资料来源：肝胆外科——从20世纪到21世纪. 中国微创外科杂志，2005，5（1）：1-3

1 出血与止血仍然是肝脏外科的永恒主题

肝脏外表上是浑然一体的实质性器官，亦是身体最大的实质性器官，但对外科医生来说肝脏更像是一块“浸透血液的海绵”，无论怎样碰它一下，都会流血不止。1908年英国 Pringle 的划时代贡献是发明了压迫肝蒂来控制肝脏伤口出血的手法，此方法一直沿用至今。当前，控制肝脏切开出血的方法和器械，随着肝外科的发展层出不穷，器械的发明与改进，促使肝外科的发展。当前所有的止血方法中，Pringle方法和新一代的超声分离器占主要地位，但最后仍然离不开对肝内管道的小心分离和分别处理。因此，最终仍然是外科医生的素质和所受的训练在起作用，这个恐怕是无可代替的。因此，熟悉肝内的大体解剖非常重要，不然就做不到“游刃有余”。

2 肝切除术从小到大，又从大到小

肝癌外科治疗的发展反映肝脏外科的整个进程。我国老一辈外科学家都曾见证肝癌外科治疗发展的3个阶段。20世纪50年代初期，通过对肝内管道灌注铸型的解剖学研究，使神秘的肝脏在外科医生眼前突然开朗。外科医生能看到了肝内血管，从而提出首先处理肝门结构的规则性肝叶切除术，开始了现代肝脏外科，比现代胆道外科学晚了半个多世纪，但其发展势头强劲。我国是“肝癌大国”，发展肝外科有迫切需要，1960年中华医学会第6届全国外科学术会议上，已有100多例肝切除术的报道，并且提出肝硬化影响肝癌的切除治疗，治疗效果并不是与肝切除量成正比，即不是切得越多效果越好，肝癌合并肝硬化时右肝切除 （或切除超过肝体积50％）的死亡率高应十分慎重的重要结论。肝癌外科治疗在我国曾走不同于西方国家的道路，因为在西方肝癌病人合并肝炎、肝硬化的发病率低。20世纪70年代，我国提出临床型肝癌和亚临床型肝癌和“早诊断、早治疗”的观点，使手术治疗小肝癌取得了辉煌成就。20世纪90年代，现代肝脏外科发展到了成熟阶段，现代影像技术的发展，围手术期处理的进步，特别是受到同种异体肝移植技术的激励，肝脏外科的特色体现在成功地切除肝脏巨大肿瘤。然而，外科亦是一把“双刃剑”，在治疗疾病的同时亦损伤机体。21世纪微创肝外科的到来，解决了长久以来小切口与充分显露间的矛盾，通过内镜技术使小径路得到有限的充分显露。于是，肝脏外科又步入一个新的技术领域，这次技术革命可能主宰着21世纪肝脏外科的发展。

虚拟现场与强大的实时成像技术可能引导21世纪肝脏外科的发展。因为在一些复杂情况下，外科医生在手术前便可以通过虚拟现场，透视肝脏肿瘤与邻近血管的关系，预先设计最佳的手术途径，预习处理手术中可能出现的问题。然而，模拟现实的最重要任务是成为肝脏外科医生的训练场所，有如模拟现场对培养飞行员所起到的作用。因此，有人认为在当今信息化时代，将会激起肝脏外科的第二次技术革命。

3 肝脏功能问题始终困扰着肝外科学家

当前，在外科技术上，肝脏已不再有“禁区”，如巨大肝肿瘤切除、肝脏危险区域的手术实施，均已经先后在20世纪后期完成，肝脏在解剖学上的复杂性，已不再是肝外科学发展的藩篱。限制肝脏手术的瓶颈是肝脏功能贮备的极限，常使外科医生感到困惑甚至束手无策的是对肝脏生理功能的奥秘了解不够，有待于更深入的研究。

4 器官移植，没有终结的梦

肝脏坏了，换上一个新的肝脏，这是病人和医生共同的梦想。20世纪80年代中期，抗排斥药环孢菌素 A 的出现，肝移植便走出了临床试验而进入临床应用阶段。肝移植治疗终末期肝病已显示出其不可争辩的效果，但供肝短缺成为制约同种异体肝移植的主要原因。分裂肝移植、减容积肝移植、亲属活体肝移植相继发展成为治疗方法中的选择。器官基因工程成为21世纪的努力目标。肝移植的成功实施，不单纯是对肝脏外科的激励，更重要的是使临床医生重新思考在肝移植时代一些常规手术治疗的作用与限度。

