01  来自一线的报告

近来，随着奥密克戎感染的放开封控，作为中国中西医结合学会传染病专业委员会的名誉主委，笔者一直密切关注该病的流行动态，从聚集性家庭感染的不同成员的不同临床表现中，发现了一些与中西医诊疗相关的临床问题，特提出来与大家探讨。

一是保定市博野县医院的一位住院病人，93岁男性，未接种疫苗，有心力衰竭方面的基础病。目前以新冠肺炎住院治疗10余天，CT显示肺部感染严重，白肺面积将近90%。患者家属希望试试paxlovid，我告诉他们，本药建议感染5天内用药，这时候效果已经比较差了，只能依赖当地医院的救治能力。值得注意的是，他们全家先后感染奥密克戎，其他成员存在不同程度的临床表现，但基本上较轻，一周内恢复。

二是76岁男性，肺肿瘤消融术刚做过一年零两个月，患有重度慢阻肺、高血压，今天5点多开始发现烧38.5度，6点吃了一袋小柴胡颗粒，7点半烧38.2度。核酸检测阳性，到8点40吃泰诺。平时服降压药、西黄胶囊，也希望采用paxlovid。我告诉患者家属，患者存在基础病，又有肺肿瘤治疗史，建议及时用药，阻断病情。并根据说明书中的药物相互作用，由该院医生决定治疗方案。同样，他们家也有其他人感染，因为是早期，感染者暂时没有明显的临床差异。

三是另外一些家庭，因为是亲朋好友，他们各自的临床表现各不相同，虽然都是轻症，却是值得思考。例如某一家庭三代人，5个成员具有不同的临床表现，且轻重不一：二人低烧（5天解除），恶心、腹泻，7天未愈，可能与用药有关；一为高烧、头身痛，上呼吸道卡他症状，三天后解除；一为口咽干燥，咳嗽、痰粘稠，5天解除；一为开始高热，精神萎靡，退热治疗后虽仍间断发热，但精神尚好（患儿）。其他家庭的临床表现也是各不相同，有的头痛如裂，身痛如仗，咽痛如割，呛咳频作，有的恶心、纳差、乏力缠绵10天以上，有的仅为口咽干燥（轻），或喷嚏、鼻塞，或味觉异常，有的全无异常。我们家101岁老太太，第一天体温38.2℃，应用康泰克后，虽有波动，但逐渐下降，轻微咳嗽。提前预购的paxlovid没到货，最终没有赶上。

02  聚集性家庭感染的诊断思考

对于上述病例，中西医诊断肯定不同。就西医看，显然都是奥密克戎感染（包括感冒和肺炎）。但根据流行病学理论，疾病的临床表现不同，主要与年龄、性别、环境、季节、个体免疫状态、心理状态、合并症等因素相关。但是，为什么临床表现有如此大的差异，其不同个体、不同部位的炎症反应、心理效应等病理生理学表现并没有得到深入地探究，与个体免疫状态的关系也没有得到阐明。

就中医看，即使同一家庭，同一病原体（西医），但中医病因不同：或戾气，或风热，或风寒，或寒湿，或寒燥，或热毒，都有依据（辨证求因）。这就是2020年初，我们各地中医专家深入疫区，临床考察后提出的病因言人人殊的根本原因。

那么，病原体的客观发现和进一步的实证研究与传统医学的“辨证求因”存在哪些本质差异？二者之间有否可“通约”的可能性？这是值得思考的。

实际上，中西医对于当前疫情能够找到的第一个共识就是病原体，尽管少数人可能仍然会有门户之见，但SARS-CoV-2的Omicron（奥密克戎）变异株导致此波疫情基本上是客观事实。那么，在病原体明确的前提下，中医为什么还要“辨证求因”（实际上是为了“审因论治”）？中医“求”到的“因”究竟是什么？

这是我们需要讨论并有可能达到第二个共识。客观地讲，中医学的病因如六淫、七情、痰、瘀、虚等，是疾病表象的臆测，而非客观的致病因素。六淫学说看起来像是环境因素，实际上包括了病原学因素、免疫学因素、病理生理学因素、心理学因素等。例如“病机十九条”，古人并未进行严谨地科学研究，就轻易做出了规定：“诸热瞀瘛，皆属于火”；“诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”

