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[转载]两中国团队同发NEJM：急性基底动脉闭塞血管内取栓迎来黎明
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原创：NEJM医学前沿，2022-10-13 07:05
北京时间今天清晨，《新英格兰医学杂志》（NEJM）首次背靠背发表来自两个中国团队领导的多中心随机对照临床试验论著，其结果表明对于中重度基底动脉闭塞性卒中患者，在90日功能状态良好方面，血管内取栓优于单独最佳药物治疗，治疗时间窗可长达24小时。
其中，BAOCHE研究由首都医科大学附属宣武医院吉训明教授领导，而ATTENTION研究由中国科学技术大学附属第一医院胡伟教授牵头完成。自2013年北京天坛医院王拥军团队发表CHANCE研究以来，由中国团队主导的卒中临床试验已5次登顶NEJM。
约10%的颅内大血管闭塞引起的缺血性卒中属于基底动脉闭塞，是发病率和死亡率最高的一类卒中，但此前的急性卒中临床试验大多排除此类患者。NEJM同期配发的社论指出，BAOCHE和ATTENTION研究提示血管内取栓在长达24小时时间窗内可有效治疗基底动脉闭塞导致的中重度神经缺陷且早期缺血变化不大的患者。
《NEJM医学前沿》邀请曾在NEJM发表DIRECT-MT研究的上海长海医院刘建民、杨鹏飞教授解读这两项研究。
NEJM医学前沿：急性基底动脉闭塞的血管内治疗试验
NEJM医学前沿：基底动脉闭塞性卒中后6～24小时的血栓切除术治疗试验
急性基底动脉闭塞（aBAO）是最严重的卒中类型之一，重残及死亡率高达80%。虽然前期的多项前瞻性多中心随机对照试验（RCT）结果证实，对于前循环大血管闭塞患者，血管内治疗（EVT）优于单独的最佳药物治疗（BMM），可以显著改善患者的临床预后。但是EVT治疗aBAO的有效性和安全性仍然存在争议。
迄今为止，已经发表的两项RCT研究（BEST和BASICS）均未证实在aBAO患者中EVT显著优于BMM。BEST研究由于入组缓慢、跨组率高被提前终止。尽管在符合方案集（44% vs 25%；经校正的比值比[aOR]，2.90 [95% CI，1.20~7.03]）和实际治疗集（47% vs 24%；aOR，3.02 [95% CI，1.31~7.00] ）分析中显示EVT治疗患者的结果有所改善，但在最关键的意向性治疗集分析中EVT和BMM没有显著差异（42% vs 32%；aOR，1.74 [95% CI，0.81~3.74]）。
同样，BASICS研究结果也不足以证明EVT显著优于BMM（44% vs 38%；危险比[risk ratio]，1.18 [95% CI，0.92~1.50]），仅在亚组分析中提示美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥10分的患者可能获益，研究历时长（2011~2019）、入组例数低于预期、潜在选择偏倚（29.2%合格患者在试验外接受治疗）、基线房颤比率不均衡等制约了对于BASICS结果的解读。
与此同时，两项来自中国的基于真实世界的队列研究（BASILAR和ATTENTION注册研究）提示对于24小时内接受EVT的aBAO患者，90天的良好预后率显著高于BMM。因此，需要更加严格设计的RCT进一步比较aBAO中的EVT和BMM疗效。
2022年10月13日，分别由北京宣武医院吉训明教授团队和中科大一附院胡伟教授团队发起并完成的2项RCT研究（BAOCHE和ATTENTION）结果为aBAO的EVT治疗提供了新的证据，其结果发表在《新英格兰医学杂志》（NEJM）杂志。
在ATTENTION研究中，来自中国36家医院的342名发病-治疗时间在0~12h内的aBAO患者从2021至2022年参与随机，但2例因撤回知情被排除在分析之外。在纳入分析的340名患者中，EVT组226例（31%接受静脉溶栓），BMM组114例（34%接受静脉溶栓），所有患者基线NIHSS≥10分。90天良好功能率（改良Rankin量表[mRS] 0~3）显示，EVT组显著优于BMM组（46% vs 23%；经校正的率比[adjusted rate ratio]，2.06 [95% CI，1.46~2.91]）。症状性出血率EVT组和BMM组分别为5%和 0%，90天死亡率两组分别为37%和55%（经校正的危险比[adjusted risk ratio]，0.66 [95% CI，0.52~0.82]）。
