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（4）寄生虫：寄生虫病是疫病的一个重要方面，中医学在这里表现出了实证研究的精神[[1]]，这是值得庆幸的。关于寄生虫形态的文献描述见表1-4。 

表1-4  中医古籍对寄生虫的形态描述

关于寄生虫病的症状与诊断的文献记载有：

《诸病源候论·小儿杂病诸候六》曰：“诊其脉，腹中痛，其脉法当沉弱而弦，今反脉洪而大，则是蛔虫也。”中医根据蛔虫病的临床症状，将其分为四种，即虫瘕、蛔厥、蛔积、蛔疳。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》描述：“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕。又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。”《太平圣惠方·治小儿蛔疳出虫诸方》曰：“蛔疳者，由小儿多食甜物油腻生冷，在其肠胃不消，因此化成虫也。其候，常爱合面而卧，惟觉气急，颜色萎黄，肌体羸瘦，啼哭声高，又似心痛，或即频频动静，或即发歇无时。”《证治准绳》把有脘腹嘈杂、吐涎、脐周阵痛、吐蛔便蛔、形瘦腹胀、烦躁易怒、夜惊磨牙等临床表现之证，称为蛔积。古籍记载的蛔疳与蛔积，把小儿重症蛔虫感染的病因、病机、证候论述得简明、生动、形象。

蛲虫的记载最早见于《灵枢经》。《外台秘要》观察到，蛲虫多是小儿患之，大人亦有，并记载了6首治疗处方。《诸病源候论·痢病诸候》说：“蛲虫下侵谷道，重者食于肛门，轻者但痒也。”道出了蛲虫引起肛门瘙痒的典型临床症状。

[[1]] 李文.中医古医籍中关于人体寄生虫的记载浅析[J].河南中医学院学报,2004,19（3）:75-77+80.

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（3）吴清荣的观点：因明学是在古印度发展起来的一门学问。作者发现，因明学之认识论，与中医四诊相似；因明学之摄类学，与搜集症状之后的证候类比归纳相似；因明学之因类学，与辨证论治之类比、集合、演绎、归纳等推理逻辑方法相似；因明学之过失论，揭示诊治过程中各种形式及环节的缺失。

作者认为，中医辨证论治的操作过程，就是一种“司外揣内”的验证过程，尤以外在表征、症状作为辨证依据。此种审证求因方式，与因明学的以果溯因方式，途径完全相同。研究表明，证候信息数据愈多，证据愈充分，推理结果就愈趋近于事实。通过论式法则进行推演，通过类比、筛选、排除、归纳，以推测内部黑箱的病理本质变化，结合每一个证候症状的相应病因病机演绎，可以得出整体的病因病机、病证与治方。

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（1）概念不清与名实不符问题：概念是理论研究的逻辑出发点，也是形式逻辑的起点。尽管多数研究者认为张仲景已经构建了《伤寒论》必要的概念体系，但是他显然并未全面掌握给概念“下定义”的逻辑规则，也不可能对概念的内涵和外延有特别确切的理解。比如《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”这里的“柴胡证”“柴胡汤病证”“但见一证”，这三个“证”的意思显然不是一样的，且“柴胡证”也不等于“少阳证”。

为什么会出现这种情况？原因在于缺乏形式逻辑的定义规则，造成名词术语的泛滥和模糊。在科学著作中，概念应该具备确切的含义，不能“亦此亦彼”，模棱两可，而是需要在确切定义的前提下，理清基本概念与延伸概念的逻辑关系。《伤寒论》的类似问题非常普遍，因而离当代科学理论体系的构建以及科学著作的写作，还有相当大的距离。

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（1）概念不清与名实不符问题：概念是理论研究的逻辑出发点，也是形式逻辑的起点。尽管多数研究者认为张仲景已经构建了《伤寒论》必要的概念体系，但是他显然并未全面掌握给概念“下定义”的逻辑规则，也不可能对概念的内涵和外延有特别确切的理解。比如《伤寒论》101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”这里的“柴胡证”“柴胡汤病证”“但见一证”，这三个“证”的意思显然不是一样的，且“柴胡证”也不等于“少阳证”。

