资料来源：黄龙祥. 论俞穴. 中国针灸，2023，43（10）：1189-1201+1216

摘要：俞穴为针灸学的立足之本，要说明白针灸之理，必先明俞穴的结构与功能。通过发掘《黄帝内经》有关俞穴分类、分布、结构的论述，提炼出“奇正论”“节交论”“关机论”三论，指出俞穴按有无固定位置分为“经俞”和“奇俞”两大类，经俞又分为脉俞、骨空、气穴、募穴四类；俞穴分布总规律是在“节之交”，俞穴特别是大俞要穴分布的密度与关节大小及其功能的复杂度呈正比；俞穴是一内有“机”外有“关”的立体结构，其“机”在脉会中，而“脉会”可探寻可考量。另就经俞与奇俞的关系、经俞不同状态的意义，以及俞穴研究的路径选择等问题进行了深入的讨论和分析，提出未来俞穴研究急需解决的关键问题及解题思路，以供针灸学守正创新之参考。

古典针灸学以气血为理论原点，而俞穴乃度量和调节气血的节点，针灸学调节气血令和的总目标需要依赖于俞穴而落地。

2 000多年前《黄帝内经》（本文所引《黄帝内经》皆指传世本《素问》《灵枢》，与《汉书·艺文志》所记“黄帝内经”不同）给出了面向针灸学的人体形态学构想：“余闻上古圣人论理人形，列别脏腑，端络经脉，会通六合，各从其经；气穴所发，各有处名；溪谷属骨，皆有所起；分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里，其信然乎？”（《素问·阴阳应象大论》）。这篇“论理人形”的框架极简，作者却不惜笔墨突出了气穴及其相关结构，最后又借黄帝之口提出了“其信然乎？”之问，可惜传世本《素问》这段经文有错简，而更接近原书旧貌的《太素》传本中这段经文又全部脱落，无从考察原作者是否给出了回答以及给出了怎样的回答。于是对这一针灸学根本性问题的回答便历史性地摆在了今天针灸人人的面前。

俞穴在哪里？俞穴有几类？各有何结构？何以得气穴？

俞穴不实不明则针灸学的人形结构框架难以卓然自立，今天的针灸人也就无法从根本上说明白讲清楚针灸之理。鉴于不同时期的针灸俞穴统称写法有“俞”“输”“窬”“腧”之不同，目前学术界没有规定标准名，本文除引文外皆统一写作“俞”字。

1　俞穴分类奇正论

“正”与“奇”的两分法是传世本 《黄帝内经》在构建理论体系时经常采用的一种分类法。

“正”，有时也用“经”“常”等同义词；“奇”，也用“别”“缪”字。例如，以终始于手足的十二脉为“经脉”，以其他零散脉为“奇经八脉”；经脉之行又以本经为“正”，以入行于里属络腑脏的分支为“别”（《灵枢》论经脉正别的专篇曰“经别”，《太素》曰“经脉正别”）；以心肝脾肺肾、小肠胆胃大肠膀胱为“常府”，而以其他六府为“奇恒之府”（杨上善注曰：“此六非是常府，乃是奇恒之府。奇，异；恒，常”）；以常规的刺法为“经刺”（《黄帝内经》中“经刺”有不同用法，此处取《素问·缪刺论》的用法；王冰注又作“常刺”），而将经刺之外的刺法归于“缪刺”（王冰注曰：“缪者，异也，异于经刺故曰缪刺”）；以有固定部位、名称的俞穴为“经俞”，而无固定部位的俞穴为“奇俞”（明代又以不见于经典而有奇效的俞穴为“奇俞”或“经外奇穴”[1]）。

本文将《黄帝内经》这种俞穴类别的两分法称作“奇正论”。

1.1　经俞与奇俞

《黄帝内经》中有固定位置的经俞主要有脉俞、气穴、骨空、募俞四类。其中脏腑“募”穴与《灵枢·九针十二原》所载五脏六腑十二原之“膈之原”“肓之原”同属一类。按理说，只要能发现膈之原、肓之原，且当时的针具及针工的针术能满足针刺此二穴的要求，并获得一定量的临床应用，则发现其他脏腑募穴应是水到渠成的事，然而传世本《黄帝内经》能够确认为脏腑募穴者只一处曰“胆募俞”，其他脏腑募穴是否都已发现并应用于临床，不能确知。可以确知的是，脏腑募穴在稍晚成书的《难经》中已有专论，《黄帝明堂经》中有更详细的记载。

四类经俞中的前三类，传世本《黄帝内经》皆有专篇曰《气府论》《气穴论》《骨空论》（传世本《素问》此3篇皆经过了王冰大尺度的改编，加之《气穴论》篇之“气穴”兼有经俞统称之义，故3篇所载穴类出现部分交叉），而论脏腑之募俞，三国时有专书曰《募俞经》。

（1）脉俞脏俞

在汉以前的早期针灸文献中，“俞”或“输”字，多与脉联系在一起。针灸人在早期的诊脉刺脉实践中发现了第一批有固定部位的刺灸处——脉俞、络俞以及脏腑之俞。

络俞在络脉出入之会处，其“会”浅出于表；脉俞在经脉出入之会处。笔者早年的研究[2]发现，马王堆出土帛书《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》论经脉循行使用频率最高的术语是“出”字，共计52 次。脉行有“出”自当有“入”，《灵枢·邪客》详述手太阴、手厥阴二脉之“出入之处”，且所出所入之处恰好是此两条经脉的本俞所在[3]。

古人还发现，脏腑之俞上出于背，下出于腕踝肘膝。脏腑募穴的系统发现也不晚于《难经》的成书年代。

基于这些发现，古人渐渐形成了“脉之所注为俞”“脉之出入之会为俞”的认识。“脉会”也成为各类经俞的标配——不论是哪类经俞，只有当“脉”会于其间时才能成为俞穴，探寻“脉会”也就成为针工最重要的工作，所谓“审于调气，明于经隧，左右支络，尽知其会”。

不仅是医书，汉代的非医书也表达了同样或类似的观点。《论衡·顺鼓》曰：“投一寸之针，布一丸之艾于血脉之蹊，笃病有瘳”[4]。这里的“蹊”系“溪”之异体字，即《气穴论》所说气穴所在之“溪谷”之义。水之所注为“溪”，脉之所注为“俞”，故王冰曰：“大经所会，谓之大谷也；小络所会，谓之小溪也”（《素问·五藏生成》）。汉代的道经总集《太平经》则更明确将“脉会处”作为俞穴的代名词，并将探寻“脉会”的准确率作为考定针工水平的指标。说明此时以脉会为俞的认识已经被医科之外的学者熟知。

对于已经归经的俞穴，今天的针灸人已不加区分，皆谓之“经穴”，然而古人有严格的区分，从皇甫谧、杨上善，一直到王冰，即唐以前的代表性医经注家都明确指出了脉俞的不同性质。

别而言之，则所注为“俞”；总而言之，则手太阴井也、荥也、原也、经也、合也，皆谓之“俞”。非此六者谓之“间[俞]”。（《针灸甲乙经》卷三）

问曰：十二经脉之气并有发穴多少不同，然则三百六十五穴各属所发之经，此中刺手足十二经者，为是经脉所发三百六十五穴？为是四支流注五脏三十输及六腑三十六输穴也？答曰：其正取四支三十输及三十六输，余之间穴有言其脉发会其穴即属彼脉。（《太素·十二水》）

故春刺散俞，及与分理，血出而止。王冰注曰：散俞，谓间穴。（《素问·诊要经终论》）

在《黄帝内经》俞穴专篇《气府论》（《太素》传本），6条阳经虽皆以“脉气所发”统穴，但膝以下本俞及六腑合俞皆径言“输”；5条阴经更是以本俞穴为主，其“脉气所发”穴不超过一个，有的脉还缺如。可见《气府论》系在本俞的基础上添加其他类型的相关经俞构成，其所载俞穴可分作两大类，即本脉之俞与脉气所发之穴。

此外，《黄帝内经·灵枢》第一篇《九针十二原》也明言“二十七气所行皆在五输”，这提示：《黄帝内经》所言取其“俞”，在很多场合特指经脉本俞或五俞穴之“输”，而非泛指《气府论》以“脉气所发”归类的俞穴。

