资料来源：潘卫星，景向红，陈少宗，韩松平，杨观虎，彭增福，李永明，王彦青，宿杨帅，王少白，朱兵. 挑战与抉择：针灸转化医学研究谱构想[J].针刺研究，2023，48（1）：3-13.

摘要：半个多世纪的针灸现代研究已获得令人瞩目的成就。基础研究持续深入，不断取得突破性进展；临床研究已由个体化经验探索转向系统化循证试验，成功的大数据研究越来越多。然而，诸多盲点与严重瓶颈的存在也是不争的事实。一个突出的问题是，教学、科研、临床间的严重脱节已成为阻碍许多问题正常解决甚至是产生某些问题的关键症结，而消除此类脱节问题亟需新型学科转化医学的研究理念与方法的介入。本文在综合分析针灸学传统方法的局限、循证试验所面临的挑战及基础研究的突破与未知等重要问题的基础上，尝试提出一个适合于针灸学科特点的转化医学研究的方法学模式——针灸转化医学研究谱，以冀推动针灸转化医学研究的系统性开展，为现代针灸学迈向一个新的发展阶段提供参考与启示。

近半个世纪以来，对针刺疗法的现代研究在世界范围迅速增长。最近，一项由哈佛大学主持的针刺抗炎机制的系列研究新成果相继发表于顶级学术期刊Neuron和Nature，成为针刺疗法生物学研究的又一个里程碑。回顾现代针灸学术史，针刺疗法的现代研究一直沿两条线进行着：针刺效应再确认的临床研究以及作用机制阐释的基础研究。以PubMed数据库所收录专业期刊的文献为例（见图1），可以看出，自20世纪70年代以来，基础研究文献数量大大超过临床随机对照研究（RCT）文献（如果以“随机对照”作为定义现代临床科研的必要条件）。

进入21世纪后，基础与临床研究均显著加速，尤其是针灸临床研究暴涨。重要的是，在研究主题与结果方面，临床研究与基础研究呈现出相当程度的不对称情景。一方面是基础研究在广度与深度上的不断扩展，从行为/系统/细胞/分子等不同层次对针刺的多种调节效应作出跨动物种类的不断验证与机制探讨；另一方面是临床循证医学的RCTs对某些针刺疗效验证的成功与失败并存的巨大争议。高质量循证研究屈指可数，特别是安慰剂（假针刺）问题成为针灸循证研究的瓶颈。这一现象提示临床研究似乎并未从基础研究成果中获益，抑或基础研究选题缺乏对临床关键问题的关注。而且，无论基础研究还是临床循证研究成果，均未在教学中得到充分及时反映，也很少得到临床从业人员的关注。换言之，存在教学、科研、临床严重脱节现象。瓶颈与脱节的现状强烈呼唤针灸转化医学的开展。转化医学正是由现代医学领域曾经存在的基础研究与临床研究严重脱节的问题而催生的一门桥梁学科。转化医学理念一经提出便引起基础医学界与临床医学界的热烈响应与积极发展，并已形成一套相对成熟的策略理念与方法学模式，即所谓“转化医学研究谱”。虽然现代针灸研究亟需转化医学的介入，但由于针灸疗法的特殊性，难以简单照搬现代医学转化研究的模式。本文试图通过分析现代针刺临床研究与基础研究的现状及其特殊性，提出适合针灸转化医学研究的方法学构想，即“针灸转化医学研究谱”，以期推进针灸转化医学的建立与开展，从而有助于针灸学更好更快地发展。

1 现代针灸学发展的瓶颈与挑战

经络、穴位、针法是传统针灸学的三大要素。尽管在古人眼里经典针灸学已形成一个完整体系，但基于古典中医生理病理认识的针灸理论，在现代生物医学知识的比照下，其基本概念与理论受到空前挑战，不仅疗效的提升发展缓慢，甚至自古公认的疗效，也受到“双盲对照”“安慰效应”等新标尺的质疑。

