摘要：从构建过程、思维维度、临床实践等方面探究黄煌教授“方-病-人”诊疗模式的整体观内涵，认为“方-病-人”诊疗模式是建立在“形神合一”整体观的基础上，蕴含了丰富的“形-气-神”一体观的体质认识论，具有立体化、场景化、具身化的特征。该模式从治疗学角度衍生出“方人相应”和“方病相应”两个关键点，蕴含了“辨体-辨病-辨证-辨机”思维的系统性与整体性，强调方人、方病、方证、方机的统一，是病证结合思想的体现。“方-病-人”诊疗模式将整体观贯穿于疾病辨治全程，融合了“诊断-识证”一体的方证观以及“辨体-辨病”一体的治疗观，对辨治慢性病、疑难病尤具指导意义。

整体观是中医学理论的主要思维特征之一。中医学整体观并不局限于观念层面，其内涵在于对疾病与健康的认知和思维方式，体现在诊断、辨证、治疗等诸方面，贯穿于理法方药。

全国名中医、南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授秉承经方惠民理念，致力于经方的推广与普及，用简洁明晰、形象生动的语言，创造了学术观点鲜明、方便传承的经方医学体系，受到海内外广泛关注，掀起中医回归经典的热潮，被誉为“国际经方热的点火者”。黄煌教授在方证辨证的基础上拓展出的“方-病-人”诊疗模式，具有整体性、全科性特征。本文通过研究和梳理“方-病-人”诊疗模式以探究其整体观内涵。

1  基于整体观构建“方-病-人”诊疗模式

当代中医学界重视经典、回归经典，在民间出现了以张仲景《伤寒论》为主要研习对象的经方医学潮流。“方-病-人”诊疗模式是经方医学方证辨证模式在理论与实践层面的升华，厘清医经医学与经方医学在整体观方面的异同，有助于认识“方-病-人”诊疗模式的构建基础并作出正确解读。 

1.1 医经医学与经方医学整体观解读

两汉时期涌现了方技四家，传承至今的只有医经、经方两家，即医经医学与经方医学两大体系。医经医学注重生理、病理，经方医学注重诊断、治疗，二者的理论体系及整体观内涵是有所不同的。 

《黄帝内经》是医经医学之肇始，集医学、天文、气象等多学科知识之大成，在“气一元论”哲学思想的影响下，形成了“天人合一”的中医整体观，确定了医经医学的理论架构，为后世新学说、新学派的产生奠定了基础。“气一元论”认为气为万物之本原，通天下一气耳，并且处于不断运动变化中，与人体的动态系统相吻合，故成为医经医学“天人合一”整体观的哲学基础。“气一元论”具有多重属性，如二分法分为阴阳，四分法分为气血津液，五分法分为五行、五脏，在此基础上用以解释人体的生理病理、病因病机，以及构建诸多辨证体系用以指导临床。医经医学重视逻辑辩证关系，先论病因，再论病机，确定治则治法和选方用药，辨证关键在于构建病机理论框架以阐释病理、药理，其特点在于临证时受医者主观影响较大，不同医家可以辨出不一样的证型，即便辨出同一证型，开出的方药也有很大差异。 

经方医学起源于上古，成熟于东汉，发展于现代，其理论体系源于《神农本草经》《汤液经法》和《伤寒杂病论》。《伤寒论》序中有言：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，《金匮要略》又云：“夫人禀五常，因风气而生长”，仲景认为天地之气化育万物，人体五脏之气、六经之气本于自然界天地之气。将“天人合一”整体观与医方融为一体，以规律性的经验归纳总结代替形而上的思辨，形成了轻医理、重临证的六经辨证体系，不同于医经医学中的六经(经脉)概念，六经辨证实为六病辨证，代表了六类疾病，即三阳病与三阴病，学术界有“六经钤百病”之说。历经数代人的发展，经方家将目光聚焦于《伤寒论》，找到了“方证”这把钥匙，临证更加注重实证，在六经辨证基础上形成了独特的方证辨证体系。方证辨证思维模式突出循证性，具有精准医学特征，与西医学有互通性，强调证据的客观化，只要能准确识别方证，用方自然精准、一致，显然更具有标准化、规范性特征。 

1.2 “方-病-人”诊疗模式的整体观解读

经方医学的临证思维是发散而灵活的，方证辨证是经方医学的主流辨证模式，方证思维主要聚焦于患者当前的症状表现、体质状态、精神心理状态。方证是安全有效使用经方的临床证据，主要由两方面构成：一是疾病，二是体质。方证是疾病与体质的结合体。黄煌教授临证基于方证相应的“方-病-人”诊疗模式，方是治病的武器；病是特定状态下人体的表达，其表达形式因人的体质而异；人是疾病表现的载体与媒介。 