5 胆管细胞不再只是肝内事件的旁观者

胆管是肝脏内的另一重要结构。胆管系统分为肝内和肝外胆管，170多年前 Ludwig 的详尽研究，认为成年人的肝胆管系统分支可分为10级，3级在肝外，7级在肝内。每1支终末胆管引流2～3mm的肝组织，这是肝内胆管结构的基本观念。当前，再也不能认为胆道系统只是一条输送胆汁的通道，胆管细胞亦也不能再认为只是肝脏疾病事件的旁观者，实际上，它积极参与各类肝胆疾病的发生与发展。

大、小胆管的胆管细胞并非是划一的，它们对损伤的应答反应有其各自的特点，这是20世纪后期对胆管细胞研究所取得的观念上突破。首先，肝内胆管从肝动脉获得大份额的含高氧的动脉血供，这种生理学上的优先性，不可能只是排泄管道的需要。只占肝脏细胞总数3％～5％的胆管细胞，却制造每日排出胆汁的40％，可见肝内胆管并非单纯是一条管道；胆管细胞的生理功能和病理生理改变正在受到注意。近年来，对胆管细胞对胆汁生成的调节，胆管细胞复杂的自分泌、旁分泌作用，胆管细胞与胆汁酸的相互作用，胆管细胞的免疫学行为，炎症介质及细胞因子的分泌与作用等，均得到进一步的了解，21世纪正向形成胆道病学的方向迈进。

6 后 Langenbuch 时代的胆道外科

20世纪90年代是微创外科向传统胆道外科“大举入侵”的时期，自腹腔镜胆囊切除术成功之后，转眼间，胆道外科的 Langenbuch（Carl Langenbuch，德国外科医生，1882年首次施行全胆囊切除术，被后人称为胆囊切除术之父）时代已一去不复返。然而胆石病仍然是胆道外科的永恒主题，在我国，胆管结石病的治疗始终是一个突出的向题。

自1958年提出肝叶切除术治疗肝内胆管结石后，数十年来此方法的积极意义已得到确认，总的长期优良效果为91.7％。当前，对约50％的肝内胆管结石病例采用不同范围的肝切除术。近来选择性规则性肝段切除术，使治疗效果得到改进。肝内胆管结石病正在减少，但尚不是消失中的疾病；当前，肝内胆管结石病的临床表现亦有改变，但对此病在现代条件下的自然过程尚知之甚少。日本 Okinawa大学 Kusano（2001）的1篇报道很有意义。对112例无临床症状的肝内胆管结石未加医疗干预，平均随访3.42年；14例（12.5％）在随访过程中出现症状，其中9 例（64.3％）由于结石下降至胆总管；13 例（92.9％）伴有肝叶萎缩；2例因发生胆管癌、l 例发生肝功能衰竭死亡。此外，22例有症状的肝内胆管结石，因患者拒绝治疗，在随访期内11例（50％）死亡，原因是发生急性胆管炎、肝脓肿、胆汁性肝硬化，5例死于胆管癌（22.8％）。因此，强化了我们在1997年提出的早期肝内胆管结石的系统性、选择性、规则性肝段切除术的治疗观念。

局限型的肝内胆管结石是否更适用于内镜治疗，亦引起了外科界的重视。肝内胆管结石经皮胆道镜治疗时，结石可被超声粉碎并完全清除，但随后有21％～31％的结石复发，和40％～61％的胆管再度狭窄，而胆管狭窄是结石再发的高危因素，故去除狭窄是必须的。在切除的肝脏发现8.0％有癌变。因此，肝内胆管结石时，肝切除去除病灶辅以内镜治疗可以得到最好的结果。

值得重视的是，肝内胆管结石合并肝胆管癌约占肝内胆管结石手术病例的 l.5％或施行肝切除术病例的5％～10％，非肝内结石的胆肠吻合术后胆管癌发生率亦明显升高，而胆道与肠道吻合后亦加快实验动物的胆管癌变，特别是胆管十二指肠吻合术后。这些一连串的事实促使在21世纪需要重新审视胆肠吻合术的问题。

