资料来源：姜峰，岳丽君，朱丹.马兜铃酸毒副作用研究概述. 中国药物评价，2021，38（5）：405-408

摘要：马兜铃酸广泛存在于马兜铃科马兜铃属及细辛属等植物中，自上世纪90年代"马兜铃酸肾病"事件以来，因其肾毒性、肝毒性及致突变性引起社会关注。本文从实验室研究、临床研究、毒理机制和减毒研究四个方面，探讨近年来马兜铃酸毒副作用研究现状，为安全使用含马兜铃酸类药物提供参考。

马兜铃酸（Aristolochic acid，AAs）是广泛存在于马兜铃科马兜铃属Aristolochia 植物的一类化学成分，已被确认具有肾毒性和致癌毒性，引起全球广泛的关注[1]。马兜铃酸是马兜铃属植物的重要特征性成分，在马兜铃科的细辛属Asarum 等植物中也有发现。根据2021年《中国植物志》的记载，我国有马兜铃属植物共38种。2017年原国家食品药品监督管理总局（China Food and Drug Administration，CFDA）[2]公布了含有马兜铃酸的马兜铃科药材24 种，组方中含马兜铃属药材的中成药品种 47种。马兜铃酸导致的急性、慢性肾小管间质化及泌尿系统肿瘤等肾损害具有不可逆性，被称为中草药肾病（Chinese Herbal Nephropathy，CHN），后来更名为马兜铃酸肾病（Aristolochic acid nephropathy，AAN）。我国以及亚洲、欧美的一些国家相继出台了有关政策，限制含马兜铃酸类中药材或中成药的使用与流通。此举广泛引起了国内外对中药安全性审慎的态度，对我国中药行业的发展也造成了一定影响。为了进一步了解马兜铃酸的毒副作用及作用机制，很多专家学者对此开展了深入研究。

20 世纪90年代初，比利时学者 Vanhererghem[3]报道了一系列的晚期肾病病例，患者服用了一种叫“苗条丸”的中药用于减肥，而医生误把防己科植物粉防己Stephania tetranda（不含马兜铃酸）用成了马兜铃科的广防己Aristolochia fangchi，造成了肾间质纤维化，甚至导致了肾衰竭，称为“马兜铃酸肾病”或“中草药肾病”[4]。据报道，欧洲1 800多名妇女在服用配方中有广防己（含马兜铃酸）的中药减肥药后发生严重肾损害，该事件使得含马兜铃酸中草药的毒性受到全球广泛重视。1999年加拿大、英国禁止使用含马兜铃酸中草药；2000 年6月，美国停止进口、制造和销售已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品；其后，澳大利亚宣布禁止供应、销售或作为药物使用的所有马兜铃属的植物，欧盟国家也采取了类似的禁用措施。2000年7月，日本禁用了含马兜铃酸的药材和制剂，但对于同属马兜铃科的细辛，因为其根和根茎部不含马兜铃酸，可以继续使用。2003年4月和2004年8月，国家药品监督管理局 2 次发文，通知取消关木通、青木香及广防己的药用标准，将含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的制剂严格按处方药管理，并在其说明书中统一增加警示信息。