笔者认为，“方-病-人”诊疗模式是建立在“形神合一”整体观的基础上，是“天人合一”整体观的细分，蕴含了丰富的形-气-神一体观的体质认识论。中医学重视“形与神俱”，《灵枢·本神》云：“故生之来，谓之精，两精相搏谓之神。”形是神的载体，神是形的高级表达方式。人是形体、精神、心理等多层面的统一体，病理状态下，症状、体征、精神、心理之间的排列组合构成了无数证的可能，既有药证, 亦有方证，如桂枝证的“气上冲”、桃核承气汤证的“其人如狂”、栀子厚朴汤证的“心烦腹满”等，故通过“方-病-人”诊疗模式获得的信息集更为具体, 更为全面, 更为灵活, 更为精准。 

“形神合一”整体观与“天人合一”整体观两者并不矛盾。“天人合一”整体观强调环境与人体的统一，运用取象比类法阐述病因病机以指导治疗。“形神合一”整体观强调身体与精神的统一，将目光聚焦于机体本身的小天地中，强调人体内在的完整性，除了形体症状表现外，更加突出精神、心理因素，如双目有神、表情丰富者多为半夏体质；“胸满烦惊”多为柴胡加龙骨牡蛎汤证等。“方-病-人”诊疗模式的优势在于立体化、场景化、具身化，简洁明了，形象生动，从望诊的第一眼，依据患者的形体、面色、神态等就能大致得出方证的预判。 

2  “方-病-人”诊疗模式的思维维度

现代疾病谱复杂多变，单纯的辨证、辨病、辨体质等模式已不能满足临床需要，有学者提出，病证结合是精准辨证的基石与方向。“方-病-人”诊疗模式是病证结合思想的体现，临证虽以直觉思维为主，但其背后蕴含了“辨体-辨病-辨证-辨机”思维的系统性与整体性，注重方人、方病、方证、方机的统一，方人、方病的辨识是否准确是可以通过方证、方机进行验证的，具有可证伪性。如果说方证是对经方的感性认识，那么方机则是对经方的理性认识，二者结合显然更接近疾病的本质，认识更加整体和全面。“方-病-人”诊疗模式的着眼点在于方、病、人三者的内在关系，从治疗学角度衍生出“方人相应”和“方病相应”两个关键点，是经典方证的现代表述，是方证辨证更具体、更全面的发挥。 

2.1 方人相应

日本汉方一贯堂医学十分重视体质，认为“疾病对体质具有易趋性，体质对疾病具有易感性”。一贯堂体质思想对于黄煌教授而言是继前期叶天士体质研究之后的又一次思维碰撞。中医看病应着眼于病的人，而非人的病，体质-疾病观也为“药人”“方人”思想的萌生奠定了基础，这种“以药喻人，以方指人”的体质命名模式，蕴含了整体观下个体化的精准医疗理念，为临证选方用药提供了方向，为慢性病、疑难病的辨治提供了独特视角。 

“药人”是在药证基础上提出的，将药物作用特点以及体质的稳定性相结合，如桂枝人的形体特征多表现为肤白、体瘦、易出汗，半夏人多表现为主诉较多且怪异，常有咽喉异物感，易恶心，精神紧张，多疑多虑。这类以单味药命名的“药人”，形象直观，便于精准用药。“方人”是对适宜长期服用某方且有效的体质类型的高度概括，往往与某些疾病或某类疾病密切相关，如高血脂、肥胖或者胃食管反流这类代谢性疾病患者服用大柴胡汤有效，称之为“大柴胡汤体质”，还有上呕、中痞、下利的“半夏泻心汤体质”等等。“药人”“方人”体质学说拓展和丰富了方证内涵，让临床医生从既往药物作用、方剂功效等单一的思维模式，转而走向全面立体的体质辨证思维模式，具有整体性、稳定性、直观性、安全性和实用性。 

“方人相应”是依据患病个体的差异性来确定某方的适用人群，适用于慢性病调理、无证可辨、多种疾病于一身者，此时需要将方证重点切换至人，即辨识人的体质进而寻找最佳的方证，体质除与先天有关，还受后天影响，因而具有相对稳定而独特的形体、心理、精神、疾病易趋性等特征。如代谢性疾病的治疗，对应的疾病可能表现为高血压、肥胖、便秘等，一人可有多种疾病的症状表现，此时可着眼于人。如偏实者，选用治疗“心下满痛、郁郁微烦”的大柴胡汤；偏虚者，选用调节全身水液代谢的五苓散等。“方人相应”是黄煌体质学说在治疗方面的应用，在慢性病的辨治中更有价值。 