区分不同脉俞的意义在于：本俞善治经脉病候，其中的五脏之原、六腑之合还能治相关的脏腑病症，与其他脉气所发之“散俞”“间穴”主要治疗局部区域性病症的性质明显不同。

（2）气穴髎穴

《黄帝内经》中“气穴”有多重含义，这里只介绍与本文相关的两种用法：其一，用作“经俞”的代称，即指所有有固定部位和穴名的俞穴；其二，特指孙脉出入肉肓而形成的有固定位置和穴名的俞穴，即经俞的一种。本节重点讨论第二种概念的“气穴”。

《黄帝内经》作者在勾描“论理人形”的极简框架中，已明言“气穴所发，各有处名”，则其属于经俞无疑。紧接着作者又说“溪谷属骨，皆有所起”，那么气穴与“溪谷”是什么关系？对此，作者在论气穴专篇《气穴论》有讨论，其言“气穴之处，游针之居”，这里“游针”的用法明显带有模仿《庄子·养生主》“游刃”的痕迹，既知“游刃”于隙，则知游针之处——俞穴，亦当为虚空之所，所谓“中气穴则针游于巷”是也。

此游针之间隙，《气穴论》所载“肉之大会为谷，肉之小会为溪，肉分之间，溪谷之会，以行荣卫，以会大气”，《五脏生成》所载“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆卫气之所留止，邪气之所客也，针石缘而去之”。刺气穴须中肉肓 （分肉之间）才能得气，此分肉之间为卫气运行主干道，而气穴所在之溪谷为营卫运行之处，这应是“气穴”得名的寓意所在。

又《太素·气穴》杨上善注“气穴”之义曰：“十二经脉之气发会之处，故曰气穴也”。严格来说，应说“孙脉之气发会之处，故曰气穴也。”理由是，《气穴论》 论孙脉之会所载“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫”，与上文溪谷之论如出一辙，说明会于溪谷间的是孙脉，而这一点在《灵枢·痈疽》得到确认，即“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉”，行至溪谷处的是孙脉。

如果说古人在长期的诊脉刺脉实践中发现了脉俞，刺分肉的实践中发现了气穴，那么刺骨的实践则发现了另一类经俞——骨空。《灵枢·卫气失常》曰：“皮有部，肉有柱，血气有输，骨有属……骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也”。

骨空，为两骨或诸骨之会，一般指髓空，多位于髓海的颅骨及其相连的脊柱。此外，骨关节间的虚空处，又称“骨解”“节解”，也可以视为一种骨空。这些部位常常也是俞穴所在，骨空处俞穴曰“髎穴”。

随着气穴、髎穴被大量发现，使得经俞的种类和数量迅速增加。这时，一个问题随之产生：用什么术语作为俞穴的统称？

考各类俞穴，可看出两大特征：其内在的功能为气血的运输、交会；其外形特征为中空、凹陷。而能同时表达这两层意思的字是“俞”，为了表达“俞”字的“转输”和“中空”之义，古人又另造两个衍生字“输”和“窬”，故以“俞”作为俞穴的统称很合适。而“穴”字，只有空隙、孔洞的意思，难以统括脉俞和募穴。

在《黄帝内经》中虽可见以“气穴”作为经俞统称的用例，但没有用作各类刺灸部位的统称。而以“俞”“穴”二字构词表达刺灸处的只见以“俞”为中心词的“穴俞”的用法，而不见“俞穴”的用例，直到唐代王冰仍坚持用“穴俞”一词。而杨上善注《太素》则统一改成了“输穴”，为后世以“穴”作为俞穴统称做好了铺垫。

前有唐代杨上善的示范，后有影响力更大的宋代国家经穴标准《铜人腧穴针灸图经》的导向，以“穴”为中心词的术语“俞穴”“输穴”“腧穴”获得了更广泛的应用，“穴俞”一词渐渐淡出，单字“窬”自五代以后也不见用于针灸俞穴名称。而如今流行的俞穴术语“经穴”“穴位”已不再见有“俞”或“腧”字。但历史上仍有名医提出不同的意见，例如元明之际的滑伯仁在其医学名著《难经本义·六十八难》明言：“此‘俞’字，空穴之总名。凡诸空穴，皆可以言俞。”[5]

不论是从历史还是从逻辑的角度考量，滑伯仁的这个观点都更可取，但如今要把已经说顺口的“俞穴”（腧穴）回改为“穴俞”，并以“俞”作为刺灸处的统称，恐怕难度很大。但在学术史研究层面有必要将这个问题说清楚。否则今人在阅读像《黄帝内经》这样早期针灸文献时就会遇到诸多困惑不解之处，或者对经文长期误读而不自知。

（3）奇俞之要

没有固定位置的奇俞主要包括“病所”“病应”两大类。

所谓“病应”是指取病理反应点，脉病反应点曰血络、结络；筋病反应点在筋急、结筋处。此外，不少病症可触及压痛或按之痛止的有效点等。这些病理反应点如出现在经俞则曰“应穴”，如不在经俞则曰“天应穴”，归属于奇俞。

论“各有处名”的气穴专篇《气穴论》，在篇末特意为无名无定处的奇俞“孙络血”留下了意味深长的一笔：“孙络之脉别经者，其血盛而当泻者，亦三百六十五脉，并注于络，传注十二络脉”。此“血盛而当泻”之孙络又名“孙络血”，因其不正当经俞而无名无定处，故归属于“奇俞”也。

古人又发现，筋与脉有着十分紧密的关联，例如从病因看，脉病、筋病有着共同的主病因——“风寒”；从病机看，寒则脉急，脉急则痛，寒则筋急，筋急则痛；诊脉“是动则病”，诊筋“筋急则病”；从治疗看，脉痹治以“血络”“结络”，筋痹治以“筋急”“结筋”。

既以“血络”“结络”不在经俞者为奇俞，则“筋急”“结筋”不当经俞者也当视为奇俞，故于十二经筋病候下皆明言“以痛为输”，即以“筋急”最痛处为俞。

1.2　常态与动态

以脉会为俞，而脉有动、静两种状态。以脉之异常变动诊病，故《灵枢·经脉》载十二经脉病候皆曰“是动则病”。何为“脉动”？该篇经文明言：“脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末；不动则热，不坚则陷且空，不与众同，是以知其何脉之动也”，此即《素问·三部九候》所言“独小”“独大”“独疾”“独迟”“独热”“独寒”“独陷下”，与众脉不同的脉象即为“脉动”，也即“有过之脉”。

脉俞也有诊断和治疗双重功用，在疾病状态或特定生理状态下（如妊娠、月经期等）俞穴出现形态、色泽、温度、压痛等与正常状态不同的改变谓俞穴之“动”态。

为临证选穴设方之便，古人还基于大量的诊疗数据总结出常见病高频应穴的分布规律，例如《灵枢·癫狂》即是古人经过长期的诊疗实践总结出的癫、狂针灸诊疗的高频应穴，临证时针工从这些高频经俞中选取“病应”之穴，即处于“动”态之经俞设方治疗。如癫狂新发，从所列高频穴中未探寻到“病应”之穴，则取相关的经俞，及“血盛而当泻”的奇俞血络治之。

从《黄帝内经》总结出的常见病高频应穴来看，绝大多数出现在经俞，也可以说临床上高频出现的应穴，经过不断的实践检验被固定下来，并命以专门的名称，而形成了经俞，至少是构成了经俞的主体。

1.3　奇正与超越

古典针灸学框架中，脉有经有奇，穴有经有奇，刺有经有缪。善针者能巧用奇正之法而尽针法之妙。

作为针灸人，如只知经俞不识奇俞，在那些须主取奇俞或须先取奇俞的病症诊疗时，则选穴设方或无从下手，或偏离正确的方向，或弄错治疗的先后次序。例如治胀须“先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也”“凡刺寒热者皆多血络，必间日而一取之，血尽而止，乃调其虚实”。

如只知俞穴之常态，不察其动态则无以诊病，选穴设方也无的放矢。如治癫狂，须于高频经俞中“视之盛者，皆取之；不盛，释之也”，意即从主治癫狂经俞中选取“动”俞针刺。

如于经俞只能看到其“正”的属性，不知其“奇”的一面，则因脉结不通引起的诸痹证，就不会想到在委中、委阳等经俞处寻察血络、结络，用“解结”法以“去血脉”；再如因足太阳筋急引起的经筋病，就不会自觉在委中、委阳、天柱等经俞处探寻筋急或结筋点，也不会想到用去筋急的“筋刺”法治之。只会一味取经俞用经刺法治疗，治之不效而茫然不知其所以。