1.1 经络问题

经络学说是经典针灸学的理论核心，承担着解释针灸作用机制与表达穴位作用规律的双重角色。但两者均已受到严峻挑战。其一，作为机制的承载者，它被古人视为一种真实的生物学存在。但现代生物学研究未发现机体存在与经络路线吻合的特异性组织结构。现代发现的“循经感传”现象主要是一种特殊的躯体感觉现象，不能解释穴位-内脏相关效应。其二，经络图谱作为对穴位作用特点与规律之系统总结的概念模式，同样受到质疑。首先，“先有经后有穴”的考古证据表明，经络概念的提出最早并非穴位治疗规律的总结，之后的穴位归经更像是一种理论满足。其次，古人也一直在挑战循经取穴原则，如“以痛为腧”与“经外奇穴”的普遍应用。再次，现代文献也表明临床实际应用也与循经原则不尽相符。主流针灸学教科书中所述的穴位主治作用大多不是治疗所属脏腑疾病。如足阳明胃经主治胃部病证的相关腧穴只占37.8%（17/45）。其他经穴也多类似。有人对多种针灸常见病证取穴的文献计量分析发现，对其中任一病证的治疗穴位，文献报道少则几十，多则上百，可谓“一病百方”，几乎是有多少个临床报告就会有多少个穴位处方。这无疑反映了针灸临床探索的多样性，同时却是对穴位循经作用规律的现实否定。循经取穴原则早已不能满足临床需要。

1.2 穴位问题

穴位在古典针灸学里被假定为一种特殊的微孔。除极少数特殊穴（如八髎、四白等）外，这一观念未得到现代解剖学研究的支持。穴位下未发现特殊的线状经络组织，也未发现特殊的的点状针刺感受器组织。实事上，临床取穴定位的操作也未必需要精准到毫厘必计。此外，现代临床涌现出大量新穴点与新针区域（微针系统）。恰如明代杨继洲名著《针灸大成》中所言：“寸寸人身皆是穴”。据估计，迄今报道过的新穴数量已逾千，几乎覆盖全身，因而有“泛穴”概念的提出。这意味着出现“无经无穴”的局面。可见，穴位的定义与作用规律需要再考察，并需寻找新的生物学基础。

1.3 针法问题

古典针法的“调衡”与“调气”学说是对人体微观稳态机制的直觉洞察。调衡原则作为一种理念与现代生物学稳态控制机理毫不相悖。调气学说如果作为寻求对机体微观途径进行干预的思路也是值得赞扬的超前理念。现代研究需要做的是在此方向进行具体的生物学机制探究，并在其基础上发展规范的针法技术。针灸作为施加于机体的物理刺激，需要从刺激的能量形式（机械能、热能、电能等）、刺激强度、刺激模式（时间、频率）等特性进行规范定义，并考察其适应证与疗效的规律。这方面，新兴的电针刺激更容易标准化与量化，所以被更多地用于研究。但手针有不同的特点，需要更多的研究。

1.4 方法学问题

传统针灸学是中医传统理论与临床应用的互动互化。自《内经》引入“气-阴阳-五行”思辨学说解释当时在初步解剖基础上的生理病理现象后，“司外揣内”的直观方法论原则成为中医的研究理念，以致实体解剖探索基本停止。尽管某些诸如“调衡”“调气”理念直接洞察到微观分子水平，但“司外揣内”不可能获得具体的微观生物学知识。直观整体式的临床研究方法所能得到的生理病理信息有限，使其认知深度与广度存在相当大的局限，难以对病因和病理状态进行更为精准的辨识。因而，只有引入现代生物学实体知识和方法进行深入探索才能把针灸研究推向新的高度。其二，以医者个体经验积累式的发展模式导致知识的技艺化，难以脱离传承人而发展独立的学科知识。在个体各自有限观察基础上所得的结论，即便交流也常常是众说纷纭、莫衷一是，难以形成学术共同体的共识。疗效是针灸学的基石，疗效不能停留在个案与碎片经验的水平。疗效事实不清，不仅影响临床推广，而且无法形成对基础研究的有效反馈与正确修改。传统针灸学已达到其方法论极限，无疑需要采用现代科学方法加以发展。现代临床疗效判定以随机双盲的循证试验为标准。在安慰效应被发现之前，无论东西方，临床疗效存在相当程度误判的情形不足为奇。因而，采用现代循证试验标准验证针灸疗效，从而排除安慰效应，将针灸疗效与机制奠定在生物学实证的基础之上，是针灸现代化之路必须跨越的一步。事实上，针灸学已经处在这样一个新的转型期。近几十年符合现代临床研究设计的针刺临床试验报道越来越多，不少循证试验证实了针灸疗效的客观性。但也有不尽一致的结果。一些大型RCTs 报道，针刺与安慰效应无差异或差异不大。此类结果引起针灸理论界与临床界的激烈反应。一个重要的方法学焦点是对目前采用的“假针”对照设计的质疑。一种观点认为，所谓的“假针”仍然具有一定的刺激量。所取的“非穴”在接受刺激方面也非绝对不同，故而出现结果类似也不是不可能。如果接受“假针”不假，“非穴”亦穴的观点，意味着针刺进行双盲对照的方法在操作上不具有可行性，相当于针刺的安慰效应问题无解。另一种可能，也是本文更倾向于考虑的是，问题可能出在这类临床试验的处方设计（如穴位的选取和刺激方式）未必最佳。大部分针刺RCTs的处方设计简单，采用经典或流行穴位与针法，很少参考实验室研究成果，且常有刺激剂量不足的问题，如每周1次的治疗频次。处方设计原则同样涉及对经络、穴位、针法3大要素的重新理解。