2.2 方病相应

“方病相应”是以疾病在机体反应方式的特异性来确定某方的适用病症，适用于诊断明确、症状单一或起病较急者。辨病选方，古已有之，从《神农本草经》到《汤液经法》再至《伤寒杂病论》，中医方剂经历了从单味药到复方的转变，都是建立在辨病论治的基础上。东汉张仲景明确提出“病皆与方相应者，乃服之”，从病切入，能更快地抓住疾病本质，最快地控制病情发展，减轻患者痛苦，提高临床疗效。这种对病(症)用药的思想，从古至今，一直是中医治疗的手段之一，某种程度上形成了专病专方或专病专药，如治疗白塞氏病的甘草泻心汤、治疗梅核气的半夏厚朴汤、治疗痢疾的黄连和治疗发黄的茵陈等。 

“方病相应”并不是单纯的辨病论治，还要强调方机相应，更是病证结合观的体现。辨证、辨机的中医思维方法，一方面是辨体、辨病思维的补充，另一方面能够验证辨体、辨病的合理性和有效性。如小青龙汤治疗咳喘，并不是临床遇到咳喘就用小青龙汤，而是需要切合外寒内饮之病机，这才是此类咳喘的本质所在，才是使用小青龙汤的最直接证据。再有真武汤治疗甲减，并不是甲减患者均予真武汤治疗，还要结合舌脉特征等症状体征进行综合分析，全方位思考，因为方证的背后是病机，这也是“方-病-人”诊疗模式的整体观。 

2019年国际疾病分类(ICD)第11版首次将传统医学纳入，为中医学同世界主流医学接轨并获得国际认同奠定了基础。黄煌教授在循证基础上探索古代疾病与现代疾病的关系，如狐惑与白塞氏病、胃痞与幽门螺杆菌感染、脏躁与神经官能症等，在古方与今病之间做了画龙点睛式的衔接。经方现代化离不开对现代病名的借鉴，这也是古方治今病的时代体现。黄煌教授致力于疾病-方证谱与方证-疾病谱的研究，首先要求疾病名同主流医学接轨，体现出经方医学的规范性；其次选方用药更具有循证性，突出诊断(病名)-治疗(选方)的整体性与连贯性，其成果体现在《经方方证》《黄煌经方使用手册》等专著中。疾病-方证谱与方证-疾病谱研究的意义在于拓展思维，给临证带来启发，是经方现代化、国际化的必然要求，也是中医“走出去”的客观要求与必然路径。

3  “方-病-人”诊疗模式的临床实践

“方-病-人”诊疗模式是方证辨证的延伸，是中医原创思维的体现，将传统的辨证转为识证，直觉思维代替了传统的逻辑思辨过程，大道至简。识证的过程重在识病与识人，二者并不是孤立的，而是有机地联系在一起，贯穿于疾病的诊断与治疗全程。“方-病-人”诊疗模式丰富了经方诊断治疗学的内容，为快速识别方证、精准选方提供了无限可能。

3.1 “诊断-识证”一体的方证观

黄煌教授注重经方的实证研究，致力于寻找“看得见，摸得着”的实证。首创以药名舌、以药名脉、以药名腹的命名方式，如舌质暗淡、舌体柔嫩的桂枝舌；舌边白沫线的半夏舌；舌质苍老、舌边无光泽的黄连舌；浮紧有力的麻黄脉；沉缓的附子脉；滑实有力的大黄脉等。 

四诊是方证识别的重要参考依据，下肢诊和腹诊的运用拓宽了传统望诊的内涵及外延。如皮肤干燥脱屑、色暗或小腿静脉曲张，多提示桂枝茯苓丸证；小腿浮肿，按之凹陷不起或下肢麻木不仁，多提示防己黄芪汤证。腹诊是通过触诊腹部，结合望诊、闻诊及问诊进行的腹部诊察的技术，目的是寻找腹证，指导选方用药。腹诊占据了《伤寒论》《金匮要略》相当大的篇幅，可以用来判断疾病的虚实，并作为判断方证和经方加减化裁的重要参考，是辨识方证的“路标”。腹诊在汉方医学中被推崇到很高的地位，黄煌教授遵循仲景腹诊方法，汲取汉方医学腹诊之精华，结合自身体会，基于体质、药人、方人，以客观、实用为原则，构建了独具特色的腹诊术语，如腹壁软弱无力、按之无抵抗及痛胀感的黄芪腹，大柴胡汤证的苹果腹等。 

