１ 古中医思维关于“肝胆”的概述

1.1 肝胆属厥阴风木之气  肝胆对应厥阴风木之气，方位同属东方。按照十二经气图［3］，肝（乙木）对应足厥阴肝经乙木之气，胆（甲胆）对应足少阳胆经甲木之气，天地规律为“阳降阴升”，故东方甲乙木一气周流为胆降肝升。十二经气图见图1。

1.2 东方甲乙木是和合一气的双螺旋气旋运动  《灵枢·阴阳系日月》曰“黄帝曰：五行以东方为甲乙木，王春。春者，苍色，主肝，肝者，足厥阴也［4］”。《素问·脏气法时论篇》曰：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙。”肝为元气萌芽之脏，厥阴为初之气，应四季之春，应五行之木气，应五方之东方。春曰发陈，主升发与疏泄。东方甲乙木，既包括足厥阴肝经乙木之气，又包括足少阳胆经甲木之气。脏肝腑胆，互为表里，共同形成了东方的风木之气。甲木主降，乙木主升，甲乙木自成一圆运动，总体气机以升为主。乙木之气不能和缓有序升发，甲乙木圆运动则不圆，甲木逆上，壅堵在南方，即出现甲胆不降之火热之证，这个火热之邪必影响南方心所主的血脉。

东方对应生机起步之初之气，源于一年之计在于春的天地规律。用三阴三阳理论认识，对应厥阴，即主气规律初之气厥阴风木之气和缓有序的升发。东方包括乙木肝与甲木胆。吕英主任立足气一元论，提出东方甲乙木是和合一气的双螺旋气旋运动。胆对应春初之气的内涵与《素问·六节藏象论》“凡十一脏取决于胆也”相同。胆属少阳，“少阳之上，火气治之”，此种少火生气之力正是春对应的天地一气运行的状态。由于肝主升胆主降，肝之升发不利往往由于胆降得不到位。同时甲木失降则乙木必会发生直升、下陷、横逆，三种运行失常又可相互影响形成复杂的病机变化。临床重要的共性病机源头之一均为甲胆不降。对治甲胆失降的方法遵循天地规律是益土载木大法，《伤寒论》的芍药甘草汤即此理。

1.3 甲胆不降为寒热的源头  立足疾病规律，甲胆不降为寒热的源头，厥阴风木直升可出现甲胆逆上、水气逆上壅阻南方化热，此时既有血分之热，又有营分之热。依据阳明阖则坎水足之理，降甲胆可恢复阳明主阖的功能，同时增强元气，因此降甲胆对治的是寒热的源头。因此吕英主任提出“在临床对治疑难杂症寒热虚实夹杂时，降甲胆是一条捷径，既增强元阳又可助乙木之升”，此即“甲胆一降，相火下秘，阳根深固；甲胆一降，乙木自升，生化无穷”之理。

1.4 肝为元气萌芽之脏  立足古中医思维，结合张锡纯“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。肝为元气萌芽之脏”观点，吕英主任提出“物之既已扎根，萌芽即可反映物之生机，人身同理。故人身一气周流除了生发之力外，蓄势待发的萌发之力是否强健，是人之生机另一关键，此与厥阴之上，风气治之，中见少阳及厥阴主阖、厥阴中化同理，也是《黄帝内经》中“少火生气”功能的体现”。

基于“肝为元气萌芽之脏”理论，李可老中医认为，萌芽需要细心呵护，遇元气欲脱之急危重症，重用山萸肉一味，盛赞山萸肉救脱之功，较参、术、芪更胜，“大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”［5］。此外，对于肝脾不和的认识，李可老中医认同张锡纯“补肝气以实脾胃”之论。同时李老进一步提出人身气机升降之理以脾胃中气为核心。

此外，对于肝脾不和的认识，李可老中医认同张锡纯“补肝气以实脾胃”之论。同时李老进一步提出人身气机升降之理以脾胃中气为核心。

立足古中医思维，笔者在吕英主任指导下，经过长期的临床实践，总结出肝胆类疾病的基本病机，并简要陈述对治思路如下。

2.1 慢性肝炎  慢性肝炎包括病毒性肝炎、药物性肝炎以及自身免疫性肝炎等。慢性肝炎发生的机制实质就是肝脏及其身体的炎症反应。所谓“炎”，《说文解字》：火光上也。从重火。“炎”字本义为火苗升腾。炎症是机体对于刺激的一种防御反应，表现为红、肿、热、痛和功能障碍。血液中ALT、AST等指标的升高，说明肝脏出现炎症，从中医角度，说明人体血液中有热或火邪。除了伴随生化学异常之外，慢性肝炎的主要症状为疲倦乏力，胁痛，腹胀，失眠，情志改变等。