为什么会出现这种情况？原因在于缺乏形式逻辑的定义规则，造成名词术语的泛滥和模糊。在科学著作中，概念应该具备确切的含义，不能“亦此亦彼”，模棱两可，而是需要在确切定义的前提下，理清基本概念与延伸概念的逻辑关系。《伤寒论》的类似问题非常普遍，因而离当代科学理论体系的构建以及科学著作的写作，还有相当大的距离。

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（1）把握临床特征存在欠缺：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然性缺陷：①古代医家从业方式的局限性。由于临床医学的个体开业形式，一个医生要通治百病，因而难以对某一种疾病进行集中而深入的观察和研究；②临床资料搜集整理方法的局限性。由于没有数理统计和临床流行病学的介入，古代医家仅从个案诊疗中的难以获得客观而全面的整体认识；③理论移植的客观化局限性。临床医学模型来自朴素的自然哲学观念，缺乏扎实的系统的临床观察信息，如《素问·热论》对于六经辨证的分期模型，仅以“日数”来划分疾病阶段，必然不切临床实际，即使得到《伤寒论》的充实和弥补，后来医生也不得不忙碌于应付诊疗过程中的各种“变证”。

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然而，自《伤寒论》之后，后世方如潮涌现，人们更加重视对方剂及其适应证的研究，如《备急千金要方》《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》等，其内容主要是讲方证。

《伤寒论》的方证，包括单方方证和复方方证，是由《神农本草经》的单方方证及《汤液经法》的单复方方证发展而来。《汤液经法》一书已佚，其外感天行方幸为敦煌医卷《辅行诀脏腑用药法要》所保存。陶弘景于书中明确指出，“外感之疾，日数传变，生死往往在三五日间”。可见，魏晋六朝所谓“外感”，均是指具有传染性、病情变化快、死亡率高的瘟疫，而非一般的受寒感冒。陶弘景还说：“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部”，“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名，但以某药名之，以推主为识之义耳”。

从《辅行诀脏腑用药法要》的记述看，上古治外感天行方分为两类：小阳旦汤（即桂枝汤）、小阴旦汤（即黄芩汤加生姜）、大阴旦汤（即小柴胡汤加芍药）、小青龙汤（即麻黄汤）、大青龙汤（即小青龙汤）、小玄武汤（即真武汤）、大玄武汤（即真武汤与理中丸合方）等方，皆云“治天行病发热”“治天行病表不解”“治天行病肾气不足”等；小白虎汤（即白虎汤）、大白虎汤（即竹叶石膏汤易人参为半夏）、小朱鸟汤（即黄连阿胶汤）、大朱鸟汤（即黄连阿胶汤加人参、干姜）等方，则皆云“治天行热病”。

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2. 温病辨证体系与重症感染的关系

（1）卫气营血辨证与全身炎症反应综合征：有学者[[1]]观察发现，全身炎症反应综合征（SIRS）无论在临床表现、病情发展上，还是在治疗方法上，都与温病有相似之处，符合“卫之后方言气，营之后方言血”的经典温病理论。关于SIRS，有一个“双重打击学说”，认为最早的创伤、感染、休克等致伤因素，可被视为第一次打击。在该次打击中，炎症反应的程度是有限的，患者表现为发热、呼吸心率增快、尿少等，与中医所讲的外感病中的气分证相似，“壮热，不恶寒而恶热，汗出，口渴饮冷，小便短赤，脉洪大”，但脏器的功能没有受到影响。由于受到炎症因子的影响，患者还会出现胃肠道蠕动减缓及胃肠道屏障功能受损，出现肠道细菌移位征，相当于阳明腑实证。

此后，如果病情平稳，则炎症反应逐渐消退，器官损伤得以修复，否则出现第二次打击。第二次打击具有放大效应，形成“瀑布反应”（联级反应），最终导致多器官功能障碍综合征（MODS），包括脏器衰竭或急性出血（肝肾功能衰竭与DIC）。前者相当于邪气在气分而解，后者相当于邪气自气分陷于营血（图1-25）。这表明古人的理论，是以临床观察为基础的，只不过稍欠严谨而已。