在针灸临床上知正用奇，或以正为奇，或以奇为正，用针才能曲尽其妙。但有时，我们应当超越奇正视角的束缚，关注“病应”之血络、筋急点本身，而不必纠结它们是否落在了经俞上，归属于经俞还是奇俞。例如诊察痹证，血络、结络或见于腘中，或见于腘外侧，见而去之，不必纠结是否正当委中或委阳，即使以经俞委中、委阳视之，也不会用经法刺之，而是采用刺血解结法，诚如《素问·刺腰痛》王冰注所言：“委中穴，足太阳合也。在膝后屈处腘中央约文中动脉，刺可入同身寸之五分，留七呼，若灸者可灸三壮，此经刺法也。今则取其结络大如黍米者，当黑血箭射而出，见血变赤，然可止也”。如刺血解结之后，脉未平则仍需再取委中用经刺法调平。

同样，见筋急处即根据需要宜采用不同的刺法柔筋通脉，也不必计较其在经筋还是在经俞，因为即使我们贴上“经俞”的标签，针刺治疗时还是要采用“去筋急”的刺法，而不是常规的“经刺”法。“去筋急”之后，如果脉未平，则需要取相关的脉俞、脏腑之俞按经刺法补虚泻实以平为期。“脉平”是古典针灸学判定疗效的终极目标，也是针灸区别于其他疗法的一个显著标志。

正如奇经不拘于正经，血络、结络也不拘于脉俞，同样筋急、结筋也不拘于气穴。既如此，就应当超越“奇正”的视域，关注血络、结络，筋急、结筋本身的诊疗规律及刺法规范。

2　俞穴分布节交论

随着经验的不断积累，古人总结出了气穴分布的总规律：俞穴常在“节之交”，即人体两节实体交会的虚空处。本文将《黄帝内经》总结的此俞穴分布的基本规律称作“节交论”。

关于俞穴分布，需重点理清三个问题：其一，俞穴常在的“节之交”基本类型，以及最常见的形式；其二，“节之交”能成为俞穴的根本要素是什么；其三，哪些部位的“节之交”是俞穴，特别是大俞要穴的密集分布区。

2.1　交点

要读懂俞穴分布“节交论”的要义，关键要正确解读两个关键词：“节”与“节之交”。

《黄帝内经》 所言“节”，多指骨节，但不限于骨，在人体，皮肉脉筋骨五体，除“脉”之外，也皆可言“节”，而有“皮节”“肉节”“骨节”“椎节”“肢节”“指节”之例。“节”非虚空，不能通行血气，故针刺时当避免刺“节”，所谓“中气穴无中肉节。中气穴则针游于巷，中肉节则肉肤痛”是也。而“节之交”，则是对躯体两段实体交接处的统称。两肉之交曰溪曰谷； “两骨之交”又名“关节”，在《黄帝内经》中有时也简称“节”。此皆为虚空之处，为气血所行，故常是气穴之所在。

以往人们将《黄帝内经》诸“节”径解为骨节，将“节之交”解为两骨之交，失于狭也。

经俞在诸节之会，而脉无两节相交之例，大脉之分、小脉之会曰“出入之会”，也不言 “节之交”。故经曰“所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也”，五体之中独不言脉。

俞穴分布于“节之交”的形式主要有以下几种：（1）脉俞及内脏募、原，在脉之出入之会；（2）骨空，多在两骨或诸骨之会“节之交”（面部骨空有在骨面上者）；（3）气穴，在溪谷之会，经曰“溪谷属骨，皆有所起”，则知气穴之下多有骨会；（4）奇俞“筋急”“筋结”，多见于两筋交会，筋、肉及筋、骨之会的“节之交”处。

以上，经俞之骨空、气穴所在“节之交”与骨密切相关，而两骨之会的关节处，特别是大关节以及活动频繁、功能复杂的关节处多为诸脉交会处，也即脉俞所在处。由此可见，“节”虽非悉指骨节，“节之交”也非悉指两骨或诸骨之交，但骨节是最常见的“节”，骨会常常也是肉会、筋会、脉会之处，故骨节之会是俞穴，特别是大俞要穴分布最多的“节之交”，考证详见下文“节点”。

2.2　核心

并非所有的“节之交”皆是俞穴所在，只有当脉出入游行其间，“节之交”才能成为俞穴，对此《黄帝内经》反复强调：

所言节者，神气之所游行出入也，非皮肉筋骨也。（《灵枢·九针十二原》）

节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。（《灵枢·小针解》）

凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游。（《灵枢·邪客》）

筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑后出于项中（髓空风府穴所在）。（《灵枢·大惑论》）

可见，俞穴的内核皆由“脉会”构成，尽管不同类型经俞脉会具体的构成或不尽相同。无论脉会、骨会、肉会、皮肉之会的“节之交”，只有当大小及多少不同的“脉”会于其间时，才有可能成为俞穴。孙脉出入于分肉之间的肉肓为气穴；大脉出入之会为脉俞，络脉出入之会为络俞；脉、络出入内脏肓膜（包膜、系膜、网膜、隔膜）处为原为募；脉、系出入骨处为骨空、髓空。而那些大俞要穴还需要经过千针万灸的诊疗实践检验才能最终确定。

从《素问》论气穴专篇《气穴论》来看，即使不在溪谷，不与穴会，其“血盛而当泻”之孙络也可为俞。足见，成为经俞唯一不可或缺的要素是“脉会”，有脉所发、所过是俞穴的内在根据，其他溪、谷、郄、骨空、节交只是探寻“脉会”的坐标点，因为古人确信脉行于虚空，故于虚空之处更容易发现“脉会”所在。

无独有偶，当代有效点疗法以及民间针挑疗法的针刺部位也都不约而同地强调血管分支处的“脉会”，更多、更真地传承了古典针灸学的“脉俞”概念。针挑疗法不论是挑静脉还是动脉都强调定点于血管分叉处；当代针灸家总结针灸有效点的分布规律为：“常分布在动脉、静脉、淋巴管、淋巴结周围，尤其是血管分支处、淋巴分布较多的地方”[6]。

2.3　节点

既知俞穴多分布于“节之交”，那么哪些部位的交点是俞穴，特别是大俞要穴的密集分布处？即“节之交”中关键交点的分布有什么规律？如能掌握此规律，则临床选穴设方就能得一言而终之要。

既以“脉会”作为包括脉俞在内的各类经俞的内核，则从逻辑可以推断：脉会越多、气血越盛的部位俞穴分布越密集，也更有可能为大俞要穴之所在。

那么，基于古典针灸学的视角，哪些部位是气血最盛、脉会最多处？气血分布的多少与关节大小及功能的复杂度呈正比，其典型实例如下。

例一：人体最大的脉是行于脊里的冲脉，为十二经之海；脊骨，与颅骨一体，为人体最大的骨，也是关节和骨空最多的骨，故经曰“腰脊者，身之大关节也”。此最大的脉与最大且关节最多的骨紧密相伴。

例二：人体关节最多、功能最复杂的部位为手足及脊柱，而这些部位的气血也最丰富，且为气血运行的重要节点。手足部为阴阳脉之会，十二经脉所出之处。

例三：骨空最多的头面部也是气血丰富的部位，经曰“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。

例四：脉俞，特别是大俞多在骨间、骨空、骨会处。

此外，中央之脉如腹部中央任脉有左右诸脉交会，头顶、脑后、颈项中央督脉之俞也多与左右诸脉交会；人体最高点、最低点及凸出部位（指端、趾端、耳、鼻等）的凸点也为诸脉交会、气血充盛处，如人体最高点巅顶“百会”为入脑的髓空之一，又是足太阳、足厥阴、督脉交会处；最低点足心为阴脉会聚处，所谓“阳气起于足五指之表，阴脉者集于足下而聚于足心”；“手足少阴、太阴、足阳明之络，此五络皆会于耳中”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听，其宗气上出于鼻而为臭”。

上述这些部位恰好也是现代解剖学发现血管最丰富且为血行调控的关键部位，如：全身最大的动脉主动脉行于脊柱前；经常活动的关节，其附近的动脉有许多分支并相互吻合成血管网；四肢血管多分布在肌肉和骨骼的沟、隙中和关节的屈面；头顶部百会穴处有左右枕动静脉、左右颞浅动静脉和左右额动静脉组成的血管网；在足心涌泉穴，有丰富的血管吻合，形成足底动脉弓及相伴行的足底静脉弓；在指（趾）垫和甲床，动静脉吻合形成许多小结构单位，称血管球。这些血管球位于真皮的深层，而且每一个血管球具有1条或多条输入动脉；动静脉吻合多见于易受冷的身体末端部位（手、足、耳、唇、鼻）。

