六、证据的模糊性与精确性

从疗效入手探讨中医药的未来，相信可以获得大家的共识。如何判断疗效？循证医学、精准医学都把“证据”奉为圭旨，中医学也讲究辨“证”论治，但“证”与“证据”是一码事吗，它们有怎样的联系与区别呢？

什么是证据？在循证医学里，临床研究证据可分为不同的类别：按照所采用的研究方法，可分为原始研究证据和二次临床研究证据；按照科学问题又可分为病因、诊断、预防、治疗和预后等；按用户需求，则有系统评价、临床实践指南、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估和健康教育资料等。

先看看原始研究证据，即直接在患者中进行的有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手研究结果，主要包括临床试验、队列研究、病例对照研究、横断面研究、病例系列研究及病例报告等。而且，根据应用临床流行病学原则和方法以及有关质量评价的标准，循证医学还有个证据等级的确定方案。

不过，笔者从另一个角度来讨论证据。古往今来的临床医生，每天都要面对疾病。但疾病的真相，往往隐藏在那些病史、症状、体征和辅助检查中；疗效的判断，也体现在由病史、症状、体征和辅助检查中为依据的预后中。这就是临床证据，它们是医学研究的起点，也是决定临床医学进步的要素。历史的看，证据的获得，随着技术手段获取方式、认知手段的不断更新、解读方式的逐渐迭代，证据的精准性会越来越高，诊疗的水平也越来越高。总的来说，临床证据是一个从模糊到确定，从定性到定量的精细化过程。下面，我们从几个实例来逐一剖析：

例如“黄疸”，人们在很早的时候就已经发现了这一重要的临床体征。中医学对黄疸的描述，首见于马王堆汉墓出土的帛书；先秦两汉至隋唐时期，大多数医家认为黄疸与脾密切相关，湿邪是主要病因；宋金元时期，医家对阳黄和阴黄（概念来自于隋代的《诸病源候论》）做了具体的区分，指出由湿热、寒湿分别导致。明清时期，医家认识到，黄疸的出现与胆有关，具有较强的传染性，且有内伤黄疸与外感黄疸之分。但这些都停留在经验医学基础上，至于病理学、药理学认识，则是通过猜测和联想而建立的。

人类对黄疸的认识，最伟大的转折来自于胆红素的发现：1847年首次发现胆红素，1883年发现胆红素偶氮反应；1913-1916年发现了直接和间接胆红素。现已阐明，黄疸是指机体在胆红素代谢过程中出现功能障碍，从而引起血清内胆红素浓度升高所出现的一种临床症状和体征，涉及的疾病有100多种。

近代以来，关于胆红素在体内的形成和来源、结构、性质（溶解性、酸性、光学性质、偶氮反应、多聚作用、岐化作用和酰基转移作用）、分析和测定，分离、提取和合成等方面，凝结了众多生物化学家的才能和智慧[李存保. 胆红素研究的进展. 内蒙古医学院学报，1989，11（1）：57-60]，包括1930年诺贝尔化学奖得主德国生物化学家汉斯·费歇尔（Hans Fischer，1881-1945）。

时至今日，我和师弟15年前商量要编写《中西医结合黄疸病学》（此书最终流产）的情景还历历在目，该书自然不能缺少“黄疸的解剖生理学基础”“黄疸的病因、分类及发病原理”“黄疸性疾病的实验室检查”“黄疸性疾病的诊断与鉴别诊断”“黄疸的内、外科治疗”“中医对黄疸的认识历程”“黄疸的中医分类与病因病机”“黄疸的中医药疗法”“黄疸的中西医结合治疗”以及“疾病各论”等。这些表明，人类认识和干预黄疸的能力已经有了很大的提升，中医药诊疗必须结合这些提升，在精确理解的基础上寻求疗效的进一步提高，不能为了保持特色而止步不前，停留在经验医学的层次。

不过，值得一提的是中医学关于阴黄和阳黄的区分，其本质在于胆红素的前体——胆绿素在体内的含量与比例，说明古人的认识能力有限，但敏锐的观察能力仍不可小觑。

下面，从“糖尿病”典型证据的演变历程看，把“消渴”的诊断固化起来，显然是不明智的做法。

2015年，有学者从三个认识阶段探讨了糖尿病命名的历史[谷晓阳，甄橙. 从多尿到糖尿：糖尿病命名的历史. 生物学通报，2015，50（12）：55-58]：（1）糖尿病：尿多的疾病；（2）糖尿病：尿甜的疾病；（3）糖尿病：尿糖的疾病。可以看出，人类对糖尿病临床特征的认识，有一个从模糊、笼统到清晰、准确的辨别过程。

无论东西方，人们认识糖尿病都是从“尿多”开始的。最早的记载，来源于公元前1550年左右古埃及的埃伯斯纸草文，其中有一种“可以治疗排尿过多”的疗法。此后，从中国的甲骨文到《五十二病方》，从古希腊的希波克拉底到公元前2世纪左右的叙利亚著名医生Arctaeus，最早观察到的都是排尿异常。此后认识“尿甜”是一个进步，关于这一点，中国和印度的医生起步很早，而欧洲的医生落后了数百年。对治疗起关键作用的是，从胰腺、胰岛到胰岛素的病理学发现，只有实证医学才可能做到。于是，才逐渐有了从胰岛素针剂到降糖口服药，从内科、外科到中西医结合的治疗探索。临床医学的进步，既反映了临床证据和治疗手段从模糊性走向精准性的历程，也提示了从病理学到药理学实证研究的必要性，雨后春笋的基础医学体系建构起来，才真正实现从经验医学到现代医学的跨越。

这里，让我们再一次回到前面的“血瘀证和活血化瘀研究”：一是它的国际诊断标准，符合主要标准中的1条标准，或次要标准中的2条标准，即可诊断为血瘀证。需要问一问：做出这种判定的客观依据来自那里？这样的“血瘀证”本身就意味着同一“证诊断”内部巨大的的临床差距，这样的不确定性能够获得精准“瘀血”的本质认识吗？二是活血化瘀药物（或治则），从药物化学和药理学看，几十种药物及其成分又存在着多么大的差异？这些以事物表象为基础的临床证据，代表的是高度的模糊性，即经验医学的典型特征。其进一步跨越性进步需要“瘀血”本质的阐明，即组织病理学为基础的病理生理学研究，以及活血化瘀药物成分和结构的分析及其具体药理机制的发现和总结。否则，“贴标签”式的研究只可能事倍功半。

七、中医如何拥抱未来（未完待续）