显然，这是根据取象比类思维，对各种临床表现简单归类，借助气候、季节因素等自然因素进行模糊解释，而构建的病因学理论，不仅各条文之间明显缺乏逻辑自洽，而且无法进行科学检验。如同希波克拉底的学说，虽然被他虔诚的后人信奉了若干世纪，却最终桎梏了实证医学的发展。那么，对于现代科学通过严格的临床和实验研究，三年来所获得的该病病因学、流行病学、病理学和发病机制、治疗学等基础研究成果，难道不能为我所用？笔者认为，关键原因在于千百年的临床磨砺，传统理论与诊疗实践已经建立了相互合作的“婚姻关系”——尽管在现代人眼里，它们似乎是貌合神离的“拉郎配”，即没有爱情的夫妻关系。

03  奥密克戎感染的治疗思考

应该说，对于“父母之命，媒妁之言”的抗争，打响第一枪的是中药药理学的创建者——陈克恢。他不满足于麻黄因为“辛温微苦，入肺、膀胱经”就具有“发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿”的功效。

1923年，陈克恢购买了大量麻黄进行研究，首先运用自己在国外所学的植物化学方法从麻黄中分离出麻黄碱。虽然这一成果已于1885年由日本人长井井治做出（只发现麻黄碱具有扩瞳作用），但陈克恢再接再厉，发现给麻醉了的狗或毁脑脊髓猫静脉注射麻黄碱1-５毫克可使颈动脉压长时间升高，心肌收缩力增强，使血管（特别是内脏血管）收缩，支气管舒张，能使离体子宫很快收缩，对中枢神经有兴奋作用，滴入眼内引起瞳孔散大。这些作用都和肾上腺素相同，所不同的是口服有效，且作用时间长，毒性较低。此后，他发表了10多篇关于麻黄和麻黄碱的论文，在国际上掀起了一股对麻黄及中药的研究热潮，并从临床上证实麻黄碱对过敏性疾病、干草热、支气管哮喘等的治疗作用，还可用于脊椎麻醉，防止血压下降。如今，麻黄碱是所有中药衍生单体应用最广、时间最长的化学分子，至少有500多种药物当中都含有麻黄碱，它还被列入世界卫生组织的基本药物清单。但是，麻黄毕竟不能简单地由麻黄碱代替，它仍然有很多难解之谜，需要后来者进一步破解。

这说明，科学是不断向前发展的，如果我们拘泥于古代医圣、医经的教诲而止步不前，这个民族、这个学科还能够与时俱进吗？

回到奥密克戎感染的治疗，根据其不同的临床表现，中西医能否实现理论融合下的诊疗模式对接？笔者从三个方面思考，请各位专家批评指正。

（1）中药的临床应用：早几天，和师弟谈到“连花清瘟”，他认为如果有腹泻、恶心、纳差，使用该药绝对事与愿违。显然，辨证论治、随症加减非常重要。目前整个治疗还是对症处理，辨证论治的精髓也是对症处理、个体化诊疗。西医也需要本着这种宗旨，病因学治疗除外。

（2）中医药的治疗原理：对于千差万别的临床表现，可以归纳为几个方面呢？一是头身痛，可能是炎症反应导致的血管痉挛所致，卡他性症状与炎症分泌物旺盛有关，麻黄具有明确作用；咽痛可能是感染造成的咽喉充血、水肿、炎性分泌物增多所致，桔梗、甘草等具有治疗效应；严重感染导致的炎症因子风暴，中医截断扭转疗法（解毒、凉血、通下）具有减轻全身炎症反应、改善呼吸功能及肠道功能等作用。此类研究众多，不一而足。

（3）奥密克戎感染的预后判断：在拜读赵洪钧老师翻译的《希波克拉底文集》时，笔者发现我们的医圣对疾病预后有很多荒唐不经的说法，我国的古代医籍中也不乏其论。为什么这样？可能预后判断是医家与病家都最为关注的临床问题，一位名医不得不告诉患者和家属的事情。但在病原学、临床流行病学、病理生理学诞生以前，医者对感染性疾病的预后判断在很大程度接近于算命。比如SARS-CoV-2感染，从原始株到各种变异株，加上机体的免疫状态，仅仅依赖临床表象是不可能做出准确预测的。我国从封控到放开，是基于各国经验和科学认识基础上的决策。

因此，笔者赞成毛主席当年的预言，中西医最终会走到一起，发展成为人类共同的唯一医学体系。