1 含马兜铃酸药物的实验毒理学研究

20 世纪 90 年代以后，国内对含马兜铃酸的中草药进行了一系列的毒理学评价和脏器损伤研究。丁晓霜等[5]对关木通的毒性进行了研究，证实急性毒性主要是由马兜铃总酸导致的。单次灌胃给予关木通醇提物可引起小鼠死亡，半数致死量为4.4g·kg^－1 ，最低致死剂量为 9.84g·kg ^－1，死亡小鼠的肾脏出现以肾小管严重病变为主的肾损害，推测关木通是引起小鼠死亡的主要原因之一。马兜铃酸A 4.5 mg·kg^－1 即可引起小鼠肾脏损害，相当于关木通生药1.8g·kg^－1 的剂量，折算为人用剂量为0.15g·kg^－1 ，相当于或低于临床关木通用量，表明关木通肾毒性损害在临床剂量即可产生。赵晋等[6]灌胃给予大鼠关木通水提取液（相当 60g·kg^－1 生药量）和马兜铃酸 A（30 mg·kg^－1），连续给药 3d，给药第1天检测给药后的12h血清和尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）和胱抑素（cystatin C）即出现升高，给药第3天后12h血肌酐（serum creatinine，Scr）、谷氨酰转肽酶（gamma-glutamyltransferase，GGT）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）出现显著升高，第 5 天上述指标升高更为显著，病理检查发现大鼠肾脏皮髓交界处出现病变，肾小管上皮细胞坏死脱落，但动物没有出现死亡。林爱华等[7]研究发现关木通醇提取物诱导的大鼠肾功能和组织学改变程度与给药时间和剂量呈现明显的相关性，而与马兜铃酸 A 的血药浓度并无显著的相关性，推测马兜铃代谢产物马兜铃内酰胺 A 同样具有肾毒性。苏涛等[8]观察了关木通水煎液中马兜铃酸Ⅰ在大鼠体内的药代动力学，结果显示单次灌胃给予关木通水煎液30min 后马兜铃酸Ⅰ即可达峰，给药0.5 h后马兜铃酸Ⅰ迅速分布到肝、肾、肺、肌肉、胃、心脏、脾脏，在第30和40天时仍然能够检测到组织中的马兜铃酸Ⅰ，组织中蓄积的马兜 铃酸Ⅰ存在组织间的再分配，但始终肾脏的分布比值 明显高于其他器官，马兜铃酸Ⅰ的体内动力学行为与其导致的肾毒性密切相关。

近年来，越来越多的学者研究马兜铃酸的致毒作用机制，以避免产生药物毒性或寻找解毒性的方法。刘斯等[9]研究发现，马兜铃酸 A 致大鼠肾脏出现的氧化应激损伤和肾脏纤维化在一定时间内不能自行恢复，认为这可能与马兜铃酸 A 在体内引发氧化应激和 TGF-β1/smad 通路活化相关。陈蓉等[10]研究发现，马兜铃酸Ⅰ可能影响生殖细胞的发育，其可通过激活 Caspase 信号途径促进 TM3 细胞的凋亡。2018 年韩国学者[11]研究了马兜铃酸Ⅰ和低钾饮食对小鼠马兜铃酸肾病的影响，发现单次腹腔注射给予 10 mg·kg^－1 马兜铃酸Ⅰ能够诱发获得性范可尼综合征，给药 2 周后肾皮质出现明显的急性肾小管损伤，伴有轻微的肾小球变化，在近端小管中观察到严重的肾小管坏死，坏死的上皮细胞充满管腔，远端小管扩张，糖染阳性物质增多。间质纤维化仅在血管周围观察到，并且肾小管有少量炎性细胞浸润，无肾小管萎缩和间质水肿。王静等[12]从分子机制上入手，采用时效转录组学法分析肾小管上皮细胞损伤，发现马兜铃酸Ⅰ导致的肾小管上皮细胞损伤的过程涉及神经活性配体-受体相互作用、苯丙氨酸代谢、TNF信号通路等环节。目前，马兜铃酸是否能导致肝癌还存在争议，但是已经有实验证实马兜铃酸Ⅰ能够导致 2 周龄 C3H/HeN 乳鼠出现肝癌[13]。路兆宁等[14]通过基因测序、碱基突变规律、恶性克隆进化等方法分析，认为马兜铃酸可以导致肝癌，是人类肝癌主要危险因素之一。他认为肝癌患者中有四分之一与接触马兜铃酸相关，并建议儿童和肝癌患者禁止服用含有马兜铃酸的药物。朱冰冰等[15]研究中药温阳活血方对关木通和马兜铃酸的减毒作用，该方具有温补阳气、活血袪瘀之功效，由桃仁、红花、肉苁蓉等组成，结果表明温阳活血方能够降低关木通和马兜铃尿酸引起的 Scr、BUN 和尿蛋白升高，可以保护肾功能。