1.5 小结：挑战与抉择

现代针灸研究的基本问题是对理论的反思和对疗效的再确认。在此前提下，涉及的具体问题是：1）穴位的生物学定义；2）穴位的性类；3）穴位作用规律及其机制；4）针法参数的疗效特异性；5）时间剂量的疗效特异性。

对于克服此5大问题的挑战，传统理论与临床方法已勉为其难，传统针灸学已达到其方法论极限，因而走现代科学之路是针灸发展的必然抉择，即传统自然哲学式的基础理论向现代自然科学转化，单纯个体经验式的临床积累向现代循证医学转化。

2 针灸基础研究的突破与启示

针灸疗法不仅是一种独特的医疗技术，同时是一项独到的生物学发现。针灸的基本现象是：刺激体表可以治疗疾病，且刺激点与不同病证之间存在不同程度的特异性相关。因而，理解针灸疗法原理就是确定刺激部位对治疗靶点（组织/器官/系统）的相关效应规律，并查明其作用过程间的信息传递与调节机制。现代针灸基础研究正是对古今文献描述的穴位效应的再验证和生物学机制的探究。近50年来的大量动物实验多角度多层面地证实针刺具有调节机体多种生理功能的作用，诸如循环、呼吸、消化、泌尿、生殖、神经、精神、内分泌、代谢、免疫等系统功能。这些研究不仅仅是对针灸的生物学效应的证实，更重要的是，在机制揭示过程中有新的发现与突破，为回答以上临床面临的问题提供有益的启示与途径。