在BAOCHE研究中，2016-2021年间，来自中国多家医院的218名发病-治疗时间在6-24h的aBAO患者参与随机，其中1例因撤回知情同意被排除在分析之外。在期中分析中，因两组主要结局差异明显而提前终止。最终EVT组110例（14%接受静脉溶栓），BMM组107例（21%接受静脉溶栓），所有患者基线≥6分（因入组缓慢，在入组61例后纳入标准中NIHSS评分由≥10分改为≥6分）。90天良好功能率（mRS 0~3）显示，EVT组显著优于BMM组（46% vs 24%；经校正的率比[adjusted rate ratio，1.81 [95% CI，1.26~2.60]）。症状性出血率EVT组和BMM组分别为6%和 1%（危险比[risk ratio]，5.18 [95% CI，0.64–42.18]），90天死亡率两组分别为31%和42%（经校正的危险比[adjusted risk ratio]，0.75 [95% CI，0.54~1.04]）。
相比于BEST和BASICS研究，ATTENTION和BAOCHE研究得到阳性结果的可能原因是：（1）两个研究严格执行方案，保持了较低的跨组率（BAOCHE 5/217，ATTENTION 6/340）。（2）更加严格的入排标准，ATTENTION研究仅纳入NIHSS≥10分患者。同时这两项研究对于影像学入排标准有着更严格的限定，均要求术前PC-ASPECTS≥6分；同时BAOCHE研究还要求桥脑中脑指数≤2，筛选出后循环供血区特别是脑干核心梗死较小的患者。同时两项研究扩大了aBAO治疗时间窗（BEST和BASICS研究时间窗是0~6小时），也为更多患者能够接受EVT治疗提供依据。
两项研究也存在一些局限性：第一，纳入研究对象均为东亚人群，颅内动脉粥样硬化狭窄闭塞比率高（ATTENTION研究中约44%），这也导致更多的患者需要接受血管成形和支架植入，因此研究结果向更大范围卒中人群推广中应该保持谨慎。第二，因为各种原因导致对照组药物溶栓比例低（ATTENTION中32%，BAOCHE中18%），可能会影响对照组患者的临床结局。在ATTENTION研究中，108例药物溶栓患者的预定亚组分析中，两种治疗方式的良好结局未见明显差异（率比[rate ratio]，1.57；95% CI，0.97~2.54）。第三，研究没有纳入轻型卒中人群（NIHSS<6）,对于这部分轻症aBAO患者，取栓治疗仍然需要谨慎。
尽管存在一定的局限性，但ATTENTION和BAOCHE的研究结果在全球范围内率先证实了血管内治疗对后循环大血管闭塞的疗效，这一结果有望改变临床救治指南，为后循环重型脑卒中救治带来确切的新疗法。更加可喜的是，自2020年DIRECT-MT研究在NEJM发表以来，中国脑血管介入领域的临床医师们在完成大量重型脑卒中患者临床救治的同时，注重科学研究，多项高质量RCT陆续发表，为我国制定国家卫生政策和指导临床实践提供了重要的循证证据，也为全人类脑卒中救治贡献了中国力量。
杨鹏飞，主任医师，教授，博士生导师，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心执行主任，担任国家脑防委中青年专家委员会副秘书长，中华医学会神经外科分会青年委员，中国卒中学会神经介入分会青年委员等，入选上海市青年拔尖人才、浦江计划、卫健委优青和晨光计划等人才计划，荣获国家脑防委脑卒中防治优秀中青年专家，王忠诚中国神经外科医师青年奖等荣誉，担任NEJM等SCI杂志审稿人。发表学术论文180余篇，SCI收录80余篇，代表性论著发表于NEJM。第一负责人主持国家及省部级课题11项 ，获得省部级一等奖4项。
刘建民，主任医师、三级教授、博士生导师。现任海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）脑血管病中心主任，全军脑血管病研究所所长，学术兼职包括国家卫健委脑卒中防治工程专家委员会秘书长等。以第一或通讯作者发表论文500余篇，SCI收录近200篇。主编专著4部。主持制定国家脑血管病介入治疗规范及专家共识6部。应邀在国际著名医学院、国际会议讲学、手术演示以及专题报告数十次。第一负责人获得教育部、军队、上海市等省部级一等奖4项。主持国家重点研发计划、国家科技支撑计划、国家自然科学基金、国家临床重点专科建设项目等27项。牵头完成DIRECT-MT试验，研究成果发表于NEJM，正牵头开展ENCHANTED-MT，LATE-MT和MAGIC-MT等多项随机对照临床试验。
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