资料来源：中国循环杂志 2023-10-25 20:58 发表于北京；作者：文韬

2023年10月24日，国际医学顶级杂志《美国医学会杂志（JAMA）》（IF 120.7）在线和印刷版同步发表了阜外医院杨跃进教授团队的CTS-AMI研究结果。

该研究历时5年，为随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究。

研究发现，对于急性ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者，在西医标准治疗（包括再灌注治疗和最佳药物治疗）基础上，通心络可显著改善临床预后，30天和1年时主要不良心脑血管事件发生风险显著降低，主要是心源性死亡的减少。

作者表示，CTS-AMI研究给出的循证医学证据为中医“络病理论”和“脉络学说”提供了强有力支撑，为“中西医结合”找到了最佳结合点，也为中药救治急性心梗开辟了新路径。其成果有可能对相关指南产生深远影响，有望进一步改善STEMI患者的预后。

10年来对心梗治疗的重要突破

该研究受到JAMA杂志编辑部的高度重视，随刊很少见地同期配发了述评、编者按以及访谈。

华盛顿医学院心内科教授Richard G. Bach在题为《传统中药对急性心肌梗死研究符合循证医学标准》述评中指出，CTS-AMI研究是第一个评价中药通心络的有效性和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床RCT研究，符合现代循证医学研究标准，其研究成果是近10年来对急性心梗治疗的重要突破。

Bach教授还指出，如果能找到通心络治疗心梗的有效成分，像2015年诺贝尔医学奖获得者屠呦呦教授提取青蒿素一样，将会是中医药对世界提供的第二个贡献！

但他也认为，鉴于CTS-AMI纳入的患者都是中国人，通心络的疗效需要在其他人群中（特别是欧美人）进一步验证，才有望在全世界应用。

研究全名为“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究（CTS-AMI，China Tongxinluo Study for myocardial protection in patients with Acute Myocardial Infarction；NCT03792035），也曾应邀在2022年美国心脏协会（AHA）主会场最新突破科学研究（Late Breaking Science，LBS）外科和介入高影响研究（High Impact Trial，HIT）专场报告，引起轰动，被大会会刊专题报道。

主要终点相对风险降低36%

CTS-AMI研究严格按照循证医学要求设计，自2019年5月至2020年12月在国内124家胸痛中心筛选、纳入3777例STEMI患者，并1:1随机分配至通心络组（n=1889）和安慰剂组（n=1888），给药方案为：负荷量2.08 g；维持量1.04 g，一天三次。

其中，通心络和安慰剂组中分别有1656例（87.7%）和1629例（86.3%）接受了急诊再灌注治疗，又分别有1560例（82.6%）和1504例（79.7%）的患者接受了直接PCI。

值得指出的是，为本研究特制的安慰剂，在外观、重量、气味及口感等方面上与通心络几近相同。

研究的主要终点为心原性死亡、再次心肌梗死、紧急冠脉血运重建和脑卒中事件构成的30天主要心血管事件（MACCE）。

结果显示：与安慰剂组相比，通心络组的主要终点（30天MACCE）发生率为3.4%，而对照组为5.2%，相对风险降低了36%（RR 0.64, 95% CI：0.47-0.88）。

此外，心源性死亡相对风险降低了30%（3.0% vs.4.2%），心肌再梗死相对风险降低了65%（0% vs.0.50%）。通心络对主要终点的益处在各亚组中一致。

在安全性方面，通心络组和安慰剂组的非致死性严重不良反应发生率相似（2.2% vs. 2.8%）。相比于安慰剂组，通心络组有较多的药物不良反应(2.1% vs. 1.1%; P=0.02)，主要是胃部不适及恶心等消化道症状，然而两组中需要治疗的药物不良反应的例数大致相同。

中医药临床试验的范例

作者表示，急性心肌梗死是冠心病的致命性类型，已成为严重危害我国城乡居民生命安全的常见病。由于心梗的发病机制是因为冠状动脉（简称冠脉）粥样硬化斑块破裂后血栓性闭塞所致，其首选疗法为早期冠脉再灌注治疗包括急诊冠脉介入（PCI）或/和溶栓治疗。

然而，冠脉大血管再通后，约37%的患者存在微血管堵塞而使心肌无再灌注即“心肌无再流”现象；而即使成功心肌再灌注也可致心肌细胞损伤反而加重甚至坏死，即“心肌再灌注损伤”；一直（仍然）是急性心梗再灌注治疗时代的两大国际未解瓶颈难题，国际指南仍无有效药物治疗推荐，是急性心梗住院期间病死率（5%左右）仍然不能进一步降低的原因。

如能解决心肌“无再流（无再灌注）”和“再灌注损伤”两大国际难题而“完全挽救心肌”，将能进一步降低病死率，改善心梗患者预后。

20余年前，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授团队针对心梗再灌注治疗后“心肌无再流”和“心肌再灌注损伤”的两大国际难题，依据中药通心络（中医“络病理论”指导的经典方药）有保护血管内皮的基础药理作用，原创提出了“通心络有可能保护心肌微血管而防治心肌无复流”的假设。