7 围肝门部胆道外科将唱主角

腹腔镜胆囊切除术已走过了学习曲线阶段，但胆管损伤仍在继续发生，据估计为0.1％，但实际上的数字要高数倍。腹腔镜胆囊切除术时胆管损伤约78％为肝门部胆管伤。肝门部胆管癌虽不常见，但占胆管癌的58％～75％，并且一直被认为是难以医治的疾病。20世纪90年代曾兴起对肝门部胆管癌扩大根治性切除术，使手术切除率提高至50％或更高，手术死亡率降至5％以下，手术亦得到进一步定型化。然而，经过10多年来的实践，得出的结论是：

通常的肝门部胆管癌手术能达到根治性切除，切缘不留下癌细胞者尚属少数，5年生存率低。所以直至20世纪末，肝门部胆管癌手术只能治愈极少数的早期患者，对大多数病人，手术只能要求达到较少并发症、较低死亡率和延长生存时间，提高生活质量这个目的。无残留癌组织、无淋巴结转移是切除手术后长期生存的主要因素。更多的研究报道证明，丙型肝炎病毒肝细胞外侵犯与胆管癌的发生相关，在肝炎未得到有效防治的情况下，胆管癌的治疗仍有相当的紧迫性。当前，要提高肝门胆管癌切除后的长期生存率，扩大切除范围以增加手术的彻底性，似乎已是不可争辩的事实。

8 胆道外科中的肝移植与肝移植术中的胆道外科

肝移植时代的胆道外科的位置已引起重视，因为在我国有更多的晚期胆管疾病患者。在肝脏内，胆管细胞约占肝细胞总数的4％，但是无疑胆管细胞比肝细胞更“娇贵”，因为胆管是不可再生的。胆管疾病导致复发性胆管炎、胆管梗阻、肝纤维化、持续黄疸的晚期病象，我们将其总称为“终末期胆病”，以区别于由肝炎、肝硬化所致的肝细胞损伤的终末期肝病。“终末期胆病”一般继发于良性胆道疾病（胆道恶性疾病不包括在内），常见如弥漫性肝内胆管结石、胆管狭窄、原发性硬化性胆管炎、损伤性胆管狭窄后期、广泛的继发性胆管硬化症（如介入治疗引起胆管损坏）、弥漫性肝内胆管囊肿及感染等。以往对终末期胆病多半仍考虑手术治疗，因为医生和患者都别无选择，但往往结果事与愿违；而今在肝移植时代，外科医生应该认识到防止胆道疾病走向终末期，在终末期胆道病常规手术的作用与限度，使胆道疾病的治疗效果得到改善。在“终末期胆病”观念的指导下，21世纪胆道疾病的常规外科治疗需要有认识更新的必要。

肝移植术是解决终末期胆病的最有效手段，但是胆道并发症又成为肝移植术中的致命弱点。现在，胆道并发症仍然是肝移植术中的主要问题。对胆管血供深入研究可能成为研究的热点之一，因为胆管系统接受肝动脉单独供血。肝移植术后有35％～50％发生胆道并发症，如吻合口狭窄、胆瘘等多是与胆管血供不良和肝动脉栓塞有关的缺血性损伤；腹腔镜胆囊切除术胆管损伤初期修复的失败者，多与合并肝动脉损伤有关；估计肝动脉损伤发生率可达60％，而累及左、右肝管的胆管狭窄，70％合并肝动脉伤。另外，关于胆管上皮对创伤的反应、免疫学特性等仍知之甚少，当前对肝移植术中胆道外科的研究，仍然局限于手术的技术方面。因此，对胆管系统的综合研究，应该在21世纪的胆道外科中占有重要位置。

9 三管齐下的现代胆道外科

现在，胆道外科已经不同于 Langenbuch 时代的胆道外科，外科手术已非治疗上的惟一选择。因胆道开口与肠道相通，而微创外科又偶然地选择胆囊切除作为突破口，所以当前胆道外科的重点已悄然转向胆管外科，可以预见，现代的胆道外科将走向内镜、腹腔镜、手术“三管齐下”、优劣互补的局面，此种改变亦向肝胆外科医生提出更新、更高的要求。