2 含马兜铃酸的中草药临床研究进展

马兜铃酸导致的肾脏疾病，长期服用者可发展成肾功能衰竭或泌尿道癌症。2018年4月，中国台湾学者发现乙肝病毒感染的肝癌患者与服用含马兜铃酸药材有关[16]。

早在1964 年，常州市第一人民医院的吴松寒医生[17]报告了 2 例患者皆因服用大剂量木通，出现急性肾功能衰竭，但在当时未引起对中药不良反应的足够重视。

1993 年比利时发生 9 例成年女性因服用减肥中草药患上肾病，而该中草药中就含有马兜铃属的药材。患者被诊断为急进性肾间质纤维化（rapidly progressive interstitial renal fibrosis），甚至发展为肾功能衰竭。流行病学调查发现肾损伤与马兜铃属植物中的马兜铃酸密切相关，后来遂将之命名为马兜铃酸相关性肾病（aristolochic acid nephropathy，AAN），其临床特征与在欧洲多瑙河流域出现的巴尔干地区肾病（Balkan endemic nephropathy，BEN）极为相似[18]，后者具有明显家族发病特征，后续研究表明马兜铃酸是二者发病的重要因素[19，20]。有研究报导约40%～46% 的巴尔干地区肾病患者发生尿路上皮细胞癌（urothelial cell carcinoma，UCC），尤其是上尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）[21]。

2000年，NORTIER等[21]研究表明，巴尔干地区46%的马兜铃酸肾病患者发生 UCC，且服用含马兜铃尿酸药物超过200g的患者，2/3 会发生UCC，而低于200g者，只有1/3会发生 UCC，提示服用药材中马兜铃酸的含量与UCC发生可能存在相关性。对于已经罹患马兜铃酸相关的终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）的患者而言，体内马兜铃酸累积达到 0.42g 发生 UTUC 风险则会显著升高。2018年，王庆伟等[22]分析了 304 例上尿路尿路上皮癌患者长期存活的危险因素，发现患者中曾有含有马兜铃酸的中药服用经历，这对生存时间和预后有显著影响。YANG 等[23]对中国台湾地区 6 555 位女性中草药师进行队列研究后发现，她们肾癌及UTUC 的发病率明显高于一般民众[标准化发病率比（standardizedincidence ratio，SIR）= 4.24]，另外，该人群中膀胱癌发病率亦相对较高（SIR = 2.84），推测该人群由于工作环境药物粉尘暴露，造成马兜铃酸吸收进入人体。发表于 2014 年的一项研究再次指向含马兜铃酸中药，该研究采用大样本对照，发现 UCC 发生几率与含马兜 铃酸中草药量呈正相关，其中 93.4% 只发生 UTUC，6.6% 上下尿路均发生上皮癌[24]。

2014 年杨国良等[25]分析马兜铃酸肾病并发膀胱癌 15 例，发现马兜铃酸肾病至肿瘤发生时间（2.81 ± 2.40）年，其中 5 例服用甘露消毒丸，0.6～7年，平均 3.23 年；3例服用龙胆泻肝丸，1～6 年，平均 3.41 年；5 例服用排石汤，2～8 年，平均 5.40年； 2 例服用含马兜铃酸的减肥药，0.7～2 年，平均 1.35 年。肾脏病理结果显示：11 例为低级别尿路上皮癌，4 例为高级别尿路上皮癌。12 例为 Ta期，3 例为 T1 期。15 例患者术后随访 8～96 个月，平均 49 个月，6 例复发，3 例发生肾移植肾功能减退，血液透析后死于脑梗死。多项研究均表明服用含有马兜铃酸的中药是影响上尿路上皮癌患者预后的危险因素，这些中药以龙胆泻肝丸、排石颗粒、排石汤、关木通等为代表。

2018年，韩国学者[26]分析了1996年以来16例马兜铃酸肾病患者，症状多为恶心、呕吐，急性肾功能损伤，患者半数出现范科尼综合征，年轻女性多数是服用含马兜铃酸的减肥中药，老年人为治疗慢性病服用了含马兜铃酸的中药。43.8%的患者出现了终末期肾病，其中 31.3% 的患者是在半年内出现的。该研究再次印证了含马兜铃酸中药与肾病的相关性。

