【摘要】酒精依赖是一种常见的精神疾患，病因涉及中枢神经递质和基因多态性，诊断需结合量表分析。其干预手段有药物、心理、手术等，需要根据患者的具体情况采取相应的干预手段，临床上宜多法联用。

酒精依赖（AD）又称酒精依赖综合征，是由于反复或持续性饮酒所致对酒精渴求的特殊心理状态，以及减少或停饮后出现的心理、躯体的特殊反应（戒断综合征）。本文就相关进展综述如下：

1  发病机理

为什么会出现酒精依赖？人们发现²，酒精依赖综合征（ADS）是社会因素、心理因素及生物学因素共同作用的结果。魏守鹏等³发现，饮酒者的饮酒行为大致经历3个阶段，即自主饮酒起始期、自主饮酒维持期和酒精依赖期。脑内奖赏通路经历了从正性强化到负性强化的过渡。

1.1  中枢神经递质与脑源性神经营养因子

多项研究表明^4-8，内源性阿片肽系统、5-羟色胺系统、γ-氨基丁酸系统、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体在酒精依赖的发病机制中也起到重要的作用。比如，阿片受体广泛分布于中脑边缘系统，在神经系统的分布不均匀，参与欣快和奖赏的过程。5-羟色胺是一种抑制性神经递质，它与冲动控制相关，只讨论了相关性，缺乏发生机制的深入探讨。那么，递质研究的意义在哪儿？这些系统在酒精的刺激下各自扮演什么角色以及如何分工，酒精是通过什么途径影响到这些神经递质的发挥作用，是都影响，还是只影响一部分？而脑源性神经营养因子，学界争论颇大，没有统一意见，暂不赘述。

1.2  病因与基因多态性

关于酒精依赖基因多态性的问题，因为国别、民族或性别的不同，分歧颇多。杨浩⁹发现，同在云南省，H8（GTG）单倍型可能使彝族酒精依赖患病风险升高；苗族则为H4（ATG）。但这也只是可能，不是确定的。不同种族研究还发现^10-11，HTR-2A基因A-1483G位点遗传多态性有很大差异。这究竟是文化决定基因还是基因影响文化呢？似乎难以定论。但如果我们能在异中求同，在差异中找到基因的共同表达；或者试图描绘酒精依赖的世界基因图谱，在图谱中找到某种规律性的东西，真正发现酒精依赖的影响基因。另外，有研究表明¹²，酒依赖患者边缘系统、丘脑、杏仁核、海马、额叶、前扣带回等多个脑区均有损伤。既然酒依赖涉及的脑区如此广泛，我们完全可以扩大基因的搜索范围，从认知、情感、记忆等角度定位相关基因。

2  临床诊断

美国精神疾病诊断与统计手册（第五版）¹³具有广泛的可靠性，诊断标准如下：（1）无论社交场合还是单独饮酒，有滥用酒精的行为；（2）酒精耐受能力越来越强；（3）停止饮酒，出现戒断症状，如手颤、幻觉等；（4）反复出现渴求酒精的欲望；（5）酗酒行为损害了个人工作或照顾自己的能力；（6）重要领域的社交或个体职能受损；（7）规定时间内，居多时间有饮酒。满足上述两项及以上，即可确诊。

2.1  诊断分类

   酒精依赖严重程度评估：每日饮酒低于250ml，时间少于5年，如果不饮酒，出现烦躁不安、手抖、头晕、心慌等戒断症状，属于轻度；每日饮酒在250到500ml之间，饮酒时间长于5年、低于10年之间，属于中度，一旦停饮也会出现戒断症状；每日饮酒超过500ml，时间超过10年，不饮酒就会出现大汗淋漓、焦虑不安，乃至幻觉、妄想，属于重度酒精依赖。

简明痴呆量表（MMSE）、酒精依赖戒断评估表（CIWA-Ar）、戒断分级评估，主要是对躯体依赖症状的评估，还未涉及心理评估，所以需进一步完善。此外，长期随访亦很有必要。

心理健康状况自评量表（SCL-90）、汉弥尔顿焦虑量表（HAMA-17）、焦虑自评量表（SAS）、汉弥尔顿抑郁量表（HAMD）则属于心理及精神状态评估。从某种意义上，这类评估量表比起CIWA-Ar意义要大得多，如果躯体症状不是太重的话。从心理上改善、断瘾是治疗酒精依赖患者的终极目标。当然，长期随访亦很重要，以稳定评估这类病人的心理及精神状态。

2.2  临床预后

酒精依赖的临床预后不容乐观。孔维萍，孙玉玺¹⁴通过多因素logistic回归分析，发现，人格特征、生活事件、社会支持程度、焦虑与抑郁程度为住院患者预后的独立危险因素。且负面生活事件（比如失业、意外事故、亲人离别等）越多、感受社会温暖的程度越低、长期焦虑抑郁的患者再次饮酒的概率越大。