图1-25  SIRS与卫气营血辨证的关系 

（2）三焦辨证与脓毒症：有人[[2]]观察了三焦辨证与脓毒症的关系，按照三焦辨证论治脓毒症有一定效果。病在上焦时，可用辛凉重剂白虎汤清太阴肺经气分之热，清营汤清上焦营分之热，还可用丹参注射液、血必净注射液、痰热清注射液等药物清热解毒，亦可加用“凉开三宝”以开窍醒神。病在中焦时，患者多因排便不畅或用力排便而诱发急性心力衰竭、气胸、缺氧、血压增高等病症，使病情急剧变化，临床常用白虎汤、大柴胡汤、葛根芩连汤等清肺胃之热，小陷胸汤清阳明之热，承气汤类通腑降浊，同时还要顾护脾胃阴津，选用竹叶石膏汤、益胃汤、增液汤、生脉散、参麦注射液、生脉注射液等。病入下焦时，病人出现持续高热不退、烦躁不安、神昏、四肢厥逆、急性肝肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血等危重情况。如果经治疗后逐渐恢复，则多表现为正虚邪恋，气阴两伤，或肺脾或肝肾不足，夹湿夹瘀，出现低热无汗、气短、乏力、贫血、低蛋白血症、脱发等症状。相对来说，轻证患者以脾气虚弱、湿困瘀阻为主，重症患者以气阴两伤、肺肾不足、痰瘀交阻为主。在后期治疗中，因正虚邪恋、正虚邪去占主导地位，故主要以益气扶正为主，多用四君子汤、复脉汤、参附注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液等治疗。

（3）三焦辨证与感染性MODS：有人[[3]]认为，上焦病变可见心悸、气促、胸闷等症状，是为并发急性心衰或呼吸窘迫综合征，治疗当宣上通下、泻肺利气、养阴益气固脱，兼清气分之热或清热凉血。中焦病变见皮肤黏膜出现瘀斑瘀点，甚或吐血衄血，属于DIC的病理演变。下焦病变特点为邪少虚多，临床上阴伤的程度有轻重的不同，邪热羁留有多寡之分，所以用药也应根据证候不同而有所不同。

以上说明，虽然中西医理论存在很大的差异，但其理论基础均来自临床实际。拨开理论表面的层层迷雾，丢弃臆测学说的干扰成分，完全可以找到中西医对译和融合的有效道路。

[[1]] 杨广,张敏州,郭力恒,等.从卫气营血辨证看全身炎症综合征[J].时珍国医国药,2008,19（2）:392-393.

[[2]] 张俭,龚虹,孔祥照.从三焦辨证探讨脓毒症传变规律及其治疗[J].新中医,2013,45（8）:211-213.

[[3]] 任毅,王磊.从《温病条辨》三焦辨证论感染性多脏器功能障碍综合征的早期防治[J].中国中医急症,2012,21（1）:25-26.

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综上所述，虽然卫气营血辨证和三焦辨证经历了数百年的临床应用，但在应用过程中逐渐暴露出理论局限性。因为人类已经知道，我们过去认识的“温病”或“伤寒”，主要是由病原微生物和寄生虫感染人体后引起的传染性疾病。传染病的诊断有它明显的特点，包括病原学诊断、病理学诊断和临床诊断。临床诊断又可分为三个层次，即发病类型、演变过程和病情轻重，可以用分型、分期和分级来表示。这些来自现代传染病学的理念，需要在中西医结合的理论融合中显现，也是走出“寒温之争”泥泞的出路。例如新型冠状病毒感染的诊疗过程中，我们不仅为“寒湿疫”还是“温疫”争论不休，还要在形形色色的病因学说里莫衷一是，在五花八门的治法、方药里众说纷纭，各自为政，甚至难以在临床实践的程序里获得判决性检验。