2.1 穴位作用特异性的重新认识

所谓穴位特异性，包括定位与分布特异性（穴与非穴之别）和疗效特异性（穴与穴之别）两方面。现代生物学研究需要回答4个基本问题：1）穴位的结构基础，即穴位感受针灸刺激的生物组织（什么在感受刺激）；2）功能特点，即穴位对刺激参数的分辨性（可感受什么刺激）；3）信息传递过程，即感受刺激后如何将某种参数的刺激信息传递到靶位（传导途径）；4）靶位相关，即与治疗靶位的联系方式及其特异性（作用规律）。现代形态学研究结果表明，穴区包括的组织均为已发现的生物组织。其中与穴位关系最密切的是神经组织与血管，特别是人体研究结果表明，与针感（得气）直接相关的是神经组织。1项来自人体微电极记录的珍贵资料表明，针刺引起的抽麻感、胀重感、酸感分别来自不同类型神经纤维的激活。由此，穴位在形态结构上不具有古典意义上的绝对特异性，只具有其下组织成分构成比例的差异，尤其是神经纤维种类分布的相对特异性（针尖刺激到不同类型的神经纤维可能引起的不同针感和治疗效应）。进一步的问题是，在功能上神经系统是否可以介导针刺效应。大量实验显示，阻断或损毁支配穴位或治疗靶点的神经，可使针刺该穴位的远治作用消失，表明神经传导是穴位远治作用的必要条件。而刺激穴位或非穴位下的感觉神经纤维可以完全模拟针效，表明神经刺激也是穴位针效的充分条件。因而，这些实验判决性地表明，针灸远治效应通过神经系统（充分必要条件）的介导而获得。因而不难推理：穴位规律也必将以神经生物学原理为基础。进一步分析体表穴位刺激的治疗作用，其效应谱可归为3大类：1）局部效应；2）内脏功能调节效应；3）整体功能调节效应（如痛觉、体温、代谢、内分泌、免疫等）。局部效应作为每一穴位所特有的作用无需论证，其机制是通过刺激局部组织细胞（皮肤、肌肉、神经、血管、局部免疫细胞）释放多种生物活性物质，产生镇痛、抗炎、修复再生等效应。而对于内脏功能作用的特异性，古典针灸学主张了两类主要“规律”：其一是线状的循经特异性，其二是背俞穴和腹募穴为代表的“投影式”体表-内脏相关性。现代生物学研究的结果支持后者而不是前者。背俞穴为代表的“投影式”体表-内脏相关性可以在脊神经的节段性支配原理中找到其生物学基础：躯体部位的神经刺激可引发由相同脊髓神经节段支配的内脏交感神经兴奋，即所谓经典的躯体-交感反射，从而引起该器官组织的交感效应（如刺激中脘→胃运动减弱）。大部分以脏腑命名的背俞穴和腹募穴与同名内脏属于同或近节段支配。应该说，明确这种躯体-内脏相关性也是古人的一项了不起的发现。有趣的是，针灸促进了对躯体-内脏反射更深入的现代生物学研究，进而发现针刺某穴位除引起本节段的交感反射外，信号由脊髓上传入脑还可引起迷走神经中枢兴奋，产生对远节段其他器官组织的副交感效应（如刺激中脘→肠运动加强）。反之，可以利用这一躯体内脏反射的节段性反向模式选择性地调节内脏功能活动。如以减弱胃运动为目的可选上腹部任何同节段穴，而以加强胃运动为目的则选远节段的四肢穴 （但强刺激可引起脊上性交感反射；而机体机能状态改变也对最终效应产生调制而出现双向调节效应，见2.3）。可见，诸如针刺足三里调节胃功能的经络解释，实则是节段性反射规律的误解（见图2）。

躯体的节段性支配是明确的带状分布，因而相同甚至相临的节段支配带内的所有穴位，其内脏相关特异性相似。因而，穴位-内脏相关特异性的基本规律“大致”以脊神经支配带为界定。之所以说“大致”，是因为同一节段支配带内存在不同类型的神经纤维支配亚区，因而可能引起不同的反射效应。最近发表于Nature的研究结果证实了这一点，刺激“足三里”“手三里”穴下分布的一类特殊神经纤维具有特定的抗炎效应，而几无此类神经的“天枢”“承筋”穴则不引起此种抗炎效应。这种穴位效应相对特异性为临床取穴提供了应用依据。并为临床试验对照组的设计提供了新的思路（见3.3）。另外，皮肤神经与深部神经类型与反射效应也不尽相同，因而刺激深度与强度等均可因激活的神经类型不同而对最终效应发生影响。故而穴位性类应依据其下的神经类型作为基础分类标准。

2.2 穴位非特异性作用的发现

除特异性作用外，针灸还有非特异性作用。一个经典的人体针刺镇痛试验显示：刺激合谷穴，检测身体胸、腹、背、腿、额等8个部位的痛阈变化，发现针刺单一合谷穴产生的镇痛效应全身相似，针刺单一足三里，结果同样产生全身性镇痛效应。这就是临床不必“头痛医头，脚痛医脚”的现象。这种现象并非局限于镇痛效应，而是包括两类非特异性作用：1）对各种整体性机能的调节，诸如体温、血液、血管、免疫、内分泌、代谢、认知、情绪、感知、运动、生命基本活动节律等等；2）对各内脏机能的非特异性影响（脊上性反射）。针灸对全身机能的广泛作用可称为“泛调节”或“广谱作用”。针灸作为对躯体的物理刺激，无疑可以引起一定程度的应激反应。应激反应是整体性过程，即所谓的非特异性效应。近年研究发现，应激反应也会因不同刺激而呈现整体反应模式的不同，因而针刺类刺激的应激特殊性有待进一步研究。无论如何，其基本轮廓是针刺信号上达入脑，引发脑内多种功能环路的适应性整合，从而可对某些脑功能紊乱产生调节效应。另外，针刺信号可引起中枢对各种输出功能的相应调节，包括躯体神经输出、植物神经输出、神经-内分泌输出、神经-免疫输出，从而产生多种调节效应。理论上，任何穴位都具有特异性与非特异性双重作用。例如：每一穴位均有对其同脊髓节段组织和脏器功能的相对特异性调节作用（通过脊髓交感反射），同时也具有对所有内脏功能和整体功能的调节作用（通过脑整合）。但对需要治疗的特定内脏靶器官而言，如取穴为远节段部位，则只有非特异性作用。如内关穴对心功能同时具有特异性与非特异性双重作用，但其他所有远节段穴（如足三里）则不存在对心功能的脊髓交感反射，而只有脊上性非特异性作用。传统针灸学重点关注特异性作用而忽略了非特异性效应，因而许多特异性相关的结论是对非特异性的误解，至今未得到澄清。