可见，现代解剖学总结的血液运行及调控的主干道和关键部位规律与2 000多年前的针灸学认识如出一辙。

气血分布最多的区域自然也是“脉会”最多之处，调节气血运行的关键部位也最有可能为俞穴，特别是大俞要穴之所在。系统考察汉代《黄帝明堂经》所载349个经俞及明代官修医书《奇效良方》所载26个“奇穴”，其俞穴密集分布处以及大俞要穴所在处，与上述中西医共识的气血丰盛处及血行调节关键点分布规律完全吻合，如：诸骨节之交及骨前后两旁有俞穴，特别是大俞要穴的密集分布，如经脉本俞及脏腑之原、合几乎都位于关节部；中央冲任之脉浅层为诸脉之会穴，深层多为内脏之募、原，也是大俞要穴密集分布处；最高点头顶的百会、最低点足心的涌泉也皆为大穴；手足、头面的凸出部位俞穴密布，如素髎、兑端、耳尖、十宣、井穴、大骨空、小骨空、中魁、五虎、肘尖、内踝尖、外踝尖等，其中也不乏大俞要穴。

从以上俞穴密布区及大俞要穴分布区的规律可知，“节之交”虽非悉指骨节交，但骨节之交，特别是活动频繁、功能复杂的关节往往是多气多血之处，也是大俞要穴所在处，诚如张志聪《黄帝内经素问集注·骨空论》所言“骨节之空处，即脉之穴会”[7]。

3　俞穴结构关机论

秦弩的设计，在触发结构“机”的外围有一防止误击发的围栏曰“关”，古人借弩机这一关联结构来形象说明俞穴 “外大内小”“外粗内精”的结构特征及操作规范，本文称作“关机论”。

《黄帝内经》的“关机论”说明俞穴是有结构的；笔者进一步考察同时代的相关文献，证明俞穴的这一结构是可探寻、可考量的；再将中国古人的俞穴结构与现代解剖学已知的人体结构比对，发现虽然2 000多年前中国古人对俞穴结构的研究主要采用裸眼观察、徒手探寻的原始方法，却发现了现代解剖学没有捕捉到的调控气血运行的重要结构及其功能。

3.1　循“关”探“机”

有“关”有“机”，是说俞穴为一个内有“机”、外有“关”的口大底小的立体结构。“关”相当于俞穴体表位置的轮廓，在这个范围内有通向触发“气至”而获若风吹云针效的点位曰“空中之机”。如用今人更熟悉的现代医学神经阻滞的体表位置和目标点的定位关系，来说明俞穴的“关”“机”立体结构，理解起来可能更容易：俞穴的“关”类似于神经阻滞点的体表定位（无需精确定位），“机”类似于神经阻滞目标神经点——神经干、神经根、神经丛、神经节等（需精准定位）。行神经阻滞，如不能刺中或逼近目标神经点，则意味着整个操作的失败。

古典针灸也认为“关”的位置定的再准，如果不能过关触机，则只达到“粗工”（初级针工）的水平，所谓“粗守关，上守机”（《灵枢·九针十二原》）、“知机道者不可挂以发，不知机者扣之不发”（《素问·离合真邪论》）。

不仅刺经俞须循“关”探“机”，针刺某些奇俞也同样如此，如针刺经筋病以痛为俞，须“以知为数”，只有在筋急处精准刺中最痛点，才能获得最佳疗效。遗憾的是，《黄帝内经》虽然十分强调针刺俞穴触“机”得气的重要性，但对如何触“机”的方法描述较少，自汉代《黄帝明堂经》以后的俞穴经典有关俞穴定位的描述大多都是体表“关”的位置，临证刺穴如何循“关”探“机”？必须将古人省略的、或后人丢失的刺“机”细节尽可能重新找回来。

3.2 “脉会”之微

前面用神经阻滞疗法的体表定位与目标点定位来说明针灸俞穴的外“关”内“机”立体结构，而众所皆知，神经阻滞的目标神经点不论其位置多么微小、隐蔽，注射针多么难以触及，但目标点的位置是明确的，即使由于缺乏经验在实际操作时可能屡试不中，但不会怀疑它的存在，只会不断练习，还会借助神经刺激器或超声引导提高命中率和安全性。

对于针灸人而言，“机”在何处？经曰：“机之动，不离其空，空中之机，清静而微”，既知俞穴的内核为“脉会”，则知俞穴之机不离脉会。那么，“脉会”是否也有确定的结构可探寻、可考量？答案是肯定的，而且传世文献中还明确记载了探寻“脉会”的一般方法以及某些特殊方法。

在没有获得先进的解剖学方法和技术支撑之前，古人论理人形在“脉会”中能辨识出的只是“脉”，即使见到与脉不同的条索状或纤维样结构，也因不能辨识而一并归于“脉”之类。诚如陈太羲先生所言，《黄帝内经》中的“脉”“经脉”是一个集合概念，相当于现代解剖学中的“神经血管束”[8]。

基于古人对“脉会”功能的认识，以及刺中“脉会”后的针感及针效描述，对照现代人体解剖学已知的结构，如今可知不同类型的俞穴乃至同一俞穴不同层次的“脉会”，其细微结构不尽相同。

（1）骨空结构

在现代解剖学的框架中，骨孔为血管神经束的出入孔，而且对于出入于不同骨孔的血管神经的细节也大体清楚。因此根据已知的现代解剖学知识，能在很大程度确认出入骨空“脉会”的细微结构。试举例说明如下。

例一：《素问·骨空论》载髓海骨空之一曰：“髓空在脑后三分，在颅际锐骨之下。王冰注曰：是谓风府，通脑中也”。此处“颅际锐骨”即现代解剖学术语“枕外隆凸”，其下正当髓空“枕骨大孔”，故王冰的注解完全正确，《灵枢·海论》也确认了这一点并具体记述了出入髓海的骨空“风府”的脉会为“筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑后，出于项中”，这里明确指出了与脉相“并”的还有“筋骨血气之精”。

那么出入于脑髓骨空风府穴的“脉”具体是哪些脉的交会，与脉“并”行的结构又有哪些？据现代解剖学的代表作《格氏解剖学》[9]可知，出入于此骨空的脉有：椎动脉，此脉在进入枕骨大孔处发出l~2个分支；后外侧有脊髓后动脉、前正中有脊髓前动脉；椎内静脉丛在此形成一个密集的静脉网。与动脉伴行的神经有副神经脊髓支、交感神经丛，此处有延髓连接着脊髓，脊髓根在椎动脉后方进入枕骨大孔。

例二：《黄帝明堂经》所载尻骨空八髎穴的体表定位很明确——正当左右4个骶后孔的体表凹陷。而其“机”有深浅不同层次，深层之“机”在相应的骶前孔处。主要证据有二：《黄帝明堂经》八髎穴针刺深度为2~3寸，在这个深度，针尖的位置显然达到了骶前孔附近；据《格氏解剖学》，骶前孔附近的血管有骶中血管、骶外侧血管；与血管伴行的神经有交感神经干，骶前孔的内侧或前方有4个或5个相互连接的交感神经节，有骶神经和尾神经腹侧支构成的骶丛和尾丛。

（2）气穴结构

《黄帝内经》中描述最明晰、最完整的经俞结构为“气穴”，其结构有以下几个特点。其一，多分布于肉会之“溪”“谷”处，其体表特征多表现为凹陷，是为气穴之“关”。其二，气穴的“脉会”位置固定，在分肉之间的“肉肓”。针尖须触及肉肓才能中“机”而得“谷气”，谷气至乃止，既不能过肓中肉，也不能不及，须精准刺及出于肉肓处的“脉会”。其三，所会之脉的大小也明确，为脉中第三级“孙脉”。其四，从体表位置“关”至肉肓之“机”间有一间隙曰“游针之居”，针沿此间隙从“关”推进至肉肓如游行于巷而无滞碍。

近年来，不断有中西医专家[8，10-11] 指出，现代解剖学的血管体构筑单元中的皮穿支（近些年国内在引用“皮穿支”概念时多有发挥和延伸，本文采用2012 年《中国穿支皮瓣的名词术语与临床应用原则共识（暂定稿）》的定义，即皮穿支是指由源血管发出、穿经深筋膜支配皮下组织和皮肤的血管），与上述2 000多年前古典针灸学描述的“气穴”结构特征一一契合，例如：皮穿支在皮、肉之分的深筋膜处穿出，位置与气穴的“脉会”点位置相同；皮穿支血管的管径平均不到1 mm，与气穴结构中的“孙脉”为同一级；直接皮穿支多沿深筋膜的“溪”和“谷”向皮表延伸，与气穴结构的“溪”“谷”概念相合，甚至连用字也惊人的一致。

