确立主要证候的前提下，进一步分辨次要证候，形成“主证分期”、“兼证为辅”的肝病辨证论治体系。
4.5 辨坏症 即“变证丛生期”（终末期）最主要的5个并发症表现。
4.5.1 瘀毒内结，水湿泛滥（毒瘀移腹）：瘀血内阻，阻滞三焦，气机不畅，水道不通，又兼肝血瘀滞，血流不畅，血液渗于脉外而成津，留聚局部，则成水，而成臌胀、水肿等证。正如《血证论》言：“瘀血化水，亦发水肿。”《内经》言：“血道不通，曰大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水。”《格致余论·臌胀论》言：“清浊相混，隧道阻塞，气化浊血瘀郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰‘臌胀’是也。”如热毒炽盛，深入营血，直犯神明，临床上可见腹痛、发热、厥证等症。
4.5.2 瘀阻脉道，血行脉外（毒瘀移脉）：血行脉内，脉道通畅，则无出血之患；瘀血阻滞脉道，血不循经，溢于脉外则见血证。邪毒内侵，肝血瘀滞，瘀血阻滞脉络，复因瘀血内阻，正气受找，脾气虚弱，邪毒郁久化热，则血不循常道，溢于脉外，而成出血，临床上可见呕血、黑便等证。如《明医掌指·黄疸》言：“瘀血发黄，则发热，小便自利，大便反黑，脉芤涩是也。”
4.5.3 瘀阻气络，毒发于肺（毒瘀移肺）：邪毒内侵留著，瘀血阻滞，气血运行不畅，则百脉不能朝肺。肺脏气机紊乱，纳气失常，导致发绀、进行性呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧、仰卧呼吸等。
4.5.4 瘀血内闭，邪毒封肾（毒瘀移肾）：肾者水脏，主津液，以三焦为通道，气机调畅，水道通利，则肾的气化正常。肝血瘀滞，经隧阻塞，三焦水道不通，气机不畅，气化不行，则成尿闭之症。如《景岳全书》言：“凡癃闭之症……则或以败精，或在槁血阻塞水道而不通也。”《续名医类案·小便秘》言：“患小便淋沥不通，面青胁胀，诸药不应，此肝经滞而血伤。”
4.5.5 痰瘀交阻，蒙蔽清窍（毒瘀移脑）：痰浊内生，瘀血阻滞，痰瘀胶结，阻蔽清窍，而致阴阳逆乱，神明被蒙，临床可见神昏等症。如《证治汇补·黄病》言：“瘀血发黄，喜忘如狂，溺清便黑……瘀热入心发黄。”《伤寒六书》言：“凡见眼闭目红，神昏短语，眩冒迷妄，烦躁漱水，惊狂谵语……皆瘀血证也。”《通俗伤寒论》言：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀阻心孔。”
5 HBV感染“伏气温病”模式的治疗探讨
5.1 “毒损肝络”的基本治法
5.1.1 剔毒：治疗肝络瘀阻证，当注重搜邪。吴又可治正虚疫邪陷于经脉、营血相结之“主客交”，立“三甲散”，方由鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、殭蚕、牡蛎、当归、白芍、甘草、蟅虫等所组成，通络注重搜邪，搜邪不忘扶正。薛生白治“湿热证七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷”，认为系“邪入厥阴，主客浑受”，仿吴氏三甲散，用醉地鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生殭蚕、柴胡、桃仁泥等味。我们认为，肝络之毒，可用虫药配合解毒之品，或采用柴胡等引经。当然，临床结合抗病毒治疗十分必要。
