资料来源：尹常健. 建构我国肝病中西医双诊双治的诊疗新体系. 中西医结合肝病杂志，2019，29（3）：193-196

我国中西医结合肝病研究自 20 世纪 50 年代始，至今已经走过了半个多世纪的漫长历程，也取得了一些令世人瞩目的成就，但是由于总体上一直缺乏统一规范的标准和要求，使中西医结合肝病研究在研究领域、内容、模式及方法等方面都还存在很大的随意性、片面性和局限性，更没有形成系统完整的学术体系，因此，做好中西医结合的顶层设计，制定出为中西医肝病专业人员普遍接受并共同遵循的统一的规范和标准势在必行，而建构起肝病中西医双诊双治的诊疗新体系就是其中最为重要的一环。

1 建构双重诊疗体系的基本框架与步骤

所谓肝病中西医双诊双治的诊疗新体系是指对每一肝脏疾病进行西医疾病和中医病证的双重诊断和中西医双重治疗的诊疗体系和模式。具体方法与步骤是：

首先对每一肝脏疾病进行明确的现代医学诊断，运用病史采集、物理查体、实验室、影像学检查对某一肝脏疾病作出明确的疾病诊断，包括病原学诊断（如病原微生物、寄生虫、理化因素等），临床诊断（如急性、亚急性、慢性、代偿期、终末期等），根据有关标准判定其程度（如轻度、中度、重度等），根据临床表现和相关标准确定其临床特征如黄疸性肝炎、无黄疸性肝炎等，这样对疾病的病因、临床阶段、程度及临床类型就有一个全方位的诊断与判定; 然后根据望闻问切四诊合参的结论，对照中医病和证的诊断依据对这一疾病作出中医病的诊断和中医证的判定，继而划定某一疾病某一临床阶段的证型归类，中医证型确定应制定相应的规范化标准，将主证、次证、兼证、舌象、脉象等作为证型确立的客观依据。

其次是根据双重诊疗体系确定中西医治疗介入某一疾病或疾病的某一阶段、某一环节的适当时机，根据现代医学常规选择适当的西医治疗方法与药物，根据中医证型选用相应的中医治法和对应方药，因为双重诊疗体系既有西医病的诊断，又有中医证的分析，根据病情和治疗环节的需要及中西医各自的作用定位和疗效特点，可以单用西医治疗，也可以单用中医治疗; 可以先用西医，再用中医，也可以先用中医，再用西医，也可以中西医同时并用; 可以中医为主，西医为辅，也可以西医为主，中医为辅，一切皆依病情需要而定。中西医双诊双治，取长补短，最大限度地发挥增效、减毒和纠偏作用，从而真正克服患者在发生肝病后不是交给西医就是交给中医的固定单一的就诊模式，使患者得到最全面、准确和恰当的诊疗。

在这一体系中，要建立起科学统一的疗效评价标准，这一标准既符合现代医学的评价标准，又反映中医疗效特色; 既有质的体现，又有量的反映; 既体现个体疗效，又反映普遍规律。还要做到长期疗效与近期疗效相结合，整体疗效和局部疗效相结合，证候疗效与客观指标相结合，治疗作用和善后作用相结合，疾病疗效和生活质量变化相结合。由于现代医学对疾病诊疗已建立起完整的标准体系，中医疗效评价体系也应涉及疗程、停药标准、调方指征等内容，中药汤剂服用还应有相对统一固定的量的要求。这样就形成一病双诊双治的完整的诊疗方案和模式，方法明确具体，可操作性强，易于掌握。当然，这需要同时制定中西医基础知识并纳入医师基础考核，规定西医医师至少应具有的中医素养和中医医师所必须具备的西医基本常识。近年来由于中医治疗目标已经由中医病证全面转换到西医疾病，这就使几乎每一个中医临床工作者都必须有一个“中学西”过程，这自然有助于他们对西医常识的熟悉与掌握; 而近两年国务院相关文件中反复强调建立更加完善的西医学习中医制度、鼓励西医离职学习中医的指示精神，则为西医了解和熟悉中医诊疗创造了必要条件。我国几十年来中西医结合肝病研究所形成的经验积累是完全可以胜任建立并实施这一双诊双治诊疗体系的学术使命的。

中西医双诊双治的诊疗方案和框架确立之后，应成为肝病中西医临床教科书的主要内容，成为行业标准、疾病诊疗常规、专家共识、防治指南及临床路径制定的重要依据，以提供中西医两套诊疗方法供临床医生选择与取舍，从而大大丰富肝病治疗学内容。为此，应按以下运行程序和步骤进行并完成下列工作与任务：

