摘  要  目的：观察新型甲型HINI流感患者的证候学特点，阐述其病因病机，总结出符合临床实际的分期辨证模式。方法：以卫生部甲型HINI流感的诊断标准，采用横断面调查方法回顾性分析甲型H1N1流感确诊病例308例，分别按照表证期、里证期和恢复期三个阶段的各自临床症状、体征，以及各期相关证素等进行统计学分析。结果：（1）表证期相对高频的症状、体征有，发热90.25%，疲乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，咽充血72.08%，扁桃体肿大83.77%。（2）里证期的相对高频的症状、体征有，发热、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，心烦、咽痛等为85.71%，纳差、脘痞、疲乏、扁桃体肿大等为71.43。（3）恢复期相对高频的症状、体征有：疲乏30.52%，纳差、脘痞17.82，小便黄17.53，咳嗽10.39，咽充血15.26%。（4）主要证素特点是，表证期以风热（100%）、气虚（69.16）和痰湿（46.75）为主，里证期以郁火（100%）、气虚（71.43%）和痰湿（71.43）为主，恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点。结论：新型甲型H1N1流感患者表证期以风热袭表、正气受损为特点，里证期类似于“风温病”的“热郁胸膈证”和“邪热壅肺证”的组合，恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点。

关键词  新型甲型流感  H1N1 分期辩证 

    自2009年3月起在墨西哥韦拉克鲁斯州佩罗特镇发现全球第一例甲型H1N1流感患儿以来，该病已经在全世界范围内大流行^[1，2]。为了探讨甲型HINI流感的中医证候学特点，现将2009年5月~2009年8月深圳市第三人民医院、广州市第八人民医院、北京市佑安医院收治的确诊患者308例，报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  确诊患者中来自国外的有150例（其中美国46例，澳大利亚26例，印度尼西亚21例，加拿大17例，泰国9例，英国9例，菲律宾6例，马来西亚、日本、韩国各3例，新西兰2例，其他国家5例），占48.7%；在本土感染者为158例（其中中国香港21例），占51.3%。男性165例，女性143例，男女发病比例约1.15：1。年龄最大79岁，最小7月，平均年龄22.26±13.04岁。体重最重者为125kg，最轻者10kg，平均体重为56.27±17.94公斤。平均住院天数为5.308±2.014天。其中有7例患者既往有高血压、糖尿病、哮喘、关节炎等相关病史，有6例合并支原体、衣原体肺炎，2例合并慢性HBV感染，4例合并低血钾等。

    在流感疫苗接种史中：既往有接种史者5例，占1.62%，否认接种史者有171例，占55.52%，不详者有132例，占42.86%；在与流感患者接触史中：有接触史者175例，占56.82%，无明显接触史有99例，占32.14%，不详者有34例，占11.04%；既往健康状况中，健康者289例，占93.83%，不健康者19例，占6.17%。

    甲型H1N1流感患者主要表现为发热，本资料所有患者均为腋下体温，其中有90.58%患者有发热表现（T≥37.3℃）；体温最高者为41.6℃，超过41℃有2例，占0.65%；体温39.1℃～41℃有105例，占34.10%；体温38.1℃～39℃有123例，占39.93%；体温37.4℃～38℃有49例，占15.91%；体温低于37.3℃有29例，占9.42%。

1.2  确诊标准  出现流感样症状，咽拭子标本在整个病程中2次经国家指定的监测网络实验室确定为甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，并经省市专家组会诊而确立诊断^[3]。

1.3  临床信息采集与整理  我们将新型甲型H1N1流感的发病特点归纳为3期，分别记录患者表证期、里证期和恢复期的临床症状如发热、咳嗽、黄痰、白痰、流涕、喷嚏、头晕、头痛、纳差、乏力、少寐等32个症状及体征。在设计调查表的时候，我们根据本病的临床表现，按照相同或近似的症状、体征来确定证素（如发热、恶寒、咳嗽、流涕、喷嚏等，证素属风热；疲乏、气短、胸闷、纳差、脘痞等，证素属湿）进行归类，并统计其频数。

1.4  统计评价方法  采用SPSS14.0统计软件，数值变量资料的实验数据以 ±s表示，采用t检验；分类变量资料采用Χ²检验。

2  结  果

2.1  表证期症状、体征的表达频数  表证期的主要临床表现是全身性中毒症状和上呼吸道卡他症状（见表1），相对高频的有：发热90.25%，疲乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，咽充血72.08%，扁桃体肿大83.77%。但是值得注意的是：（1）一些症状如心悸、胸闷、关节痛等可能与其他疾病如高血压、类风湿等有关；（2）少数患者临床症状不明显，仅仅因为咽拭子检测病毒为阳性。 