李可老中医提出“三阳统于阳明，三阴统于太阴”。笔者将慢性肝炎分为虚、实两端：①立足阳明，临床表现以实证为主：主要病机为厥阴、阳明失阖，火、热、燥逆上，治以阖降阳明之法，木防己汤类方合芍药甘草汤对治。②立足太阴，临床表现以虚证为主：主要病机是土气不足，血脉有热，治以益土气，透解邪热为主，选用以肝炎方为主。

2.2 脂肪肝、肥胖症  脂肪肝、肥胖症同属代谢性疾病，主要表现为脂肪堆积、食后腹胀、疲倦乏力，头晕沉，怕冷或怕热汗多，大便偏干或大便稀但质黏不爽，生化学改变等。立足“气一元论”为核心的古中医思维，“元阳不足，寒湿内生”是其发生的基本病机。脂肪堆积是伴随人体元气逐渐减弱后出现的人身衰老的代偿性变化。治以温益三阴、疏导寒湿。选用温氏奔豚汤或三阴寒湿方类方加减。

2.3 肝硬化  肝硬化为癌前病变，既存在与肿瘤相同的病机共性，即整体虚寒，三阴本气不足，局部六气绞结成实证，又存在慢性肝炎的基本病机。对治方法重在深伏于肝脏内邪气的转化、归位、透解。其中尤以阳明少阳火邪的对治为主。治疗得法可有效地截断病势。

2.4 胆系疾病  胆结石的形成来源于寒湿凝滞燥化。胆囊息肉是内有寒湿邪气郁滞，又因土之生化运载之力失常，寒湿阴霾及无形火邪聚而成形。胆囊炎共性病机为中气不足、湿火绞结相关。

胆系疾病的共同规律为甲胆失降，如出现呕吐、腹痛、部分急腹症（不完全中焦阻隔）、胆绞痛等症，以病机统万病，《伤寒论》芍药甘草汤泛应曲当。

临床将胆系疾病分为虚、实两端：①如以虚证为主，基本病机为三阴本气不足，寒湿内生，甲胆失降。以三阴寒湿方类方合芍药甘草汤兼顾三阴本气，截断寒湿邪气的来源，同时降甲胆。②如以实证为主，基本病机为阳明少阳界面燥热火为主。以大柴胡汤、升降散、木防己汤类方、芍药甘草汤加减对治。

３ 对治肝胆病常用方药

3.1 成骨细胞功能障碍和破骨细胞骨吸收增强  骨保护素（OPG）/核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）/核因子-κB受体活化因子（RANK）信号系统是平衡骨吸收和

3.1 温氏奔豚汤、三阴寒湿方类方  温氏奔豚汤收录自《李可老中医危急重症疑难病经验专辑》之温氏奔豚汤治验录［5］，李老精辟的论述道：余思其理，确是肾阳一旺，气化周行，清阳上升，浊阴下降，如日照当空，坚冰自然消融。则本方对肥胖病的治疗，另辟蹊径，经试多例，皆有不同程度的收效。如精选药物，改良剂型，或可治疗多种肥胖病。

吕英主任立足气一元论，在继承李老学术思想的基础上，对温氏奔豚汤进行注解，并以温氏奔豚汤为基本方，创立了三阴寒湿方类方，包括三阴寒湿方、三阴虚寒湿方和逆气方，药物组成及方解见《中气与临床》［2］。

3.2 木防己汤类方  在仲景木防己汤基础上，立足气一元论，吕英主任创制了木防己汤类方［6］，包括明医堂木防己汤、百合血痹汤等。明医堂木防己汤对治肺胸膺膈肋阳明邪热痹阻之经脉，疏通五道。百合血痹汤为明医堂木防己汤、百合地黄汤、清胃散、酸枣仁汤、柴胡桂枝干姜汤之合方。笔者运用木防己汤类方诊治咳嗽、失眠、胁痛、虚劳、胃痞、风湿痹病、痛风、肝炎、肝硬化，临床疗效显著。

