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严律南. 肝脏外科发展三阶段论及中国医生的贡献. 中国普外基础与临床杂志,2018,25(4):388-390
肝脏外科是一门年轻的学科。欧洲文艺复兴、工业革命后,外科学获得了极快的发展,至 19 世纪末期,腹部外科手术基本定型[1],诸如胃、小肠、结直肠、疝、阑尾等的手术方式一直沿用至今(2018年),但肝脏由于血供丰富,解剖结构不清,手术方式一直未能定型,无法规范。笔者首次提出将肝脏外科的发展分为 3 个阶段,以求抛砖引玉,与同道商榷。笔者认为,肝脏外科的发展可分为:① 起步阶段;② 发展阶段;③ 治疗模式的规范与创新阶段。现就上述 3个阶段阐述如下。
1 起步阶段
起步阶段:自19世纪末至20世纪40年代[1]。本阶段有大量的学者,如 1888 年德国著名的Langenbuch 为患者施行了肝左叶切除;1891 年Lucke 首次成功切除了肝左叶的肝癌;1910年Wendel 首次施行了肝右叶次全切除以治疗肝癌;1940年 Cattell 首次成功切除了直肠癌的肝转移癌等。尽管学者们尝试了各种方式的肝切除,但未形成规模。
2 发展阶段
发展阶段:20 世纪40年代至 2000年。本阶段由于对肝脏分段的解剖结构的逐步认识,手术方式得以发展。1948年Kaven 采用从肝圆韧带根部分离的方式,解剖出肝左动脉、门静脉左支及左肝管,然后予以结扎切断,进行规则左肝外叶切除。
1952 年 Lortat-Tacob 以规则法切除肝右叶。1951年瑞士的 Hjortsjo[2]首先用灌注腐蚀标本的方法研究肝内胆管系统,明确了肝脏是一个分段的器官(segmental organ)。
1953 年 Healey 及 Schroy[3]提出了以门静脉结构为基础的肝脏分段法。随后,Couinaud 等[4]以数字标记法将肝段命名为 8 段,以适应外科的需要,自此肝脏的分段得以普遍应用。这为 20 世纪 50 年代后肝脏外科的兴起奠定了基础,从而解决了切肝时出血的问题,解剖性肝切除术成为了常规手术[5-7]。
由于中国肝癌病例占全世界的 55%[8],从事肝脏外科的医生众多,因而此阶段中国肝脏外科医生以汤钊猷教授和吴孟超教授领军,进行了大量的创新性工作,作出了以下多项贡献,推进了世界肝癌外科的发展。
2.1 创造了新的全肝、半肝阻断及断肝技术
为解决肝切除术中出血的问题,我国学者创造了新的全肝及半肝阻断的简易方法,使得肝切除的安全性大大提高。关于肝脏血流阻断:包括全肝血流阻断下肝切除[9]、区域性入肝血流阻断下肝切除[10]、简便的半肝血流阻断下肝切除[11-12]及体外静脉转流下的肝切除[13]。关于离断肝组织:包括 1960年台湾林天佑首创的指捏法离断肝组织[1]和 1988年严律南提出的钩扎法离断肝组织[11-12]。
2.2 在国际上首先提出了小肝癌及亚临床肝癌的新概念
20 世纪 70年代汤钊猷教授首先将甲胎蛋白(AFP)应用于肝癌普查。我国 1971 年启动了肝癌筛查,共筛查 131万人次,查出499 例肝癌,切除率为 65%,Ⅰ期患者 177 例,占 35.5%[14-15];刘为纹等[16]于 1981 年在重庆筛查了 20 万人次,查出 41 例肝癌,Ⅰ期患者占 69%。
20 世纪 80 年代 AFP 广泛应用于高危人群普查,结合 B 超发现大量无症状及无体征的早期肝癌患者,在国际上首先提出了小肝癌及亚临床肝癌的新概念,开辟了小肝癌及亚临床肝癌的研究新领域,术后患者的 5 年生存率显著提高。
2.3 充分重视了肿瘤直径在诊疗中的价值
欧美至今(2018 年)对肿瘤直径仍忽视,尽管肝移植的 Milan 标准已经提出了“单个肿瘤直径小于 5 cm”的重要价值[17],但无论是日本分期、意大利分期及法国分期,还是西班牙的 BCLC 分期[18]或国际抗癌联盟(UICC)各版的 TNM 分期[19],对单个肿瘤都未提出肿瘤直径在诊疗中的价值。而我国学者[20-22]则早在 20 世纪 80 年代就已提出直径≤5 cm为小肝癌、5~10 cm 为大肝癌的概念,且实践证明这一标准对肝癌的治疗及预后有重要价值。
2.4 提出了大肝癌的不规则切除理念[23-26]
汤钊猷教授和吴孟超教授早在 20世纪 70年代末即提出了针对乙肝背景的大肝癌采用非解剖切除,降低了患者术后肝功能衰竭的发生率,大肝癌患者的获益率大大提高。文献显示,大肝癌不规则切除后的 5 年生存率为 34.8%(1 465 例,汤钊猷等[23])、38.1%(3 237 例,吴孟超等[24])。
2.5 提出大肝癌缩小后再切除的理念[23-26]
20 世纪 70 年代末,汤钊猷教授和吴孟超教授已提出大肝癌可缩小后再切除的理念,通过肝动脉结扎或栓塞待肿瘤缩小后切除,切除后 5 年生存率为 24.9%~38.6%。欧美则在 2000 年后才采用。
3 治疗模式的规范与创新阶段(2000 年以来)
2000 年以来,肝癌治疗的发展有以下5方向,包括诊疗的规范与指南的建立、微创(minimally invasive)肝切除的普及与提高、巨创(massive invasive)肝切除的兴起、精准外科理念及智能外科理念。
3.1 诊疗的规范与指南的建立
诊疗的规范与指南包括卫生部的原发性肝癌诊疗规范(2017 版)[ 22 ]、复发肝癌诊治的华西共识[27]及多学科合作(MDT)的兴起与成熟。
3.2 微创肝切除的普及与提高
肿瘤的毁损治疗、腹腔镜肝切除、全腹腔镜活体供肝切取与机器人肝切除不断普及与成熟。
3.3 巨创肝切除的兴起
巨创肝切除包括血管癌栓手术、合并血管切除与重建、体外肝切除与自体肝移植[28]、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步切肝法(ALPPS)[29]等复杂、困难手术,这些手术不断兴起与开展。
3.4 精准外科理念
精准外科相关研究包括肝细胞肝癌发生发展的基因机制,以及肝细胞肝癌的基因免疫和靶向治疗的研究。
3.5 智能外科理念
智能外科的研究包括人工智能(AI)对肝细胞肝癌发生发展的风险预测与AI制定肝细胞肝癌诊断治疗方案的研究。
4 小结
尽管肝脏外科由于肝脏具有多血供、复杂的解剖及复杂的功能,成为普外科最后攻克的年轻学科,但外科技术及围手术期处理的迅速发展,其获得了众多外科精英的关注,特别是中国大量外科同道的努力,为国际上肝脏外科的发展作出了巨大的贡献。近年,基础研究的突破,医疗器械的创新,电子技术的突飞猛进,将使肝脏外科的发展前途不可估量。
参考文献(略)
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GMT+8, 2024-11-13 15:02
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