表1   308例甲型H1N1流感患者表证期的临床症状、体征表达频数

2.2  里证期症状、体征的表达频数  因为本组病例病情较轻，绝大多数患者随着表证解除而转入恢复期（见表2），只有7例患者合并感染非典型肺炎或哮喘复发而转入里证期。相对高频的有：发热、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，心烦、咽痛等为85.71%，纳差、脘痞、疲乏、扁桃体肿大等为71.43。

表2  7例甲型H1N1流感患者里证期的临床症状、体征表达频数

2.3  恢复期症状、体征的表达频数  我们把体温恢复正常作为恢复期的标志，此期患者大多数已经没有什么症状、体征，相对高频的有：疲乏30.52%，纳差、脘痞17.82，小便黄17.53，咳嗽10.39，咽充血15.26%。其他可见到一些正气受损的表现如小便清长、少寐、畏冷等（见表3）。

2.4  不同时期的病机特点  证素能够反映患者某一时期的病因病机特点。表4可见，本组新型甲型H1N1流感患者的主要证素特点是：表证期以风热（100%）、气虚（69.16）和痰湿（46.75）为主，基本符合“时行感冒”的病机——风热袭表、阳气郁滞（疲乏是全身性中毒表现，也可理解为“邪之所凑，其气必虚”），而痰湿不过是风热之邪煎熬津液而成；里证期以郁火（100%）、气虚（71.43%）和痰湿（71.43）为主，类似于“风温病”的“热郁胸膈证”和“邪热壅肺证”的组合；恢复期以正气受损（气虚、阴虚、阳虚）、余邪未净为病机特点，其中气虚34.09、郁火（余邪未净）20.13、阴虚13.96频数较高。

表3   308例甲型H1N1流感患者恢复期的临床症状、体征表达频数

表4   308例甲型H1N1流感患者临床证素分析[n（%）]

3  讨  论

    新型甲型H1N1流感多由于流感病毒引起的严重危害人类健康的一种急性病毒性呼吸道传染病，以急起发热、全身酸痛、乏力，伴有呼吸道症状为临床特点。由于流感病毒致病力强，易发生变异，具有突然爆发，迅速蔓延，波及面广、人群普遍易感的特点。我们观察的308例甲型H1N1流感病例，大多数患者来自疫区，175例（56.82%）患者有明显接触史，但病情均较轻，是我国以输入性为主的第一波病例的发病特点，属于中医学中“时行感冒”范畴。

3.1  分期辨证与分型辨证  在“西医辨病与中医辨证”理念指导下的中西医结合临床思维，普遍采用“分型论治”模式，但在外感疾病的应用过程中具有一定的局限性：（1）忽视疾病本质的研究，把证型转化搞成变来变去的随意组合而毫无规律，虽然注重了辨证论治的灵活性，却有将其庸俗化的倾向；（2）辨“证”求实用，对疾病过程研究不足，抛弃了六经、卫气营血、三焦辨证注重外感病演变过程的特色。因此在传染病领域，我们试图以西医辨病为基础，推出分期辨证模式，旨在区分各种疾病的不同阶段，探索不同阶段的主要病机与次要病机，辨别基本证候与兼夹证候，总结其中心治法与随症加减原则，使其辨证论治根据符合临床实际。

3.2  新型甲型H1N1流感表证期证治特点

3.2.1  表证期的病因病机：根据本组病例发生于春夏之季、病情较轻，我们将其诊断为“风温”或“风热感冒”。事实上，将“时行感冒”区分为“风热”（恶寒轻，发热重）或“风寒”（恶寒重，发热轻）是不妥的：①就临床表现而言，恶寒重即发热高，恶寒轻则发热低，因为都属于中毒症状；②就发病季节而言，并非春夏发病就轻，或属“风热”，秋冬发病就重，或属“风寒”，尽管今年我国新型甲型H1N1流感春夏发病的第一波病例病情较轻，而秋冬发病的第二波出现了一些重症病例；③尽管证素的研究结果提示表证的病因病机为“风热袭表、阳气郁滞”，但是鉴于“寒温合流”的需要，我们更倾向于顾恪波的意见^[4]：寒温表证的共同病机是“邪气遏阻，阳气郁滞”，治疗原则也应该一致，即“宣发表邪，疏展卫阳”。