需要特别指出的是，从最早提出俞穴“穴树”结构的陈太羲先生[12]，一直到近些年国内显微骨科医生进一步更严密的论证，都是将皮穿支结构与整个经俞的结构比较，而从前面的分析可确认：皮穿支结构能与俞穴结构一一对应的只是经俞中的“气穴”，而与脉俞、络俞、募穴、骨空类经俞，特别是与后3类经俞结构相差较大。完整、严格的表述当作：皮穿支相当于《气穴论》所述之“孙络”，既包括会于气穴的孙络，也包括未与穴会的孙络，皮穿支出肌穿深筋膜的位点相当于气穴之底的结构。

（3）原、募结构

其“脉会”多为两层或两层以上，以往研究者多注意其表层的“脉会”，而忽略了更为重要的深层“脉会”——血气出入脏腑的“脉会”。汉代针灸俞穴经典《黄帝明堂经》所载349穴中，针刺最深的俞穴即是腹部募穴和骶部八髎穴，多为2~3寸（为环跳穴针刺深度的2~3倍），针刺脏腑之原、募，达到这个深度时针尖显然可触及腹膜乃至内脏的包膜、隔膜、系膜，以及内脏附近的大血管。现代解剖学实验表明：密集分布的内脏神经丛或节沿其所围绕的大血管的主要分支延伸，而内脏的包膜、隔膜、系膜也有丰富的自主神经（包括肠神经系统）分布。而且后世深刺内脏募穴的针感及针刺效应也表现为典型的自主神经调节效应。由此可知，内脏募、原的“脉会”结构中包含了自主神经成分。例如“肓之原”气海（一名脖胦，一名下肓）在脐下一寸半，其“脉会”在伏行于脊内、有“十二经之海”之称的冲脉。据《格氏解剖学》，在脐下2 cm处为腹主动脉分叉处，有上腹下丛分布，该丛有3个主要来源：腹主动脉丛（交感与副交感）、腰内脏神经 （交感） 和盆内脏神经（副交感）。

（4）脉俞结构

其“脉会”主要有两类：大脉之会和诸脉之会，以下分别讨论。

人迎，《黄帝明堂经》曰：“一名天五会。在颈大脉动应手，夹结喉旁，以候五脏气”，《灵枢》又以此穴为四海之一的“气海”之俞，可知其为大脉之俞、治病要穴。而据现代解剖学，“人迎”正当颈总动脉分叉处，有特殊的化学和压力感觉器，外膜有颈动脉窦神经及舌咽神经、迷走神经和交感神经构成的丛支配；颈动脉鞘内有颈总动脉及其分出的颈内动脉、颈内静脉及迷走神经干和颈袢。足见，在现代医学视域下，此处亦为调节血行的重要节点。

然而，脉俞的复杂性还在于，其作用强度及范围不仅取决于所会之脉的大小，还要看所会之脉的多少及脉会层次的多少。例如位于寸口脉的“太渊”，其所会之脉远比“人迎”小，可是古典针灸学以此为肺之源、脉之大会、手太阴脉之本，也是诊脉最常用的部位。基于古典针灸学“诊疗一体”的观念，在诊病上具有重要意义的脉口自然也是治疗上十分重要的脉俞。

又如鱼际穴，经曰：“阴诸络会于鱼际，数脉并注，其气滑利”，是常用的诊络处，同时也是重要的治病络俞。一脉所注即可为俞，“数脉并注”则气血盛大，则为大俞要穴，尽管其所会之脉皆不大。现代解剖学的实验观察也证实鱼际区有血管丰富的静脉丛。

这类诸脉之会的脉俞，经千百年前的实践检验显示其治疗作用更强，作用范围也更广，则这类脉俞应当有其他脉俞不具备的气血调控结构，或有密度更高的调控结构，因而表现出普适度更高的诊疗作用。

从已发现的结构看，脉俞之机还有许多未知的奥秘有待探索发现，例如像大脉之俞“人迎”所处的血管分叉处内外那样复杂而强有力的调控结构是只在特定部位的动脉分叉处存在，还是普遍存在于各类动脉分叉处？不同管径动脉分叉处调控结构的种类及数量有何不同的规律？对于这些基本问题，目前现代解剖学还没有相关的研究。

3.3　知“会”知“机”

俞穴之“机”在脉会，欲刺穴中机须先知其脉会之所在。

脉有大小深浅不同，其“会”浅在易得，深处难知，古人是如何探寻到深浅、大小、多少不一的“脉会”所在？

汉代《太平经》记载了一种当时针工探寻深在“脉会”的通用方法：“灸刺者，所以调安三百六十脉，通阴阳之气而除害者也……三百六十脉，各有可睹，取其行事，常所长而治诀者以记之，十十中者是也，不中者皆非也，集众行事，愈者以为经书，则所治无不解诀者矣。天道制脉，或外或内，不可尽得而知之也，所治处十十治诀，即是其脉会处也”。所谓“十十中”“十十治诀”说的是当时针效和药效三级考评的最高级别（二级为“十中九”，三级为“十中八”）。从这段文字可知，当时的针工已知“脉会”之所在“不可尽得而知之也”，对于那些难以得知的内在“脉会”须通过千针万刺的试验确认，将那些针刺疗效最佳处定为“脉会”。通过这样的方法一个个脉俞被发现并传承下来。这是一种看起来很笨的方法，却也是对各类经俞皆适用的方法。

此外，《黄帝内经》还采用眼观手摸的简单方法察脉探穴，所谓“视而可见，扪而可得”是也。例如，被视为当时针术最高水准代表之一，治疗耳鸣耳聋的定式刺法“发蒙法”的探脉会触机之法为：“刺此者，必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其输也”，此以针刺目标后的即刻针效反应作为判定是否中机的指标。《广雅·释亲》所载“珠子谓之眸”，可见《黄帝内经》所说“眸子”即《黄帝明堂经》听宫穴定位所记“耳中珠子，大如赤小豆”。笔者曾指导裸眼视力好的针灸人在充足阳光下实际观察鼓膜完好的受试者，确能看到一比赤小豆略小的白色“珠子”，即鼓膜脐部。今天的针灸人裸眼视力好且手巧动作稳定性高者，仍能用2 000多年前古人的原始方法完成当时最神奇的针术操作。或许是今天的针具更细、可视空间比古人更大而使得操作难度降低的缘故。

虽然古人探寻脉会的具体操作方法大多没有传下来，但至少部分脉会的探索过程今天仍能用简单方法再现。例如肓之原 “气海”，在脐下一寸半，其脉会深藏于腹内。据《格氏解剖学》[9]1919测量数据，成年人仰卧时，腹主动脉分叉位于脐下约 2 cm 处，正与气海穴相当。2 000多年前古人没有超声设备，如何得知行于腹腔深处的“伏冲之脉”（腹主动脉）在脐下一寸左右分叉，并以此为“肓之原”？笔者采用“视而可见，扪而可得”的方法重复古人的发现过程，标准体型的成年人在仰卧位时，通过触诊即可确认腹主动脉的分叉点在脐下一寸左右；如果是偏瘦的受试者，还可采用以下血管压迫实验进一步确认：在脐的稍左下或右下可触及明显的脉动，用拇指垂直用力下压至脉动消失并保持20~30s，然后突然松手，此刻受试者会感觉一股热流迅速流过被压迫侧的下肢，此压迫点的稍内上方即为腹主动脉的分叉处。另据笔者观察，在脐下艾灸，偏瘦的受试者腹主动脉搏动更明显，可以通过视觉观察到。

可见，2 000多年前的古人能发现深藏于腹内的“脉会”并非神秘莫测，不可思议。其他募穴探脉会法的重拾例见下文。

虽然在2 000多年前，古人凭借独特的观察视角和论证逻辑，在俞穴结构和功能的探寻中获得诸多极有价值的发现，但毋庸讳言，缺少先进的观察设备和方法，主要凭借裸眼赤手探寻，古人一定也会遗漏一些俞穴的“脉会”，即使是探寻难度最低的络俞中也能找到古人的疏漏。例如古人只于小儿耳后一条如鸡足样走行的络脉发现两个分叉（成人此络不明显），并确定为两个络俞“瘛脉”“颅息”，而现代解剖学则于此二穴下发现两个皮穿支——两个古人不曾发现的“脉会”，不仅2 000多年前的古人没有发现，而且汉代以后的古代医家也都没能再发现。