2.3 “调衡”原理的证实与双向调节作用的发现

传统针灸学对针灸作用机制的一个天才洞察，就是“调衡”原理。“用针之要，在于知调阴与阳”“无问其病，以平为期”。简言之，针刺的作用就是将机体功能系统偏离内稳态平衡点的状态（不论偏高或偏低）回调至平衡态。大量现代研究证实针灸作用的核心机制是强化机体自身在病态条件下的适应性自愈调节，且调节效应的幅度与偏离程度成正比。调节方向与偏离方向相反，甚至在同一穴位相同刺激条件下，对正负两种偏离状态都分别有效。换言之，针刺作用方向取决于机体的病理状态。这就是所谓的双向调节效应。这可视为针灸作用的一般原理。但新近研究发现，特定条件下，也有例外。在炎性反应发生前强刺激“足三里”有抗炎作用，而在炎性反应发生之后施同样刺激有促炎作用。这是一例明显的双向调节效应。但不幸的是，其促炎作用不是在调衡，而是在“促偏”，导致炎性疾病动物病情恶化，说明调衡作用不是无条件的。这打破了既往认为针刺在规范操作下应无不良反应的观念，对基础与临床研究都提出了更高更迫切的要求。

2.4 针法参数的量化与量效关系

传统针灸学十分重视针法操作。现代实验室研究更需要严格定义刺激参数，因而多数研究采用电针刺激以减少系统误差并保证可比性。资料表明，刺激的能量形式（电能、机械能、热能等）、强度、频率等都可影响穴位下的神经激活类型。例如：临床常用电针（轻中度刺激强度）主要兴奋粗纤维（Ⅰ、Ⅱ 类纤维），手针可同时兴奋粗细两类纤维（Ⅰ—Ⅳ类纤维）；不同强度电针激活不同的抗炎通路；低频与高频电针分别引起不同的内源性吗啡样物质的释放。这些结果对临床研究十分重要，但类似的基础研究尚远远不够。不同穴位对所要调节的靶系统特定变量的最佳刺激参数（能量形式、强度、频率、波串模式）的确定是未来研究的一项繁重工作（如内关穴对心率、血压、心绞痛、胃功能等调节所需最佳刺激参数未必相同）。另一个重要的针法参数是刺激的时间剂量。时间剂量不仅指一次施针的时间，而且包括一个疗程的次数与频次。时间剂量对疗效的影响不容忽视。如针刺镇痛效应、免疫效应都存在多次针疗后其作用有所下降的衰减现象。对于长期疗程，应考虑停歇数日后再针。但不同系统功能的这种时效关系无疑不尽相同，每一种针灸适应证的最佳时间剂量均需逐一查明，这又是未来研究的一项繁重工作。

2.5 需要特殊关注的几个问题

个体差异：人体和动物实验均有报道针刺某些疾病疗效总是呈现大约20%～30%的无效率。如果这是一个普遍现象，说明存在针灸的非适应人群或某些病证的针灸非敏感人群。值得深入研究以确定每一种针灸适应证的无效率，并找出筛查指标。对非适应人群，不予针刺治疗，这既可避免无效治疗，也可避免对针刺疗效的错误低估。这方面已有初步探索，值得深入研究。