3.2.2  表证期的恶寒发热：恶寒发热是诊断表证的重要依据，古人云：“有一份恶寒，便有一份表证”，肖相如^[5]进一步表明：恶寒是表证的特征性表现，没有恶寒就不是表证。但是，是否表证都有恶寒发热或者恶寒呢？唐亚平等^[6]的研究证实，123例表证患者中出现恶寒发热者49例，占39.84%，单纯恶寒者42例，占34.15%，单纯发热的17例，占13.82%。本组资料也表明，表证期90.25%的患者有发热（体温升高），43.83%的患者有恶风寒，可见表证阶段不一定都有恶寒。

3.2.3  表证期的持续时间：表证期是外感病的初起阶段，杨进等^[7]通过动物模型研究表明，仙台病毒攻击超过16小时，小鼠肺部就会出现实质性病变。但是人流感的表证期肯定要持续得久一些，仲景认为表证若失治或误治可以持续10日以上。我们的观察也表明，新型甲型H1N1流感一般病程5~7天，个别患者可以持续10天以上，也有患者由于肺部感染或哮喘复发而很快进入里证期，或病情很轻恢复很快的。

3.2.4  表证期的证候特点：《中医诊断学》^[8]所列的临床表现有：发热、恶风寒、头痛、鼻塞、咳嗽、脉浮、舌苔薄白。赵洪钧老师认为表证临床表现的诊断价值以次为：①恶寒，②头痛，③身疼，④发热，⑤脉浮，⑥舌苔薄白，⑦病初起（未发表）。我们的观察结果表明，表证期相对高频的症状、体征有：发热90.25%，扁桃体肿大83.77%，咽充血72.08%，疲乏69.16，咳嗽 49.35%，恶寒43.83%，咽痒咽痛43.83，头晕头痛33.12%，白痰32.14%，流涕29.87%等，与北京地坛医院观察的结果类似^[9]。遗憾的是本组资料不全，没有舌象和脉象，而且也只代表本组病例。

3.3  里证期和恢复期的证候特点  在新型甲型H1N1流感的临床研究中，我们接受杨进教授的观点 ^[7]，以肺部出现实质性病变为表证期转化为里证期的标志。本组资料显示，绝大多数患者随着表证解除而转入恢复期（见表2），7例患者因为合并感染非典型肺炎或哮喘复发转入里证期，发热、咳嗽、小便黄、口渴等为100%，心烦、咽痛等为85.71%，纳差、脘痞、疲乏、扁桃体肿大等为71.43。

    就恢复期患者而言，年轻人和病情轻的患者绝大多数症状和体征基本消失，也谈不上有恢复期的情况。但是部分老年、症状较重的患者仍然可以划分恢复期，相对高频的有：疲乏30.52%，纳差、脘痞17.82，小便黄17.53，咳嗽10.39，咽充血15.26%（见表3）。

参考文献

1  World Health Organization. Swine flu illness in the United States and Mexico-update2[DB/OL]. （2009-04-26）. http：//www.who. Int/csr/don/2009-04-26/en/index.html.

2  D.J. Faix，S S Sherman，S H Waterman. Rapid-Test Sensitivity for Novel Swine-Origin Influenza A（H1N1）Virus in Humans. N EngI J med. 2009.10（1056）：1-2

3  卫生部甲型H1N1流感专家组. 甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第2版）. 中华医学杂志，2009，89（36）：2526-2528

4  顾恪波. 浅议寒温表证“恶寒发热”之异同. 江苏中医药，2009，41（5）：66

5  肖相如. 《伤寒论》表证的相关理论及其临床意义.河南中医.2007，27（6）：1

6  唐亚平，侯恩存，赵旭斌等. 表证与恶寒发热关系的观察和探讨. 时珍国医国药，2008，19（2）：485

7  杨进，陆平成，龚婕宁. 表证动物模型研制的思路与方法. 中国中医药科技，1996，3（1）：35-36

8  朱文锋，庄泽澄，吴承玉，等. 中医诊断学[M ]. 北京：中国中医药出版社，2003： 15

9  王晓静，王玉光，王融冰，等. 11例甲型H1N1流感确诊病例临床特征及治疗情况分析. 中医杂志，2009，50（7）：613-616