古今针灸人在探寻俞穴脉会方面存在这样的两种情形：其一，在2 000多年前赤手裸眼在自然光下操作难度极高的触机之法，今天的针灸人借助合适的设备辅助可大大降低操作难度，例如代表《黄帝内经》时代针术难度系数高的“发蒙”针术，如今哪怕只用一把装备有 LED 灯的采耳镊子稍加改装即可完成古人可望不可及的针术，如果是鼓膜穿刺经验丰富的耳鼻喉科医生在专业设备的辅助下，操作会更加容易。其二，2 000多年前古人熟练应用的触机之法，后世以及今天的针灸人却极难掌握，例如常用穴八髎，即使借助于影像学引导，如不经千万次的实训，也难以自如过“关”，更不用说循“关”触“机”。

上节“脉会之微”结合现代解剖学的成果，解析了不同类型经俞“脉会”的细节，为针灸医生的刺穴触机以及俞穴结构的实验研究，提供了更清晰的“靶子”。然而针灸人需要认清的是，并非刺中“脉会”结构中的任一结构就能达到古典针灸对上工“知机”“守机”的要求。 例如根据现代解剖学可知，血管多与神经伴行，所伴行的神经是否也是构成“脉会”的成分之一？如果是，又以哪一种神经成分为主？刺穴触机如何精准刺中脉会中的不同结构？

首先，需要明确一个基本判断，既然俞穴之机在“脉会”，那么刺穴中机就不能远离血管，即便是刺神经，那么针尖最可能触及的也应当是血管周围神经，其次才是与血管伴行的神经。具体到针刺不同类别的经俞，如何循脉触机，可从以下3个方面判定。

其一，各类俞穴的位置。在脉俞、气穴、募穴和骨空四类经俞中，内脏募、原，为内脏神经丛、节密集分布处，如刺中神经则为自主神经（包括肠神经系统）；表浅的络俞，其脉会视而可见，针刺时根据虚实或刺络出血，或摩脉引气，激活的主要是血管内皮细胞、血管壁及外膜分泌的血管活性物质，以及血管周神经；气穴，如按古典针灸的刺法最可能触及到的神经是血管周神经，其次是与血管伴行的皮神经。骨空及深部的脉俞，与脉伴行的神经成分复杂，如何精准触机，还须结合以下第二、第三点判定。

其二，得气指标及针感描述。得气有二：得邪气和得谷气，针刺追求的是得谷气，谷气至乃止。“邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和”。可知，刺中躯体神经干致急暴的、患者难以耐受的触电样针感不被视为“谷气”，而称之为“邪气”[13]。判定“谷气至”有两个指标：其一，针下温度的变化，如“针下热”“针下寒”；其二，脉和，即脉实者“泻则益虚”，脉虚者“补则益实”。

针下寒热及脉象虚实变化主要由血管舒缩引起，而血管舒缩的神经机制不论多复杂，总以自主神经的调控为主要机制。可见，刺“脉会”若中神经，古人追求的主要是自主神经的调节，故强调“调息”“治神”以辅助之。若追求刺激躯体感觉、运动神经的效应，则完全不必多此一举。

然而，当代针灸临床实践提示：给躯体神经适宜的刺激对肢体的感觉、运动障碍，特别是经筋病有明显的治疗作用。而《黄帝内经》记载触及躯体神经感应者也是在《经筋》篇，说明古今针刺经验是相合的。

根据针感描述重拾古人刺穴触“机”之法有一个成功实例：刺腹部募穴之“机”的技法早已失传，直到宋代许氏重拾此法，其部分佚文载于元代《针经摘英集》，元代以后此法再次失传。明代朝鲜太医许任根据《针经摘英集》记载的宋代许氏刺募的针感，经过一次次试验最终成功重拾腹部募穴脉会的触“机”之法[14]。

其三，根据具体俞穴的主治病症。以前述的八髎穴为例，其脉会处与脉伴行的神经既有内脏神经，又有躯体神经，笔者及他人的针刺实践经验皆提示针尖至骶前孔附近触及躯体神经的概率并不低，然而《黄帝明堂经》 所载八髎穴主治几乎都是盆腔脏器的病症，说明古人刺八髎时会自觉控制针尖方向和深度以刺中血管周围神经及与血管伴行的自主神经。当然如果刺八髎治腰腿痛适当针刺躯体神经也未尝不可，但完全可选择更容易操作的俞穴，大可不必选操作难度如此之高的八髎穴。

从某种程度上可以说，刺穴触“机”之法发现得越多、越准，就越有助于俞穴结构的研究取得突破。

不同类型的俞穴有不同的“关”“机”结构：络俞表浅，其针刺的靶点很明显，或者说“关”“机”几乎一体，故只要关的位置定准了，触机之法相对简单。

气穴之“机”的位置是固定的，皆在分肉之间，故触机之法有规律可循，即刺气穴须中肉肓而又不能过肓中肉才能中“机”得气。而且《黄帝内经》还说明了中“机”的判定指标——谷气至，即脉趋于平和。

骨有大小厚薄之别，其空深浅大小也不定，但骨空类俞穴“关”的位置很明确，只要准确入“关”则寻“机”之道就不容易偏离。

俞穴之“机”最难探寻的是脉俞及内脏之募、原。募、原深至内脏之膜或人体最深的大脉脉会处，探寻的难度非常大，触“机”之法的要求也很高，古今掌握此术的人很少。

探寻脉会刺穴触机的基本原则：刺脉俞中脉寻“机”；刺络俞中络出血（刺取分叉处）；刺气穴中肉肓寻“机”；刺髎穴骨孔中寻“机”；刺募穴中肓膜脉会寻“机”。

4　讨  论

4.1 “无问所会”与“尽知其会”

针刺孙络“无问所会”，是《黄帝内经》俞穴专篇《气穴论》提出的一个命题。该篇专论“各有处名”的经俞“气穴”，然而在论会于气穴的孙络时却笔锋一转曰：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪，以通荣卫，荣卫稽留，卫散荣溢，气竭血着，外为发热，内为少气，疾泻无怠，以通荣卫，见而泻之，无问所会。”句首强调“穴会”，句末又说“无问所会”，令人费解。

无独有偶，作者在篇末以“帝乃辟左右而起，再拜曰：今日发蒙解惑，藏之金匮，不敢复出。乃藏之金兰之室，署曰气穴所在”点题结束全篇之后，又缀加了一句“岐伯曰：孙络之脉别经者，其血盛而当泻者，亦三百六十五脉，并注于络，传注十二络脉，非独十四络脉也，内解泻于中者十脉”。这样的处理似乎更令人费解，于是有人认为篇末的这段文字是错简。其实这段看似与前文不相接续的文字乃原作者精心设计的一条备注，不仅与本篇前文呼应，更是为全书的理论框架中针灸治则的衔接埋下的重要伏笔，其深意至少有三。

其一，支撑“缪刺”。将《气穴论》“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪……”与《三部九候》“其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之”对读，乃知“奇邪之脉”即指“孙络”，其“血盛而当泻”之孙络正是缪刺法的常用针刺部位，所谓“因视其皮部有血络者尽取之，此缪刺之数也”。经俞对应于经刺法，“孙络血”“血络”“结络”对应于缪刺法，二者奇正相合，针灸治病缺一不可。明乎此才能真正理解《气穴论》作者“见而泻之，无问其会”的深意。

其二，传承历史。“病在血脉”曾是针灸的唯一适应证，脉也就成为最早的刺灸处。尽管早在老官山汉墓出土的针方集《刺数》已经确立了经俞为本的地位，但在很长时间内，无固定位置和名称的“血络”“结络”类奇俞与经俞并行，直到《素问·三部九候》仍记录有与以经俞为主体大不同的针灸诊疗图景：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之。留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之”。从中不难看出在刺脉刺络疗法盛行的时期，“孙络血”“结络脉”曾是针刺治病的主角。