极限拐点：如果针刺通过激励自愈潜力而起效，针效就不可能产生自身系统的适应性调节功能所达不到的程度，即针刺调衡效应存在系统极限。例如有实验证实，刺激腓深神经可抑制交感中枢而降低肾神经放电，但交感中枢兴奋过强而肾神经放电频率很高时则无效。再如针刺对低剂量盐酸肾上腺素所致的心律失常有效，而对高剂量组无明显影响。这都表明针刺效应极限的存在。这个极限在理论上相当于自愈潜力允许系统偏离的最大值，超过极限，针刺作用非但不增加反而急剧下降至无效。这是一个有别于药物量效关系的特点，提示特别严重的失调可能不是针灸的适应症，“非适应证”的概念值得提出。

不良反应：如前所述，针刺的不良反应亟待加强研究，警示临床。也意味着针刺知识/技术含量的提高。

2.6 小结：新的基础与生长点

现代针灸作用机制的研究已从直观思辨的方式转向实验生物学实证。现代基础研究不仅在相当范围内证实了针刺的生物学效力，并在相当程度上揭示了针灸的作用机制，使针灸疗法奠定在现代科学基础之上，而且为针灸学的发展提供了全新的方法学途径。以上动物实验成果一方面需要进一步深化，另一方面可以为临床研究提供新的思路与启示，并得到临床试验的验证与反馈。例如目前应积极借鉴或采纳动物研究结果的启示，用特殊的对照设计进行临床RCTs研究，以走出安慰效应问题的沼泽（见3.3）。针灸疗效得到生物学机制与临床循证的双重验证将为现代针灸学建立坚实的科学基础，并在此基础上形成齐头并进、相互启迪的良性循环。为此，亟需推动针灸转化研究的积极开展。突破意味着新的生长点，古老的针灸学在现代科学的土壤中将更加枝繁叶茂。顺便说明，这里并不提倡抛弃古典针灸学的经络与穴位名称，如同现代天文学保留传统星座名一样，保留传统名称不仅是对既成习惯的尊重，而且是对古人学术探索的敬意。

3 针灸转化医学研究谱的提出

转化医学产生于基础科学研究与临床实际明显脱节的背景下。其目的是打破基础医学与药物研发及临床医学之间的屏障，其核心是促进生物学基础研究成果迅速有效地转化为临床应用的新技术或新药物以提升临床医疗水平，同时也促进临床应用结果对基础研究的及时反馈，从而加速下一代技术或药物的研究。显然，转化医学与其说是一个学科，不如说是一种多学科交叉整合和多学者交流协作的研究策略与组织平台。目前一个取得相当程度共识的方法学模式是美国国立卫生研究院（NIH）发布的“转化医学研究谱”。该模式将一个完整的转化医学研究课题概括为4个转化步骤：首先从基础动物实验（T0）到人体试验（T1）；成功的人体试验转向临床病人的循证试验（T2）；继而在RCTs研究的充分证据支持下转为临床应用推广（T3）；最终对大众及公共卫生组织进行知识方法的更新和普及（T4）。这个转化谱是根据现代医学的特点，特别是化学药物开发的特点制定的。而针灸是物理刺激疗法，如现代医学的迷走神经刺激疗法及颅内刺激疗法的成功转化过程一样，都有不同于药物研究的特点。重要的是，针灸疗法为存在千年的传统疗法，其原点并非起始于纯粹独立的基础研究。相反，现代动物实验研究的问题与方案大多由临床转化而来，其医学目标明确，是为了验证已有发现与发明，并为进一步提升疗效而寻找新的启示。因而，针灸基础研究并非纯基础研究，其本质属于前临床研究。由于针灸疗法源于人体，因而可以省略动物向人类转化的步骤而直接向病人转化。由于针灸疗法的研究不直接涉及卫生防疫或特定疾病的康复护理等相关生活问题，因而也可省略现代转化医学研究谱的T4阶段。鉴于此，在参考现代转化医学研究谱的基础上我们提出以下针灸转化医学研究方法学模式构想（见图3）。

3.1 T0：文献研究

本阶段也可称为图书馆阶段，以文献研究为主，对既往临床实践与理念进行回顾性总结与现状分析，包括：1）发掘古典文献记载的种种针灸技术、治疗方案与理念见解；2）对各种现代针灸研究的回顾，特别是对现代动物研究和临床研究的系统综述与Meta分析。本阶段的宗旨是发现问题，获得启示。此外，应鼓励在进行特定项目研究中征询收集一线临床专家未发表的建议。