5.1.2 通络：《素问·调经论》指出“病在血，调之络”，治疗上可选用多种通络法，并辅以针对病因、病机的其它治疗，方能取得较好疗效。《本草纲目》中许多活血化瘀的药物，如当归、川芎、桃仁、红花、芍药、桂枝、牡丹皮、地黄、益母草、苏木等均为入肝经药，也从治疗学的角度说明活血通络对肝病治疗的重要性。我们认为，在肝络瘀阻证中，活血通络是中医药的特色和优势，但不同时期、不同兼夹的肝络瘀阻证，其活血通络的内涵和治疗方法应该是有差别的，这是要重点研究的问题之一。
5.1.3 补虚：“久病延虚，攻邪须兼养正”，治当通补结合，通不致虚，补不留邪。应用活血通络药物时，注意血瘀常与气虚并存，同时加用补气药，使气行则血行；血瘀常与肝阴虚并存，与养阴柔肝药并用，常常选用熟地、白芍、旱莲草、丹参等药。肝络瘀阻证乃病程日久，正气伤残，气虚则血滞，气郁则血瘀，从无形到有形，有一个从量变到质变的过程，症积其来也渐，其去也缓，当恪守“养正则积自除”之古训，而不斤斤于化癥散结。当然，也可配合西医支持疗法，给肝脏再生创造机会。
5.2 “毒损肝络”的分期治疗
5.2.1 毒伏肝络期：我们认为，在毒伏肝络期，如无临床表现，可以观察为主，暂不用药；合并兼夹证者，可随证治之。因为任何治疗都有利有弊，如果患者不能从治疗中获益，就只能从治疗中获害。有时候，不治疗是更好的治疗。当然，我们也可探讨“毒伏肝络期”的“剔毒通络”治法。
5.2.2 毒损肝络期：即正邪交争期，正气虽盛，但不足以驱毒邪外出，导致正虚邪恋，治疗以驱邪为主，配合剔毒通络，根据不同的兼夹证随证治之。但应注意以下问题：①尽量采用抗病毒治疗，以减少对肝脏的损害；②实验研究表明，某些清热解毒和活血化瘀药物具有明确的肝损害作用，采用剔毒通络治法时，应该注意避免应用；③应该根据不同的病期、病情和兼夹证，探讨适当的药物组合和治疗方法，尤其是涉及“肝小叶重建”的思路。
5.2.3 毒瘀互结期：以剔毒通络为主，根据不同的病期、病情和兼夹证辨证论治。但应注意以下问题：①应该探讨不同的病期、病情和兼夹证的“剔毒通络”的具体方药和治法，进行规范的实验研究和临床研究。②应该区分肝硬化和肝癌两类不同的毒瘀互结期的肝络瘀阻证，采取相应的治疗方法。同时，如有病毒复制，应该采用抗病毒治疗；如为肝细胞癌，必须采用抗肿瘤或手术治疗。
5.2.4 变证丛生期：以救逆为主，采用中西医结合治疗。临床根据不同的坏症，采用相应的治疗方法，配合针对主要病机的剔毒通络治法。
5.3 “毒损肝络”的兼夹证治疗 ①兼阴液亏少，治以补益肝肾，如山茱萸、枸杞、沙参、麦冬、山药、生地等；②兼湿热壅阻，治以清热利湿，如茵陈蒿、栀子、大黄、金钱草、海金砂、蒲公英、虎杖等；③兼肝郁脾虚，治以疏肝健脾，如柴胡、郁金、枳壳、白芍、黄芪、党参、白术等；④兼气血亏虚，治以补气养血，如黄芪、党参、白术、白芍、当归、熟地、川芎、鸡血藤，对提高白蛋白、改善气血功能亢进有一定疗效；⑤兼肝胃不和，治以舒肝和胃，如柴胡、郁金、姜半夏、黄连、木香、神曲、煅瓦楞、炒灵脂等；⑥兼血热毒炽，治以清热凉血活血，如丹皮、生地、水牛角、紫草、大黄、三七、丹参、茜草、赤芍等，提高血小板及凝血机制，比炭类效果好；⑦兼阳虚水泛，治以温阳利水，如炮附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻、防己、车前子、大腹皮等；⑧兼痰湿凝结，治以化痰软坚散结，如牡蛎、穿山甲、鳖甲、王不留行、川贝母、皂刺、海藻、昆布等。
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