3.2 “辨体-辨病”一体的治疗观

经方医学的诊疗靶点始终是人，“辨体-辨病”一体为中医治疗疑难病症打开了一扇门，具有执简驭繁的应用与传承优势。“方-病-人”诊疗模式在治疗层面主要有重人与重病之分，即辨体论治与辨病论治之分。辨体主要针对慢性疾病、复杂疾病或无证可辨者，如调理“虚劳诸不足”的薯蓣丸证，治疗“心动悸，脉结代”的炙甘草汤证等；辨病主要针对急性病，可以迅速起效，如治疗“其人如狂”的桃核承气汤证、“痞满燥实”的承气汤证等。有学者提出，形-气-神理论可以指导微观辨证，有助于发挥整体优势，恰与“辨体-辨病”一体的整体观有同工之妙，如猪苓汤治疗单纯镜下血尿，临床所见仅有尿常规异常，并无湿热下注等体征表现及病机特点，运用经方思维，通过“辨体-辨病”相结合很自然会选用猪苓汤治疗，而无无证可辨之虑。 

古今历代医家无不将《伤寒论》奉为圭臬，其经典条文是对疾病发生、发展、治疗、预后一般规律的总结。方剂组织模式也是由药证组合而成，遵循“有是证用是方”的原则，并不过分强调君臣佐使的配伍意义，如岳美中先生所说：“言证候不言病理，出方剂而不言药性。” “辨体-辨病”一体的治疗观并不是否认目前惯用的脏腑辨证学说，其治病之理源于《伤寒论》，只不过是用简洁明了的方证语言进行重新编码修饰而展现出来。 

4  结语

六经辨证偏向于疾病诊断，可以从大的方向确定疾病归类；方证辨证则偏向于鉴别诊断，可以指导精准选方。如何更加快速精准地识别方证？黄煌教授在临证过程中，基于此提出了“方-病-人”诊疗模式。该学说不是凭空从理论到理论，而是从临床中走出来，是为解决临床实际问题，提高临床疗效的。“方-病-人”诊疗模式建立在“形神合一”整体观的基础上，从时间、空间维度把握人体的偏颇状态，兼顾同一种疾病的不同演变阶段以及同一个人的共病状态，具有全科思维特征。当然，“方-病-人”诊疗模式还有许多地方需要完善，比如方人、方病的具体标准等，今后还有很长的道路要走。方与证这种严密的一对一的关系，符合计算机的算法，最容易被人工智能所理解和学习。另外，脱离了自然语言的方证客观性强，在翻译任何一国文字时也不受民族形式的限制，抓住方证开展中医学的国际化与现代化，是一种切合实际的做法。 

由道而术，是中医学独特的认知方式。任何一门学问或学说体系必然是道与术的结合，道无术不行，术无道不远。如果说药人、方人、方人相应、方病相应等对应“方-病-人”诊疗模式的术，那么“形神合一”的整体观则对应“方-病-人”诊疗模式的道，无道则术无以立。“方-病-人”诊疗模式是黄煌经方医学体系的内核，在“形神合一”的整体观指导下，运用了“方人相应”和“方病相应”的思维模式，融合了“诊断-识证”一体的方证观以及“辨体-辨病”一体的治疗观，拓宽了传统中医四诊的边界与内涵，强调方机相应的病证结合观，具有客观、具象、情境化的特征，重视运用形象思维和直觉思维，更趋近于现代化语境下的认知思维和方法，有助于培养整体的全科的用药思路，对辨治慢性病、疑难病更具指导意义，更有利于中医学的对外传播与交流。

殷忠勇，中医学博士，研究员，硕士研究生导师，现任江苏医药职业学院院长，兼任黄煌经方学院院长，基层卫生与健康治理研究院（江苏省科技创新智库基地）院长。长期从事中医文化、中医哲学、经方医学研究，在《自然辩证法通讯》《科学技术哲学》《江苏社会科学》等权威期刊发表论文20余篇，先后参与或主持国家社科基金重大重点项目等20余项，获国家教学成果二等奖、江苏省教学成果特等奖、教育部高校校园文化建设优秀成果三等奖等。

资料来源：顾国祥, 殷忠勇. 黄煌教授“方-病-人”诊疗模式的整体观内涵探微[J]. 南京中医药大学学报, 2024, 40(9): 875-879