3  治疗方法

3.1  药物干预

3.1.1  西药

王庆明¹⁵观察奥沙西泮和地西泮的临床疗效对照，发现奥沙西泮改善躯体症状优于地西泮，改善心理、精神健康方面则相当。但是奥沙西泮仍然有21.62%的不良反应发生率，如头晕、嗜睡、肌无力、意识障碍加重。换句话说，寻找更好的干预酒精依赖的药物是一种必然。有个案报道¹⁶，奥沙西泮在治疗酒精依赖的同时，会让患者产生药物依赖。

钟海龙¹⁷应用阿戈美拉汀干预酒精依赖伴抑郁患者，发现不仅可在一定程度上改善酒精依赖，而且有效改善患者睡眠，停药后无不良症状，降低患者焦虑、抑郁程度。对照组为一般抗抑郁药氟西汀片。它的不良反应主要是消化道症状比较严重，且降低睡眠质量和削弱性功能。而阿戈美拉汀在安全性良好的基础上还有一定疗效，值得肯定。但能否成功断瘾，仍面临不小的挑战。毕竟，随访只有2个月，不到1年。

谢阳东等¹⁸研究发现，与西普肽兰干预酒精依赖戒断症状相比，黛力新无论是酒精渴求还是戒断症状，均呈时间依赖性缓解，优于前者；另外，抑郁、焦虑的改善亦具明显优势。最后，黛力新的不良反应远低于西普肽兰。但是，这只是住院反馈，还不是在家或工作后的反馈。不过，在药物的辅助下，结合心理、认知、人格干预及疏导，彻底解除酒精依赖还是有可能的。笔者不禁产生一个有趣的想法，如果用黛力新与阿戈美拉汀比较，谁更胜一筹或二者旗鼓相当？

庞石发现¹⁹，度洛西汀和帕罗西汀相比，治疗酒精依赖伴抑郁疗效更胜一筹，且副作用相对较小。而在另一篇文章²⁰中，度洛西汀和黛力新治疗抑郁伴躯体疼痛的比较中，发现可明显改善患者病况，且起效迅速、安全性好。但是度洛西汀与帕罗西汀在改善酒精依赖上，没有统计学上的差别。因此，酒精依赖伴抑郁推荐度洛西汀，如果不伴抑郁，或许黛力新是一个不错的选择。

段炼等²¹发现，喹硫平可以改善酒精依赖患者执行功能行为和睡眠质量，降低患者的复饮率和再住院率。遗憾的是，对照组用的是地西泮，而不是黛力新。因此，喹硫平的临床效果还无法让人完全信服。

美国FDA批准了三种治疗酒精成瘾的药物：双硫仑、氨基己酸酯和纳曲酮²²。然而，双硫仑不能防止酒精渴求，它是一种用于预防酒精依赖患者戒断后复发的药物。纳曲酮虽然能降低复发和过度饮酒的风险，但能引发肝毒性，每日用量300mg可导致肝细胞损伤。氨基己酸酯耐受性良好，具有神经保护作用。在FDA批准的药物中，氨基己酸酯可用于维持完全戒酒而不必考虑肝毒性。另外，还有巴氯芬，虽然效果不错，且10分钟达到最大血清浓度，半衰期2-4小时。但具明显副作用，嗜睡、镇静、头痛、眩晕、神志不清、出汗、肌肉僵硬或运动异常、说话含糊和麻木²³。

3.1.2  中药

王茂武等²⁴发现，贯叶金丝桃联合三七叶治疗酒精依赖患者有确切疗效。但据文中所说，贯叶金丝桃侧重于失眠，抑郁。只是在大鼠试验中，可抑制大鼠自愿饮酒。另外，三七叶的抗焦虑和植物神经功能的调节，并没有与阿戈美拉汀，黛力新等抗焦虑药进行对比，何以得出疗效的确据呢？也许三七叶有一定保护神经系统的作用，但二者联合能否独当一面仍然无法让人信服，且面对的是什么程度的酒精依赖患者文中没有明确说明，何来“确切疗效”之说？

尹析凡等²⁵通过舒肝解郁胶囊（成分：贯叶金丝桃和刺五加）和地西泮对照，治疗酒精依赖伴焦虑效果相当，但安全性更好。笔者以为，疏肝解郁胶囊，通过缓解焦虑减轻“酒瘾”心理，而不是单纯根治该心理。

瞿金鸿，王子坪²⁶通过黄连温胆汤的加减治疗酒精依赖者30例，其中合并酒精性脂肪肝23例，酒精性脂肪肝炎15例，胃炎25例，kernicke 脑病8例，korsakorr 综合征6例。30例治愈17例，好转8例（完全戒酒不足2月）。虽说效果不够理想，但在不依赖西药的情况下，取得如此疗效，不失为一个方向。当然根据中医“因人施治”的思想，治疗思路还可以进一步完善。