其三，连通古今。旧有的经验要有效地传于后世并能传得远，就必须在新的理论框架中找到合适的位置，找准连接历史悠久的刺血通脉法与新兴的毫针补泻调经法之间的逻辑支点。在新旧针法的碰撞中，古人认识到毫针补泻调血气虚实，必须在血脉流通的前提下才能实现，也就是说“刺络通脉法”是“毫针补泻调经法”有效实施的必要条件。这一认识在《黄帝内经》中更是以优先级最高的治则形式高调呈现：“凡治病，必先去其血[脉]，乃去其所苦，伺之所欲，然后泻有余，补不足”“实则泻之，虚则补之。必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期”。这便是《黄帝内经》作者找到的连通古今针法于一体的逻辑支点，而《气穴论》末追加的备注正是为这第一治则的落地所做的铺垫。

而当《气穴论》作者在说孙络血“见而泻之，无问所会”时，恰恰传递出这样的信息：在当时“脉会”的重要性已为众人共知，无须再强调，若非因“气血留居”而致孙络“血盛而起”所当急去之者，皆须审守“脉会”而调其虚实，故 《灵枢·官能》曰：“用针之理，必知形气之所在，左右上下，阴阳表里，血气多少，行之逆顺，出入之合（北宋《铜人腧穴针灸图经》 引早期传本 《灵枢经》 作“出入之会”，与《九针十二原》“营其逆顺出入之会”相合）……明于经隧，左右支络，尽知其会”，说明脉会的重要性已被充分认识。

刺灸处从“无问其会”到“尽知其会”，实际上经历了一个从以刺脉为主到以刺脉俞为主的转变过程，而催生这一历史性转折的最大推力来自“脉会”意义的发现。

“脉会”的发现可能受多种因素的影响，而最直接、最持久、最主要的影响来自脉诊实践的启示和“诊疗一体”观念的指引。

随着诊脉、诊络部位不断增多，古人发现诊脉诊络部位几乎都在经脉、络脉的分叉、交会处——“脉会”。

较之于伏行于分肉之间的经脉，浅表的络脉分叉处更容易被观察到，而且诊络部位不仅限于我们熟知的十五大络，不少小的络脉分叉处也常是诊络部位，除了《黄帝内经》中应用较广的诸络之会的“鱼际”外，还有一些其他的小络之会用于诊络，例如，耳后一条呈鸡足样走行的络脉有两个分叉，是诊候小儿高热抽搐的最重要、最常用的脉位，又名曰“痫惊脉”“惊脉”。此脉直到今天仍在一定范围内用于诊察小儿高热抽搐[15]。

基于“诊疗一体”的理念，这些诊脉、诊络的“脉口”一变而成治疗疾病的“脉俞”“络俞”。例如寸口脉演变为“太渊”“经渠”两个重要的脉俞，诊察小儿高热抽搐的耳后络脉也成为两个治疗小儿高热抽搐最重要的络俞“瘛脉”“颅息”。这时人们便会自觉的、有意的从或浅或深、或大或小的脉会处发现新的俞穴，再进一步探寻“脉会”分布的基本规律。由此开启了中国针灸在理论构建上的3次飞跃：以血气为生命之基，视其血脉以知其寒热痛痹，刺脉刺络通其经脉而治百病。完成针灸学理论体系化的第一次构建，此为第一次飞跃；以调气血令和为针灸之本，以脉的盛衰诊血气有余不足，以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会，实现了从刺脉刺络通经脉向刺脉俞脉会调血气的转变，并确立二者相辅相成临床应用的法则，此为第二次飞跃；发现脉会分布于“节之交”的总规律，从脉会进而类推及肉会、筋会、骨会，再从躯体部的脉会到体内脉会脏腑募、原的发现，形成了不同类型的经俞系统，同时总结出了在疾病状态下高频动俞的分布规律，从而更有效地指导临床选穴设方，此为第3次飞跃。

如果没有对“脉会”在针灸诊疗上重大意义的发现，进而发现脉俞、气穴、骨空、脏腑募原等“各有处名”的经俞，不仅俞穴不能成“学”，而且针灸也难以为“学”。可以这样说，“脉会”概念在针灸学发展中的巨大意义无论多么高的评价都不为过。

“脉会”是俞穴之所以为俞的根本，也是针灸学的立身之本，故须应知尽知。

何谓“尽知”？

其一，俞有诸会者须尽知其所会。大俞要穴往往一穴身兼数种或多层“脉会”，例如任脉气海穴浅层为小脉之会，深层为大脉之会，又是古人最早发现的两个内脏之原中的一个——肓之原，一穴兼有气穴、脉俞和募原3种经俞类型。尽知穴中诸会，临证刺穴便可根据所治病症不同而有针对性地于不同层次脉会中触机得气。其二，大俞要穴不仅可兼有多重脉会，而且在同一脉会中也可能有针对不同靶区的“机”，临证操作时须根据主病的不同部位，精细探寻针感至靶器官的“机”位，以提升俞穴主治的针对性及针效的确定性。例如八髎穴可治疗膀胱、尿道、直肠、肛门、生殖器官等盆底内脏以及腰腿部病症，针刺时当据病位所在，于脉会中精准探寻适宜之机，控制针感向靶器官传导，才能获得显著而稳定的疗效。其三，尽知其会，还应当实证其“会”，只有信而有征，《黄帝内经》“论理人形”的框架才能有坚实的基础。此外，还应当尽可能发现古人没有发现的脉会，例如瘛脉、颅息，古人只发现其表浅络脉之会，而根据现代解剖学的最新成果可知，当此二穴下方各有一皮穿支，知此则可在临证时自觉试验此层脉会适宜的主治病症及针刺方法，实现老穴新用的创新。

澄清俞穴的立体结构，尽知其会，精准操作，除了提高临床疗效，特别是疗效的确定性外，还有更重要的考量：其一，有助于提升针灸有效性、俞穴作用特异性实验研究的质量和科学性；其二，有助于人工智能的有效引入，例如人工智能及虚拟导航技术联合应用于超声引导下的俞穴定位辅助系统、针灸机器人的研发等，这一切构想能否落地都取决于能否澄清俞穴的立体结构。

4.2　审守其俞，知常达变

较之后世的“经穴”“经外奇穴”的俞穴分类，《黄帝内经》“经俞”“奇俞”的两分法更有意义，其与刺法和治则构成一脉相承的有机整体。刺法分两大类曰“经刺”（《缪刺》篇的用法）、“缪刺”，经刺法的取穴以经俞为主，而奇俞“血络”“结络”则为缪刺法常用刺灸处。这种刺灸部位的两分法早在《史记·扁鹊仓公列传》已有先例，而直到今天，来自民间的针挑疗法仍传承着这种针刺部位的两分法——其针挑点分为“固定针挑点”与“非固定针挑点”两大类。

经俞进一步分为脉俞、气穴、募俞、骨空不同的类别，其主要意义在于：其一，刺法更精准。根据不同经俞的脉会类型而采用不同的触机之法，效率更高；对于一穴兼具多种经俞类型的大俞要穴，因类不同而分别采用刺肉肓、刺脉、刺骨空、刺肓膜的触机之法则针对性更强。其二，有助于正确解读汉以前针灸文献的针灸方及针灸治则。《黄帝内经》等早期文献所载针灸方中有不少俞穴只有按“输”的本义才能读通。例如《厥病》所载“头痛不可取于输者，有所击堕，恶血在于内”，此方应用的场景是血瘀脉阻，远道取本俞则其针效不能远达。故可取其近穴而不可取本俞。也即此方中的“输”不能换成“穴”或“气穴”[14]128-130。其三，在进行针灸俞穴概念与其他医学体系相关概念比较研究时也有更强的针对性。例如比较现代医学的“皮穿支”结构与针灸学“气穴”概念，二者的相关度非常高。但如果将皮穿支笼统地与经俞作整体对照，二者的相关性则变得模糊不清，得不出有意义的明确结论，而只能引发无休止的无谓争论。

研究经俞常态与动态的意义在于：其一，用于疾病的诊察，所谓“是动则病”以诊经脉、脏腑之病，以知病之所在。其二，总结常见病“动”穴分布规律，不仅便于临证选穴设方提高疗效，而且有助于加深对经俞与奇俞关系的理解。2 000多年前针灸人已经注意到，不仅经俞的分布是有规律的，而且疾病状态下“动”穴分布也是有规律的，并在长期针灸诊疗实践中不断总结常见病高频“动”穴的分布规律，例如传世本《黄帝内经》记载了癫狂、热病、寒热病等高频“动”穴分布规律，其中尤以《灵枢·癫狂》记载的数据更完整。这些高频“动”穴几乎都落在了经俞，特别是脉俞中，由此可得到这样一个判断：

