近年来，中医药诊疗模式又来到了一个与时俱进的十字路口。中国科学院院士、国家中西医结合医学中心主任仝小林教授提出的“靶态辨治”，已经在多个病种甚至教学实践中进行了推广应用[1-10]，这一模式继承了盛行半个多世纪的“中医辨证与西医辨病相结合”，不同的是以“靶态辨治”取代既往的“分型辨证”，这一转型能否实现？还有没有针对性更强、更加简洁、更具优势的诊疗模式？这是进一步推动中医药精准诊疗的划时代需求。

1  “分型辨证”的由来与缺陷

1.1 模式构建

文献索源，中西医结合诊疗模式来自于陆渊雷《伤寒论今释》：“余以为理论当从西医之病名，治疗当宗仲景致审证为宜也[11]。”其后，他的学生姜春华教授正式提出了以西医病名为纲，中医辨证论治为纬的临床模式[12]，如慢性支气管炎则分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚等，肺结核则分为肺气虚、肺阴虚、气阴两虚、肺肾两虚等。显然，“分型辨证”是以脏腑辨证为主体的论治模式，来自“西学中”学员的观念“脏腑学说是中医理论体系的核心”[13]。

1973年，姜春华教授的学生沈自尹院士发表“‘辨病与辨证相结合’是中西医结合的初步途径”等系列文章[14，15]，掀起了“辨证和辨病相结合”临床模式的大讨论，这一模式迅速推广开来。随后，从临床和基础两个方面开展了“中西医结合”研究，探讨“证候”的规范化和客观化（证本质）。在进一步的标准化过程中，临床各科教科书都基本上采取了这一模式。

但姜春华教授在临床应用过程中发现，用阴阳、气血、脏腑、寒热、虚实辨证定型，不过几十个框框，病有千百种，用几十个框框定千百种病的治疗，不免形成“公式化”。而且，这种病定为阴虚，那种病也定为阴虚，百十种病都有阴虚型，而所用补药也不过一二十味，难免捉襟见肘。他还体会到，所谓阴虚症状大体是因病耗损了本质，当某些疾病造成了阴虚，如果疾病已经过去（如热性病），用补阴养阴药很有作用。但如果疾病仍然存在，如癌、肺结核、肝硬化腹水等，这些疾病所致的阴虚，用补阴养阴药，其纠正作用就很不理想[16]。

虽然姜春华教授提出了问题，但他没有找到应对良策。已然成风的“分型辨证”成为“病证结合”的标准化模式。直到几十年的临床应用，其内在局限性全面凸显出来。

1.2  内在缺陷

在“病证结合”的诊疗模式里，一种疾病为什么可以分为3型、5型、8型、10型，甚至20型、30型、50型？专家制定的分型标准为什么通常没有约束力？这是因为：

1.2.1  分类标准混乱，缺乏严格界限：目前的“分型辨证”模式以脏腑辨证为主，实际上还包含了八纲辨证、六淫辨证、气血津液辨证等，各种辨证方法具有不同的分类依据，重叠套用则导致进退失据，随意妄为。例如八纲辨证，采用的是二分法，把表里、寒热、虚实、阴阳置于同一种辨证体系，可以形成无数个排列组合；又如脏腑辨证，脏病腑病互传，邪正虚实错杂，气血阴阳交织，表里寒热不同，病机演变复杂，临床上很难严格区分，一旦强行划分，比如你中有我，我中有你，证型之间相互包含，各证型越级并列、分布随意，界限并不客观。

赵磊等[17]从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010年1月-2015年10月关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，并合并同证异名者，总计整理归纳出69证。他们归纳统计了论文中使用频次最高的肝胆湿热证和肝郁脾虚证的症状，结果除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证累计罗列症状63种，肝郁脾虚证罗列症状76种。面对这种混乱状态，其规范化、客观化的难度可见一斑。

从临床实际看，例如慢乙肝，从携带者到活动期，通过治疗从活动期转为稳定期，体现在分型辨证中的就是肝郁脾虚到肝胆湿热，再到肝郁脾虚，这样变来变去是何机理？中医理论如何解释？从肝硬化看，无论肝气郁结、水湿内阻、湿热内蕴、肝肾阴虚或脾肾阳虚任何一个证型，都不能缺少“瘀血阻络”的临床表现，即“肝络瘀阻”是其本质特征，而所谓其他分型只是“肝络瘀阻证”的兼夹证，是主次关系而不是并列关系。因此在临床上，肝硬化不能区分为截然不同基本证型[18，19]。对于慢性重型肝炎（慢加急性、亚急性肝衰竭/慢性肝衰竭），区分为湿热蕴毒证、瘀热蕴毒证、阴虚瘀毒证、阳虚瘀毒证4种，与临床实际并不相符。在慢重肝早期，湿热、瘀、毒并存，不可能将湿热蕴毒证和瘀热蕴毒证区分开来；在慢重肝中晚期，可出现感染及各种并发症，阴虚瘀毒证与阳虚瘀毒证实在是以偏概全。

