四、张锡纯的“石膏”用法

第二次把石膏推向巅峰的，是另一位近代医家。他就是近代中西医汇通的代表人物、《医学衷中参西录》的作者张锡纯先生。

张锡纯（1860-1933），字寿甫，籍山东诸城，河北省盐山县人。1909年，结合其多年临证经验与汇通中西的体会，著成《医学衷中参西录》，天津新华印书局首版。1918年（民国七年），苏中宣等人聘请他到奉天（沈阳），在大东关开办立达中医院，并担任院长，提倡中西医合作，声名大噪。1920年代初期，与江西陆晋笙、杨如侯、广东刘蔚楚同负盛名，称为“四大名医”。又和慈溪张生甫、嘉定张山雷齐名，被誉为海内“名医三张”。1928年后寓居天津，白天诊病，夜间写作，开办天津“国医函授学校”，设立“中西汇通医社”，培养后继人才。

《医学衷中参西录》全书逾百万言，其内容多为生动详细的实践记录和总结，其中张锡纯自拟方约200首，古人成方或民间验方亦约200首，重要医论百余处，涉及中西医基础和临床大部分内容，被尊称为“医学实验派大师”。张氏主张：“西医用药在局部，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理，诚能相得益彰。”他是最早进行中西药物协调于临床的开拓者，“石膏阿司匹林汤”为其典范。张氏自叙：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙也。”再有治阴虚发热，肺痨，用醴泉饮送服阿司匹林；治肺病发热，以安替匹林代石膏发汗；治癫痫，用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍；治梦遗，加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。

1954年，石家庄组织中医运用张锡纯重用石膏的经验治疗流行性乙型脑炎，卫生部门曾作为重大科技成果向全国推广。他的这一宝贵的见解和经验在建国后得到了继承和发扬。尽管如此，其“石膏阿斯匹林汤”的应用为：“以石膏二两，阿斯匹林一瓦，先用白蔗糖冲水，送服阿斯匹林，再将石膏煎汤一大碗，待周身正出汗时，乘热将石膏汤饮下三分之二，以助阿斯匹林药力。迨至汗出之后，过两三点钟，犹觉有余热者，可将所余石膏汤饮下”。 可见，张氏自知白虎汤退热之力不强，才联合阿斯匹林使用。

石膏入药，始载于《神农本草经》：“味辛，微寒，主中风寒热，心下气逆，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除鬼邪，产乳金疮”。《医学衷中参西录》中，石膏篇幅之多，居诸药之首，在其19首用到石膏的自拟方中，11首以石膏为主药，其典型病案之中，约半数用到石膏，故张锡纯常被称为“张石膏”或“石膏先生”。

在石膏性味上，张锡纯认可“石膏性微寒而非大寒”“其寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药”“诸药之退热，以寒胜热也；石膏之退热，逐热外出也”。张锡纯运用白虎汤时提出“煎服之后，使内蕴之热自毛孔息息而出，服后其寒凉之力俱随发表之力外出，而毫无汁浆留中以伤脾胃”。

关于煎服方法，张氏言：“至于石膏气味俱淡，且系石质，非捣细煎之，则药力不出，而坊间又多不为捣细。是以愚用石膏，必捣为细末然后煎之。”可见，张氏认为石膏需要碾细后使用，才能发挥其药力。

当石膏与他药同煎时，张氏不喜先煎石膏（现代所谓先煎、久煎，实则有误），以防丧失其辛凉透解之性。此外其并不拘泥于煎服，如在诊治各种实热极盛之证时，其还将生石膏碾细后用冷开水直接冲服；再如其所言“以其凉而重坠之性善通大便，且较水煮但饮其清汤者，其退热之力又增数倍也”。

张锡纯虽认为石膏性微寒，临床用量可大，但实际应用时常慎之又慎，思虑周祥。一如其所言“至石膏之分量，亦宜因证加减，若大便不实者宜少用，若泻者石膏可不用，待其泻止便实仍有余热者，石膏仍可再用”，“必煎汤三、四匙，分四、五次徐徐温饮下，热退不必尽剂”，石膏研末服用时，针对其用量，张氏言“石膏末服，一钱之力，可抵半两”。