随着越来越多的证据发现，除了马兜铃酸的肾毒性，马兜铃酸的肝毒性也引起了关注，但目前为止尚未定论。同时对含马兜铃酸制剂的禁用和限制使用也受到来自中医届人士的质疑。有毒药物在中医临床施治的基本原则是辨证施治，而含有马兜铃酸的中药制剂在临床中使用是否遵循了中医的治疗法则难以考证，另外，含马兜铃酸药材是否经过正确的炮制处理和中药配伍对减少马兜铃酸的毒性也至关重要。

3 马兜铃尿酸毒性产生的机制

自从最早发现马兜铃酸肾毒性以来，国内外学者对马兜铃酸如何产生毒性的机制进行了深入的研究。目前可以肯定的是马兜铃酸结构与其毒性特点密切相关。马兜铃酸实际是指一类具有硝基菲羧酸结构的化合物，常见的有四种，分别为马兜铃酸 A、B、C、D，或对应为马兜铃酸Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。其主要毒性成分马兜铃酸 A 可对肾小管上皮细胞造成直接损伤，尤其是对近端肾小管上皮细胞的损伤更为严重，可诱导细胞出现坏死或凋亡，这是含马兜铃酸药物普遍导致肾毒性的原因[27]。马兜铃酸诱导基因突变的原因主要是因为该类成分在硝基还原酶的催化下，其羧基上的羟基与邻近空间的硝基发生反应，被还原为马兜铃内酰胺，同时，在还原过程中产生的非定域正电荷的亲电性环氮鎓离子中间态与 DNA 碱基发生键合作用，形成 DNA 加合物，导致碱基突变[28]。这是含马兜铃酸药物致癌的主要原因。

4 含马兜铃酸药用植物的减毒研究

有研究发现，在马兜铃科药物的炮制过程中，加入碱性溶液可使马兜铃酸含量大幅下降，采用不同炮制方法，加入具有碱性的辅料也可以发挥降低马兜铃酸含量的作用。除了碱制，醋炙法也能有效降低药材中马兜铃酸的含量。将碱制与醋炙结合起来，能够更有效地降低马兜铃酸。柏兆方等[29]研究了碱液炮制的条件，结果表明使用碳酸氢钠等弱碱性溶液，并严格控制实验温度，才能获得更好的效果。

采用中药适当配伍能够降低马兜铃酸含量是防治马兜铃酸药害的有效方式。关木通与麦冬、当归、生地和玄参等滋阴补血药分别配伍后，均可不同程度降低马兜铃酸A的含量，其中关木通与当归配伍后，马兜铃酸A的量降低最多，而目随着当归配伍剂量的增加，减毒效果逐渐增强[30]。从中医理论上阐释，当归性温，其补血活血之功效缓解了关木通寒凉和利水伤阴的偏性。赵慧辉等[24]也证实配伍生地可以明显降低关木通中马兜铃酸 A 的含量。在龙胆泻肝汤拆方对比实验中，龙胆泻肝汤全方中马兜铃酸 A 的含量最低，关木通+滋阴组方也有明显降低马兜铃酸A含量的作用[31]。

回归到中药需在中医理论指导下用药的根本法则，所有含马兜铃酸中药导致的肾毒性和癌变，是否存在不符合中医理论的用药，也是值得深刻反思的问题。宋亚刚等[32]详细分析了近年来含马兜铃酸中毒事件，认为含马兜铃酸中药产生毒性的原因有： 辨证不准确，用药不对症，服药时间过长，单次用量过大等问题。

总之，马兜铃属植物在我国民族地区和民间有着 悠久的应用历史与良好的疗效，不宜一概否定。深入了解民族地区该类植物的分布、种类、产地、功效、副作用、炮制减毒方法、使用方法，总结其使用规律，以更加科学合理地应用该类植物，为安全使用马兜铃属药物提供科学依据，为民族地区人民身体健康提供保障。

参考文献（略）