1.2.2  状态描述笼统，不便精准诊疗：就在姜春华教授提出分型辨证之后不久，他就发现了问题所在[20]：“当某些疾病造成的阴虚后，如疾病已经过去（如热性病），采用辨证，进行养阴治疗有效。如果疾病仍然存在（如癌、肺结核、肝硬化腹水等），虽然辨证仍属阴虚，养阴治疗常常少效，甚至无效。”这似乎表明，笼统的阴阳虚实，并不能精确地揭示疾病的本质特征，也无法为辨证论治提供精准的治疗手段。例如，为什么不同疾病的“阴虚”，其治疗效果不一样，难道没有程度（量）的区分，甚至是质的差别？如姜春华教授所举的热病后期、癌、肺结核、肝硬化腹水，它们的“阴虚”能够一视同仁吗？

关于这一点，恩格斯曾经转达了马克思的观点：“科学在学会运用数学之前，还不算真正的成熟和发达。”因此，仝小林院士提出了“靶态辨治”，也是正视现代医学的成果而与时俱进的。例如活血化瘀疗法，大多数疾病都可以应用，但不同病种的不同阶段，相应的病理生理学指标及影像学、病理学诊断，药物的选择与配合，量效关系的测试与确立，从模糊的临床经验、胡子眉毛一把抓的诊疗传统上升到精准医疗，必须借助脚踏实地的科学研究。

事实上，活血化瘀中药较多，药物作用机制差别较大且相对复杂，现代药理研究表明，不同活血化瘀中药的作用机制各有不同，包括：改善血流动力学，加快血流速度；改善血液流变学，恢复血流异常；改善微循环障碍，以促进病理变化的恢复；抗凝血作用，防止血栓形成；改善机体代谢功能，促使受损血管内皮细胞修复愈合；改善毛细血管通透性作用，减轻炎症反应，促进炎症病灶的消退和吸收。此外，亦可发挥抗动脉粥样硬化、心肌缺血作用，抑制组织异常增生、抑制炎症及抗肿瘤，部分活血化瘀药物对人体体液免疫及细胞免疫具有一定调节作用。

2012年，笔者结题的一项国自然项目“利用假病毒技术筛选抗H5N1禽流感病毒活性的有效治法及其动物保护作用”，其中的一次实验结果让人印象深刻。实验采用BALB/C小鼠攻毒（虎流感病毒），实验组从感染第2天起，每天上下午灌服不同中药（共6天），结果除“活血”组出现55.6%小鼠保护率外，其他各组（扶正、解毒、攻下三组）均无效（100%死亡率）。虽然该结果并未得到进一步的重复验证，但我一直耿耿于怀：为什么偏偏“活血”组获得疗效，是否与阻止细胞因子风暴有关？后来的无效是否与药物的质量控制有关？

追索文献，热病早用活血化瘀的截断扭转法确系古人经验。据针剂研制鼻祖李健颐的专著《鼠疫治疗全书》（1935年5月初版），他首次研制的“二一解毒注射液”来自《医林改错·卷下》的“解毒活血汤”，不仅能够用于治疗鼠疫，对斑疹、猩红热、麻痘、脑膜炎、霍乱、瘟毒等也有作用。1970年代，我国危重病急救医学的学科奠基人王今达教授，根据王清任《医林改错·卷上》的“血府逐瘀汤”创制“神农33号注射液”（由活血化瘀药物赤芍、丹参、桃仁、当归、红花、川芎组成，即后来的国家二类新药“血必净”），对感染诱发的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征有较好疗效。2020年初，钟南山院士牵头联合近60家新型肺炎定点收治医院参加的“血必净注射液治疗新型冠状病毒感染的肺炎疗效的前瞻性对照研究”，评价它对新型肺炎合并的急性呼吸窘迫综合征、出凝血功能障碍、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征等严重并发症的阻断与改善作用（2020年血必净相关英文文献发表量激增，达到了62篇，多数文献集中于探讨血必净注射液对重症新冠肺炎的治疗作用）。

血必净注射液由红花、赤芍、川芎、丹参、当归等中药提取物组成，主要成分包括羟基红花黄色素A、山萘酚、丹参酮 IIa、芦丁、没食子酸、木犀草素、洋川芎内酯 I、迷迭香酸、槲皮素、芍药苷、丹参素、绿原酸、阿魏酸、原儿茶醛等（曾有人鉴定出血必净有162个化学成分，建议以羟基红花黄色素Ａ、芍药苷、芍药内酯苷、苯甲酰芍药苷等成分作为血必净注射液的质量标志物）。其实，这与汪成柏教授重用赤芍治疗重型肝炎的经验有同工异曲之妙，说明多种感染性重症都可能存在过度免疫反应（细胞因子风暴），活血化瘀药物确有较好的抑制作用，而且应用的越早越好。值得进一步研究的是，哪一种或几种成分疗效较好，能否精确地阐明量效关系？

2  “靶态辨治”的优势与不足（未完待续）