“动”穴虽不尽出自经俞，但高频“动”穴见于经俞的概率要远远大于奇俞，刺灸处的主体由脉到奇俞再到经俞的转移是由针灸学自身发展规律决定的。其三，知常而达变。常态是俞穴存在的基础，脱离了常态，动态也就失去了存在的前提。过分强调俞穴的动态而忽视常态无异于舍本求末。正如诊脉必先定正常状态下的“平脉”，以为诊病的依据，所谓“必先知经脉，然后知病脉”，而基于“诊疗一体”的观念，研究经俞也必先知其常态而后知其动态。也正因此，《黄帝内经》论俞穴的成果，藏之金兰之室，署曰“气穴所在”的俞穴只是在生理状态下有固定位置的经俞。

不仅是针灸，现代医学也一样。在神经阻滞疗法中，在病理状态下出现的痛点虽然也是神经阻滞的靶点之一，但以在生理状态存在且有固定位置的神经根、神经干、神经丛阻滞以及脊髓和脑深部电刺激为主体，相关的基础研究更是如此。如以在病理状态下出现、无固定位置的痛点为主体，甚至只强调痛点的作用，那么神经阻滞学和神经调控学都将失去存在的基础。

4.3　论理人形，信然其穴

回到本文开始的一段经文：“余闻上古圣人，论理人形，列别脏腑，端络经脉，会通六合，各从其经；气穴所发，各有处名；溪谷属骨，皆有所起；分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里，其信然乎？”

“论理人形”即讨论人体形态学；首论“列别脏腑”是因脏腑为气血之源；“端络经脉，会通六合，各从其经”是因脉为气血之府，又是各类经俞结构的内核；而自“气穴所发”以下皆论气穴的结构与功能，“气穴所发，各有处名；溪谷属骨，皆有所起”在俞穴专篇《气穴论》有详论，且前后相呼应，“分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里”分别在《四时气》《四时刺逆从》展开，并提出了“合人形于阴阳四时”“四时之气，各有所在，灸刺之道，得气穴为宝”“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”的命题。突出“气穴”是因其为脉之会，调节气血的枢机所在。

不难看出，这个面向针灸学的人体形态学框架的核心是俞穴，针灸学调节气血令和的总目标需要依赖于俞穴落地。

既知俞穴为针灸学的立足之本，今天要从根本上讲清楚针灸之道，并让中西医都能听明白，就必须先说清楚俞穴的结构与功能。而要讲清楚俞穴的结构，又必须有坚实的人体形态学成果的支撑。这也是《黄帝内经》作者之所以注重“论理人形”，构成以俞穴为核心的人体形态学的基本思路。

以往针灸人（包括笔者在内）虽然对此也有所认识，但长期以来总是抱着这样一种期待：希望能从现代解剖学现有的知识库中找到解开俞穴结构与功能研究难题的现成答案或完整数据。

在考察俞穴之机的细微结构时，借鉴现代解剖学的现有成果是必要的，但作为针灸人同时要有这样的清醒认识：其一，现代解剖学与针灸学论理人形观察视角不同，针灸学最关注的人体结构往往落在现代解剖学研究的空白地带，例如现代医学多注重神经之“会”——节、丛、根、干，而长期忽略了对针灸学有特殊意义的血管之“会”的结构，只发现几处大动脉分叉或弯曲处的特殊调控结构，没能进一步对全身动脉或动静脉分叉处的结构进行全面而深入的观察，更没有捕捉到血管分叉处在疾病诊疗中的特殊价值；在病理状态下血管发生特殊形态及色泽改变所形成的 “血络”“血脉”“结络”等，对于针灸诊疗具有十分重要的意义，而这些结构特别是其重要的功能迄今仍落在现代医学观察视野之外；此外，针灸学更关注实体之间的虚空结构，特别是对于躯体部的最大虚空——分肉之间，以及体内两个最大的膜——横膈膜和肓膜 （相当于肠系膜） 的功能进行了深入的探索，而现代解剖学之光还没有照亮这两片连接人体内外的重要地带。可见，朝向针灸学和朝向外科学的人体形态学，二者视角不同而能互补互惠。

其二，由于缺乏整体观的思路和集合论的研究传统，现代解剖学那些已经观察到的结构也常常不能整合成一个知识整体，例如研究穿支血管只观察血管的穿出部位，研究穿支神经只观察神经的穿出点，血管与神经穿出部位的完整而真实的画面始终没能呈现出来；研究支配血管的神经只有传出神经的数据，而十分重要的传入神经的通路至今不详。不难看出，这些针灸俞穴结构研究、针灸作用机制研究等最需要的形态学支撑，往往正是现代解剖学的研究盲区。

鉴于以上认识，针灸人应当丢掉以往那种“等”和“靠”的懒惰思想，基于针灸学“论理人形”虚实一体的理念，努力构建出能满足针灸学发展需求的虚实并重且偏重于虚空结构的“人体空间结构解剖学”，与偏重实质结构研究的现代解剖学形成最大的互惠互补，从而在未来医学的创建中做出中国针灸人应有的贡献[16]。

论理人形，要真正实现其穴信而有征的目标，未来的研究首先需要深入探讨并明确回答以下问题。其一，在结构与功能研究方面，探寻不同类别的经俞“脉会”处的细微结构，分析与针灸疗效直接相关的主结构是什么？在病理状态下，奇俞“血络”“结络”与正常血管的结构有何实质性的改变？其变化有何规律？其二，在俞穴主治方面，辨析同一俞穴不同脉会及同一脉会不同位点的主治差异。古人虽然发现某些俞穴，特别是大俞要穴存在多重“脉会”，或同一“脉会”存在针对不同靶器官多个点位——“机”，但历代俞穴专书关于主治病症的表述，除极个别穴下注明针刺不同层次的脉会所治病症不同外，几乎都将基于不同位点、不同刺法的主治病症不加分别地罗列在一起。如今要重复并评价古人的这些俞穴治疗经验，必须首先补上这些至关重要而被古人略去的相关针刺位点及刺法的信息。其三，在针刺俞穴的规范化操作上，如何精准辨识脉会？如何根据不同病症的部位，选择不同层次的脉会及脉会中不同的点位？刺脉会触机如何操作才能更好地体现俞穴的治疗作用？在这一点上，针刺俞穴比神经注射的要求更高，后者只需触及或逼近目标神经点即可。

俞穴主治与相关的刺法是不可分割的整体，脱离了刺法谈俞穴的主治是没有意义的，或者无确定意义。如果将不同操作条件下总结的俞穴主治，都不加分别地罗列，然后再用相同的条件去检验其主治的特异性，无异于刻舟求剑。在这种情况下检验针刺的疗效，以及疗效的确定性，只能是劳而无功。

结  语

俞穴可根据有无固定位置分为“经俞”“奇俞”两大类。 其中奇俞主要包括“病所”“病应”两类；经俞又可按“脉会”之大小深浅不同分为脉俞、气穴、骨空、募俞四类。经俞的发现和广泛应用是经络学说和俞穴学诞生的摇篮，也是针灸得以称“学”的前提。

“脉会”意义的发现，催生了针灸学从以刺脉为主到以刺脉俞为主的重大转变；当代俞穴研究还需要一次新的飞跃——从宏观的实体进入微观的实体。既然俞穴之机在“脉会”，那么刺穴中机就不能脱离血管，即便是刺中神经，那么针尖最可能触及的也应当是血管周围神经，其次才是与血管伴行的神经。具体到针刺不同类别的经俞如何循脉触“机”，还需根据经俞的位置、针感及得气指标、经俞的具体主治病症加以判定。“脉会”还有许多未知的奥秘有待探索发现，澄清俞穴的立体结构，并以更通行的语言说清楚，让中西医都能听明白，针灸的有效性、俞穴作用的特异性实验研究才有意义，才能得出明确的研究结论，在针灸俞穴研究中引入高新技术也才有成功的可能。

俞穴是针灸的靶标，靶标不实不明，则针灸无的放矢，无法评价。总之，针灸学调节气血令和的总目标需要依赖于俞穴落地，要从根本上讲清楚针灸之道，并让中西医都能听明白，就必须先说清楚俞穴的结构与功能。而要讲清楚俞穴的结构，又必须有坚实的人体形态学成果的支撑。中国针灸人当不忘初心，基于针灸学“论理人形”虚实一体的理念，努力构建出能满足针灸学发展需求的虚实并重且偏重于虚空结构的“人体空间结构解剖学”，与偏重实质结构研究的现代解剖学形成最大的互惠互补。

参考文献（略）