3.2 T1：基础与前临床研究

根据T0阶段得出的特定问题、线索与启示而选择课题，进而以现代生物学为基础设计实验、建立适宜的动物模型，用以回答某个特定针灸问题。例如特定的穴位对特定病证的治疗作用及其机制以及特定刺激方式的作用特点及机制等，最终为临床研究的处方设计提供建议。如前所述，已有许多动物实验结果的启示值得临床试验设计者参考。如取穴方面需考虑神经支配和反射规律。再如针法方面：电针镇痛的频率效应可以指导临床采用2Hz与100Hz交替的疏密波以提高电针镇痛作用强度与时效；高低频交替在抗炎作用方面也比单一波形效果更佳。更为具体的如电针抗炎的穴位选择与刺激强度特异性的结果强烈提示临床研究处方设计应予考虑。

目前针灸动物实验研究存在的一个值得思考的问题是，究竟是来自麻醉动物还是来自清醒动物的结果更接近人体针刺效应？麻醉动物的结果，一方面比较单纯稳定，可排除心理刺激影响；另一方面可能因某种生理机制的抑制而使所得结果在推论到清醒条件下时未必完整，甚至有完全错误的可能。对于清醒动物的结果，一个常见的问题是实验操作对动物的束缚与刺激引起的应激反应可能比大多数接受针刺疗法的病人大得多，因而其结果也可能更难以作为临床效应的模拟与探索。突破这个两难困境的途径是发展“无应激”清醒动物模型。早期针刺实验曾采用肌肉松弛剂制动与插管呼吸配合的清醒家兔模型，但也难排除应激反应，而且其束缚作用不可避免。未来采用慢性植入刺激电极的自由活动模型的开发或许是较好的选择之一。

既往动物实验的另一个问题是技术导向型研究多于问题导向型研究。许多实验追逐各种新测量指标（从行为到系统、细胞、分子），但其课题的新颖性多在技术而不在问题，因而基础研究项目的系统性与连贯性不足，整体上呈现碎片化倾向，很难给临床以真正的启示与指导。这可能也是造成临床试验设计者忽视借鉴基础研究成果的原因之一。未来应加强对针灸疗法基本问题的研究，诸如穴位特异性、配穴效应、刺激参数特异性、时效关系、频次、疗程等。

目前基础研究的另一不足之处是急性实验多于慢性实验，而时效关系、频次、疗程等研究需要长时间的慢性实验。并且基础实验不应限于动物模型，运用现代理化检测技术进行针刺的人体试验研究同样重要。众所周知，许多动物实验成功的药物未能在临床试验中显示疗效。例如对抗炎性因子肿瘤坏死因子（TNF）的药物可以成功地对抗动物败血症，但在人体试验中失败。而当下动物实验证明针刺可以对抗败血症，这个结果是否会如同抗TNF药治疗败血症一样在人体失败？推而广之，现已知针灸动物实验结果的有效性非常普遍，究竟有多少可以在人体临床重复成功？这是针灸转化医学值得思考的问题。基础研究指标如有可在人体测量者，应鼓励直接进行人体试验。这也是针灸基础研究在伦理学方面的优势之一， 应尽可能利用。

顺便指出，近年来相继发表的一些成功临床RCTs结果尚未见到向实验室机制研究的转化，应引起基础研究者注意。从已有RCTs支持的效应中选题，应能较大程度地避免动物实验有效而人体无效的尴尬情景。可以推测，今后针灸转化研究的热点之一，是对已有RCTs支持的病证由动物模型进行最优穴位和刺激参数的筛选。

3.3 T2：临床研究

临床研究是转化医学的核心。临床研究应以实验型研究为主，但同样鼓励观察型研究。鉴于针刺疗法的特殊性，或许以试验型研究（如RCT）与观察型研究（如真实世界研究）并重为宜。试验型研究应充分考虑T0与T1的已有知识与启示，根据不同病证特点设计随机双盲对照试验。例如：既往对针刺辅助治疗脓毒症的临床试验报道并不少见，但疗效不尽一致。未来的RCTs处方设计应考虑采用近些年的动物实验验证的穴位与刺激参数，有可能取得更好的疗效。对于一个完整的转化研究课题，则依据已完成的前临床动物实验结果、小样本和个案报道以及专家意见进行临床研究设计。以查明针灸的纯粹效应为目标的随机双盲试验型研究是针灸学科建设的根本。真实世界研究虽不无益处，但无法取代RCT。而目前的特殊瓶颈是针刺安慰剂对照难以设置的问题。对此，这里提倡采用以下方案：