有研究表明²⁷，以葛根为主药的中药制剂解醒口服液可明显缓解酒精依赖患者饮酒渴望，原因可能与葛根的主要成分葛根素能降低神经递质损伤、发挥中枢神经系统保护作用有关²⁸。

3.2  物理干预

3.2.1  高频重复经颅磁刺激（HF-rTMS）

孔祥娟等²⁹对HF-rTMS降低AD患者心理渴求感的长期疗效进行了追踪随访，结果提示 HFrTMS治疗能够长期降低AD患者的心理渴求感，但该疗法随着治疗后时间的延长治疗效果会有所减弱。

3.2.2  电针治疗

崔平³⁰对40例AD患者的印堂穴、合谷穴、内关穴、神门穴4个穴位进行了为期3个疗程的电针刺激治疗，结果显示电针治疗能够显著降低 AD 患者的心理渴求，而且其疗程越长，疗效可能越明显。Fei-yiZ等³¹研究了艾司西酞普兰联合电针治疗对男性 AD 住院患者稽延性戒断症状的干预效果，结果显示艾司西酞普兰只能部分改善AD患者的抑郁、焦虑，但联合电针治疗（电针穴位：百会、水沟、神门、合谷、内关）时可使AD患者心理渴求急剧下降。

3.3  心理干预

3.3.1  心理剧疗法

它可以促患者发泄情感达治疗目的。通过扮演某一角色，患者在体会情感与思想的同时，改变自我。在舞台上，患者思想感情与平素不同，他可以患者理想或幻觉的化身。专家从旁指导，也可与患者一道表演。观众则鼓掌助兴。国内学者陈年梅等³²探讨其对AD患者戒断症状消失后其心理渴求的临床效果，结果显示该疗法具独特优势，使患者变“被动戒酒”为主动。

3.3.2  动机访谈

动机访谈是以患者为中心，通过与其沟通交流，了解其矛盾心态，提高行为改变的方法，包括参与、专注、唤起和计划³³。王轶佳等³⁴研究发现，该方法可以减轻男性酒精依赖患者的负性情绪，降低酒精渴望程度。朱晓颖等³⁵研究探讨了团体性动机晤谈（即动机访谈）对慢性戒断期男性的影响，结果显示该法较（药物治疗+常规健康教育）更有助于改善AD患者的心理渴求。只是不清楚，单纯的动机访谈还是团体性动机晤谈两相比较，谁的效果更好。

3.3.3  改良森田疗法³⁶

改法分为3期，一期（轻作业期）：依患者兴趣安排活动量较小作业，如看电影、绘画、阅读、听音乐等，白天外出接触阳光、呼吸新鲜空气，转移注意力。二期（重作业期）：在强化一期基础上引导患者适当室外活动，如篮球、羽毛球、跑步、游泳等，并鼓励患者培养体育爱好，做些力所能及的劳动，如买菜、打扫卫生、帮厨等。三期，（社会适应期）恢复患者日常通讯及社交活动，鼓励家属共同参与，在督导患者日常行为时，鼓励患者与家属或朋友沟通交流，畅谈自我，逐渐适应社会生活。药物辅助地西泮。虽然此法不错，但遗憾的是，复饮率23.73%，再住院率20.34%。或许，这一疗法对于个体差异还考虑不充分。另外，笔者考虑应该用比地西泮更好的药或者针药联合作为辅助措施。

当然，还有简短干预疗法、团体心理治疗都能在一定程度上缓解酒瘾。前者消退患者对酒精的条件反射³⁷，后者利用团体内个体之间的相互学习和体验来改变自我认知，从而提高治疗依从性³⁸。

3.4 手术治疗

手术干预的主要机制³⁹：手术采用高精度可控毁损特定靶点，改变中脑多巴胺代谢通路多巴胺的含量，从而消除对酒精的依赖。大脑边缘系统是大脑情绪环路重要结构，阻断大脑边缘系统可以消除喝酒者焦虑、烦躁、失眠、情感异常等精神症状。

吴勤奋等⁴⁰通过立体定向下伏隔核毁损术，发现该术效果确切，且不伤智力，改善了社会认知，适应能力。术后24个月～５年随访结果无一例复饮，无严重并发症及后遗症。然而田小园，王靖，刘润娥⁴¹的立体定向手术却出现术后高热30例，迟发性出血2例，排尿异常15例，意识障碍10例，切口感染1例。虽然最后都解决了，但出现这样的问题，到底是施术者技术不够好，还是手术本身就存在一定风险呢？

4  总  结

酒精依赖是一种常见的精神疾患，无论发病机制、预后还是治疗，都有大量研究，尤其是治疗干预。但是干预手段单一，临床疗效有限。直到今天，酒精依赖的治疗仍然不能给医生和患者一份满意的答卷。笔者认为，若能根据病人的情况制订适合病人的复合疗法（多种疗法的有机组合和搭配），临床疗效会有进一步的突破。当然，社会的支持和理解，家人的关爱和耐心、细心都将有助于酒精依赖患者有一个更加美好的明天。

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