3.3 肝炎方  肝炎方是吕英主任立足“土和木”的关系认识肝脏疾病，总结慢性肝炎的主要病机是土气不足，血脉有热，治以厚土气，疏导局部邪热［７］。该方首选理中汤厚土气，理中者，调理中焦之意，中焦乃脾胃之居所，调燮土中之阴阳，并非简单治土中阳气不足。茯苓、白芍开局部水热互结之气，同时截断从甲胆来源之邪热。吴茱萸、五味子温煦厥阴萌芽。菟丝子、酸枣仁滋养肝肾，肝属木藏血，肾属水藏精，肾水滋养肝木，水充则木荣。山茱萸助厥阴风木和缓有序地升发。泽泻泻浊阴。楮实子是根据“诸子皆降”之理，重剂使用引药入肝。桂枝、赤芍开血脉之气结。莲须清透肝热，清养肝肾。

3.4 芍药甘草汤  芍药甘草汤是临床用来治疗甲胆不降的首选方药，遵循的是益土载木大法。立足《伤寒论》体系，甲胆不降是寒热的源头。芍药甘草汤既可以治疗热证，可以治疗寒证。

芍药甘草汤对治热证首见于《伤寒论》第29条：伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸……。亦见于《伤寒论》279条：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。正如清代医家王松如所言：“肝胆为发温之源，肠胃为成温之薮”。

芍药甘草汤对治寒证见于《伤寒论》第68条：发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

临床上如出现呕吐、腹痛、部分急腹症（不完全中焦阻隔）、胆绞痛等，均属于甲胆失降的病机线路，芍药甘草汤对治。临床根据患者大便干稀选用白芍与赤芍。干硬者用白芍、炙甘草各30~60g；大便稀溏者用赤芍、炙甘草各30~60g。

3.5 赤芍、王不留行、生牡蛎、楮实子  赤芍：《本经》谓：“芍药，生川谷，味苦平。治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。《名医别录》：“芍药，味酸，微寒，有小毒。主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛”。曹颖甫曾指出：“芍药一味，……取白芍亲尝之，白芍味甘微苦，赤芍则甚苦。可见《本经》苦平之解甚为得当，予谓苦者善泄，能通血络之瘀”。

楮实子：为桑科构树Broussonetia papyrifera（L．）Vent的干燥成熟果实，中国历版药典均有收载，具有补肾清肝，明目，利尿的功效。《名医别录》载为上品：“甘、寒，无毒。功用大补益，主治阴痿水肿、益气、充肌肤，明目，久服不饥、不老，轻身”。《本经逢原》：“楮实，走肝肾血分，壮筋骨，益颜色，脾胃虚人禁用”。

牡蛎：《伤寒论》《金匮要略》对其效用的描述可以概括为：潜阳益阴、坠痰镇惊、除热邪、软坚散结、利湿逐水五个方面。《神农本草经》：“味咸，平，无毒。主伤寒寒热、温疟洒洒、惊恚怒气，除拘缓、鼠瘘、女子带下赤白。久服强骨节、杀鬼、延年”。

王不留行：也称王不留、麦蓝菜，在《神农本草经》中有记载，归属于上品。为石竹科植物麦蓝菜Vaccaria segetalis（Neck．）的干燥成熟种子。《本草新编》：“王不留行，其性甚急，下行而不上行者也。凡病逆而上冲者用之可降，故可恃之以作臣使之用也。但其性过速，宜暂而不宜久，又不可不知也”。《本草述》：“王不留行，据其得名，似走而不守，其行血当与天名精同也……，其散滞以活血，非以溃决为事者也。但此味应入肝，肝固血脏，更司小水，故治淋不可少，且风脏即血脏，绎甄权 治风毒、通血脉二语，乃见此味于厥阴尤切”。

临床上，赤芍、王不留行、生牡蛎、楮实子是治疗肝炎，特别是肝硬化的“必用药”。根据病情的病机线路，四药可酌情配伍使用。

[1]吕英．气一元论与中医临床［M］．太原：山西科学技术出版社， 2013：17－21．

[2]吕英．中气与临床［M］．广州：广东科技出版社，2019：1－102.

[3]彭子益．圆运动的古中医学［M］．北京：中国中医药出版社，2007：1－16．

[4]灵枢经（赵府居敬堂刊本）［M］．北京：人民卫生出版社，2012：29－41．

[5]李可．李可老中医危急重症疑难病经验专辑［M］．太原：山西科学技术出版社，2002：371－384．

[6]江远，黄茜，吕英．立足李可古中医思维的木防己汤的临床应用［J］．时珍国医国药，2020，31（11）：2718－2721．

[7]成云水，李爱武，宫凤英，等．从“厚土载木法”论治慢性病毒性肝炎［J］．河南中医药，2018，38（11）：1686－1689．