其一，真针真穴对照：“假针不假”或“假针不盲”是针刺安慰对照的难题。事实上，如果某些穴位之间的疗效特异性（显效与无效对比）比较显著，以无效穴（真针真穴）作对照的平行设计是研究针灸疗效和穴位特异性的最理想方法。安慰剂设计的原则就是以“看似相同实则无生物学效应”的干预措施作为对照，因而，针刺“无效穴”作为对照才是最合格的安慰对照之一，平行设计可以优雅地避开“针灸无法实现真正的安慰对照”的泥沼。对特定病证的“无效穴”的存在是以真针真穴为对照的平行设计方法的前提，已有临床研究结果支持此法的可行性。

其二，不同针法对照：相同穴位接受不同参数刺激（频率、强度、波形等），如出现强、弱、无等不同效应，可采用效应为“无”或“弱”的刺激参数作为安慰对照，也不失为合格的安慰对照法。韩济生实验室早已证实不同频率（2Hz 与100Hz对比）电针对脑内镇痛物质的释放具有频率特异性，不难推测频率特异性有可能见于其他针刺效应。已有研究表明，低频电针对膀胱逼尿肌功能有增强作用、对脑卒中后肢体运动功能康复优于高频电针，而100Hz电针对局部炎性反应效果更佳。对波形的比较观察到，电针疏密波对全身性炎性反应的对抗作用明显强于连续波。这些差异都可以考虑作为对照方式而消除“假针不盲”的问题。

以上两种对照法的关键是发现对某特定病证的“无效穴”与“无效参数”，这是对基础研究的一个新的要求。

其三，交叉对比设计：对于慢性病，长期治疗方案中，在后期给对照组以真实治疗，如果效应反转，可大大提高结果的可靠性（见图4）。这方面已有成功的报道。

疗效是医学的立足之本。针灸学必须跨过RCT这一关，未来对针灸优势病种的RCT攻关应是主要任务。只要针灸对一定数量的优势病种的治疗效应被RCTs证实（来自2个以上的独立RCTs数据），其临床疗效的生物学效应就可确立，从而使“针灸只有安慰效应”的质疑烟消云散。剩下的问题便是进一步查明更多适应病证，并进一步提高疗效。

3.4 T3：临床应用

转化医学的最终目标是提升疗效而使病人获益，针灸临床研究对医生决策和患者选择的参考价值是其落脚点。在一个或多个相关临床研究完成后，达成共识、组织指南编写、教科书更新以及教学与培训计划的制定与实施是完成一个转化研究周期的最后也是最关键的一步，这也是目前针灸研究成果转化存在的致命问题之一。目前，针灸学教学主要是传统模式与内容，较少反映现代研究成果。如近20年来相继发表的相当数量的成功临床RCTs基本未见到向教科书及临床推广应用转化。而反映现代基础研究的《实验针灸学》与其他课程之间同样严重脱节，亟待改进。此外，面向大众的科普也是重要工作之一。进而，需同时鼓励对新疗法的实际效果的观察性研究，为深化下一轮研究提供反馈信息。

4 结语

本文在分析当代针灸研究现状的基础上提出一个针灸转化医学模式——针灸转化医学研究谱。针灸转化医学研究的理念是：传统为启承、科学为基础、循证为核心、应用为目标。作为桥梁学科，针灸转化医学以明确的转化理念为纽带以联系多个相关学科，从而有意识地系统研发针灸治疗各种病证的最佳组方（穴位与刺法）。一个针灸转化研究课题需要文献研究、基础实验、临床试验、教学推广4大领域的密切合作与互动才能完成。而新成果的反馈又将触发下一轮的研究，启承转合，迭代不止（见图5）。

希望我们提议的模式引起学界的讨论与补正，同时倡议成立专门的学术机构与专项基金进行系统规划与组织实施。期待未来针灸研究弥补不足而呈现各领域的全面交流、整合与相互转化，从而加速针灸疗效的提升。当代针灸学正处在一个转型期，针灸临床正从个体化经验医学转为系统化循证医学，而针灸基础原理正从自然哲学思辨转为生物医学实证。针灸现代化是必然的抉择，但任重道远，亟待努力。