张氏有言：“石膏性凉而能散，有透表解肌之力，为清阳明胃腑实热之圣药。”故临床使用时，病机一旦出现“火热炽盛”，便可运用生石膏进行治疗。

同时，石膏质沉能降，能使因实热所致的气上逆下行，有着降逆之功。在《医学衷中参西录》中，生石膏还被广泛运用于内、外、妇、儿等各科疾病。张锡纯在“石膏篇”中言：“外感有实热者服之，能使内蕴之热息息自毛孔透出，凡寒温阳明府实之证，用之直胜金丹”。

张锡纯在治疗瘟疫、痧疹、寒温等实热证时擅用石膏，或“无论为内伤、外感，凡遇险证，皆煎一大剂分多次服下”“恒有令人获意外之效”。张锡纯视“石膏为寒温实热证之金丹”“为寒温第一要药”“为救颠扶危之大药”为“退外感实热，诚为有一无二之良药”“为药品中第一良药，真有起死回生之功”。

《医学衷中参西录》介绍：“愚临证四十余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有一证用数斤者，有一证而用至十余斤者，其人病愈之后饮食有加，毫无寒胃之弊。”

他的朋友赵某之妻“年近六旬而得温病，脉数而洪实，舌苔黄而干，闻药气即呕吐。先生单用石膏末六两，煎清汤一大碗，恐其呕吐”，嘱其“一次温服一口，尽剂而愈”，如此病例，不胜枚举。

长子荫潮，七岁时，感冒风寒，四五日间，身大热，舌苔黄而带黑，孺子苦服药，强与之即呕吐不止，遂单用生石膏两许，煎取清汤，分三次温饮下，病稍愈。又煎生石膏二两，亦徐徐温饮下，病又见愈，又煎生石膏三两，徐徐饮下如前，病遂全愈。

曾治一李氏产妇，产后六日受风后恶寒发热，因误治热渴喘促，满面火色，脉象洪实，右部尤甚，脉促，舌苔满布白而微黄，大便自病后未行。因此，张锡纯提出：“从来产后之证，最忌寒凉。而果系产后温病，心中躁热，舌苔黄厚，脉象洪实，寒凉亦在所不忌。然所用寒凉之药须审慎斟酌，不可漫然相投也”，上述病例中，妇人产后阴虚内热，受寒邪闭阻而化热。故张锡纯用白虎加人参汤退热，石膏用至三两，并以山药代粳米，玄参代知母，一剂热退强半，渴喘皆愈。

我近族祖父思曾翁，弱冠之年体多病，时年正值瘟疫流行，不慎而染疟疾。是证间日一发，证见口干、舌燥、表里俱热，甚时体若燔炭，张锡纯投以大剂白虎汤（石膏为其中一重要成分）加柴胡而愈。

愈后问他，是证为何投以白虎汤？张锡纯云，“症系邪在少阳，而阳明热盛，此乃疟而兼温之疟也，非大剂白虎汤清之，弗能奏效也。”

当然，药到神奇，难免灾祸；虽出神入化，尤有不及。1923年，张锡纯因医疗纠纷案不得已关闭“立达医院”而返回故里，常来仁村小住，讲《内经》、析《伤寒》、探奥旨，揭精蕴，谈言微中，妙趣横生。

因此，无论当时还是今天，对其石膏应用，执批评意见者，不乏其人。现归纳观点如下：（1）石膏有寒凉败胃之弊，大剂量使用时，一定要配伍粳米同煎服用；（2）石膏退热，不宜与阿司匹林同用，阿司匹林使用可引起胃肠道反应，二者合用可败胃；（3）热病初起，尚在伤寒太阳病或温病卫分证，表未解时，不可用石膏，初起表热，可予大剂量芦根、白茅根清热生津、透邪出表；（4）严格把握好石膏治热使用适应证，须见发热时“汗出、口大渴、口唇干燥”；（5）冬日伤寒表不解，热传于里，寒热间歇性发作，可予小柴胡汤加石膏、连翘、板蓝根，和解少阳阳明以退热；（6）石膏与它药同用时，往往夸大了石膏的作用；（7）石膏的透热作用有待商榷。

五、关于石膏退出《中药药理学》教材（未完待续）