20余年来，经过参加由吴以岭院士为首席科学家的2个国家“973”项目课题，以及国自然重点基金和数个面上基金项目的资助，经过系列细胞、小动物、大动物实验和小规模临床研究，不仅发现了通心络（与他汀和缺血预适应一样）能够防治AMI再灌注后心肌“无再流”和“再灌注损伤”；明确了通心络能直接对内皮和心肌细胞有“双重”和“双向强化保护”的独特作用；并初步阐明了机制（主要通过激活eNOS通路）；临床研究也显示通心络治疗对急诊PCI成功的AMI患者有减少“无再流”、缩小心梗面积的疗效，且没有明显的副作用。

然而，通心络能否改善AMI患者的预后，降低心血管死亡等临床硬终点事件的发生率，亟待验证。

但问题是中医药因为难以鉴定有效成分，以及缺乏定量评估有效性和安全性的高质量循证医学临床随机对照研究，在当今世界倍受质疑。尽管国内已有不少临床试验尝试按照循证医学的要求去探索、挖掘及验证中医药的价值，其中多数因样本量小、使用替代终点，盲法不详，无专用安慰剂等不足而不被国内、外西医同行认可。

作者介绍，CTS-AMI研究基本涵盖了标准随机临床试验所有的要素，如随机、安慰剂对照、双盲、预先设定的研究方案（包括对终点的定义）及统计方案，以及设盲的事件判定委员会等。

研究者甚至邀请第三方机构，对数据库及分析结果进行再次核对和验证，以保证数据真实、结论可靠。

因此，作者也表示，CTS-AMI研究有望成为以后中医药临床试验的范例。

通心络组次要终点下降也均显著

在CTS-AMI研究中，通心络组患者的其他次要终点与对照组相比也达到了显著下降。

研究的次要终点为：（1）主要终点各单项事件发生率；（2）30天STEMI严重并发症，包括心源性休克、急性左心衰竭、机械并发症和恶性心律失常；（3）严重出血（BARC III和V级）；（4）1年时MACCE，包括心血管死亡、再次心肌梗死、紧急冠脉血运重建和脑卒中；（5）1年时因心力衰竭再次入院；（6）1年时全因死亡；（7）1年时支架内血栓；（8）心电图评估心肌再灌注和无复流评价：同基线相比，再灌注后2 h、24 h和7天时心电图上抬ST段回落幅度变化和心电图无复流发生率。

在30天时，通心络组的严重STEMI并发症（11.8% vs.14.80%；RR 0.80, 95%CI：0.68-0.94）发生率明显低于安慰剂组，主要是归因于恶性心律失常事件的减少。

随访1年时，通心络组较安慰剂组有更低的MACCE（5.3% vs. 8.3%；HR 0.64, 95%CI：0.49-0.82），且landmark analysis结果显示随机30天后通心络组的MACCE（即30天到1年MACCE）也比安慰剂组低（HR 0.65, 95%CI 0.44-0.97）。

通心络可显著1年心源性死亡（HR 0.73；95%CI：0.55-0.97）、再次心肌梗死（HR 0.26；95%CI：0.10-0.67）和脑卒中风险（HR 0.44；95%CI：0.21-0.92）。

另外，通心络可明显减少1年时因心力衰竭再次入院事件的发生。两组间的30天和1年严重出血、1年全因死亡，以及30天和1年支架内血栓事件率无明显差异。

对于接受急诊再灌注治疗的患者，通心络组患者再灌注后24 h时心电图上抬ST段回落幅度较为明显(-0.26 mV vs.-0.24 mV, P=0.01)，而再灌注后2 h、7天时上抬ST段回落幅度，以及再灌注后2 h、24 h和7天时无复流发生率在两组间则没有明显差异。 

CTS-AMI研究是吴以岭院士团队由贾振华教授牵头的国家“十三五”国家重点研发计划项目：“脉络学说营卫理论指导系统干预心血管事件链研究”（2017YFC17005）的分课题“脉络学说代表方治疗急性心梗临床疗效和机制研究（2017YFC1700503）”的研究成果。

中国医学科学院阜外医院杨跃进教授、李向东主治医师、陈桂浩住院医师、美国西南医学中心冼颖教授为本文共同第一作者。中国医学科学院阜外医院杨跃进教授为本文通讯作者，高润霖院士为共同通讯作者。

研究全程受美国西南医学中心Eric Peterson教授的大力帮助和支持。通心络及安慰剂为河北以岭药业免费提供。

来源：

[1] Yuejin Yang, Xiangdong Li, Guihao Chen, Ying Xian, et al. Effect of A Traditional Chinese Medicine Compound (Tongxinluo) on Clinical Outcomes of Patients with Acute Myocardial Infarction The CTS-AMI Randomized Clinical Trial. JAMA, 2023, 330(16): 1534-1545.

[2] Richard G. Bach. Traditional Chinese Medicine Meets Evidence-Based Medicine in the Acutely Infarcted Heart. JAMA. 2023;330(16):1529-1530.