第一，编撰临床教材。遵照上述建构中西医双诊双治诊疗体系的原则和方法，组织有关中西医专家编撰传染病学科和肝病专业临床教材，在内容上除并列详细介绍中西医双重诊断和治疗方案外，还应根据当前公认的中西医肝病研究成果对治疗方法选择及主次先后确定等技术细节提出指导性意见，以供临床医生参考。

第二，调整课程设置。西医院校及中医院校传染病学科、中西医结合肝病学科、研究生选修课程、继续教育课程等都应进行相应的课程设置调整，以使之适应中西医双重诊疗体系的实际需要。在这一过程中应先设试点，由点到面，逐渐铺开，循序渐进，最终实现全面普及。

第三，完善行业标准。对现有的中西医肝病卫生行业标准进行必要的修订与完善，使之与中西医双重诊疗体系对接并吻合，以适应这一新体系下的行业要求。

第四，修订防治指南。对现已形成的肝病防治指南、诊疗常规、专家共识等进行修订，补充中西医双诊双治的相关内容，使之符合中西医双重诊疗体系的基本要求并更为有效地指导临床。

此外，各种形式的肝病、传染病医学继续教育、医师进修、住院医师规范化培训等，在专业内容设置上均应按中西医双重诊疗体系的要求进行，使双诊双治的医学理念与方法深入人心并落到实处。

2 建构中西医双诊双治诊疗新体系的四大缘由

2.1 建构双诊双治新体系是我国肝病中西医结合学术研究的客观需求和必然选择  当前，我国肝病学术研究呈现出中西医两种医学体系同时并立的局面，两者都承担着肝病防控的共同使命，中西医在其运行的过程中就绝不会永远特立独行，而必定会发生重叠、交叉、碰撞和融合，也必定会有互相的吸纳和借鉴，而中西医的联合乃至结合也就势所必须，而不是我们要不要和情愿不情愿的问题。当前，我国肝病领域的中西医之间的理论衔接和方法学互补既是中医肝病学自身学术发展和理论创新的客观需求，更是我国肝病学科发展的必由之路。中西医结合仍有许多基本问题并没有得到根本解决，如专业队伍一头偏现象即中西医结合专业人员组成仅局限于中医从业人员，是单向的，鲜有西医人员主动学习中医并进行中西医结合研究者，使中西医失去了对等的学术沟通与衔接; 另外，中西医结合的理论支撑点尚未建立，临床切入点尚不明确，一些重要的理论障碍远未克服，许多方法学瓶颈亦未打破等，使中西医结合肝病学术研究举步维艰，难以形成合力。中西医双诊双治的诊疗新体系就为中西医联合乃至结合提供了一个最为便捷的途径，因为中医和西医都要共同面对双诊双治，这样西医医生就不至于忽略了中医的思路和方法，中医医生也不至于忽略了西医的原则和措施，而根据病情需要作出正确选择，经过长期的互融渗透，优选重组，由临床上升到理论，最终实现中西医的互补与融合。

2.2 中医治疗目标全面转换的真实需要  所谓中医治疗目标转换是指当前中医治疗所针对的目标已不再是单纯的中医病证，而是已经全面转换到西医肝脏疾病，绝大部分患者在进行中医诊疗时都已经或将会得到西医疾病的明确诊断。中医临床诊疗无论怎样强调中医主体思维和突出中医特色，也不可能绕过西医疾病这一现实治疗目标及其对临床诊疗的要求，更不可能置西医异常的客观检查结果于不顾，当前甚至连中医临床研究论文都已经以西医病名为主，有人对 2010～2012 年《中医杂志》刊载的 351 篇论文进行疾病名称应用频率统计分析的结果显示，中医、中西医通用、西医病名频数及构成比分别为13篇（3.78%）、5篇（1.45%）、326篇（94.77%），提示中医临床研究使用的病名以西医病名居多，约为中医病名的 25 倍，充分证明中医病名已基本不再为中医临床研究所使用。中医院校常用教材弃用传统中医病名而借用西医病名的现象也已十分普遍。中医治疗目标由单纯中医病证向西医疾病的转换就必然要求中医诊疗不单要针对中医的“证”，也要针对西医的“病”，疗效追求就不单要有中医“证”的消失或减轻，还要有西医“病”的康复和好转，从而达到中医证候与西医客观指标的双重改善，这样的疗效目标往往是单用传统的中医诊疗方法所难以实现的，而必须有现代医学理念和方法的合理融入，使中医药学成为一个巨大的开放系统，博采众长、兼收并蓄、为我所用，这是时代发展的必然趋势，也是中医药学自身完善发展的客观需求。与此同时，现代医学对某些肝脏疾病或疾病的某些阶段、某些环节也都还有许多没有解决或解决得不好的医学难题，也特别需要中医诊疗方法的介入和参与，中西医双诊双治的新体系就为肝病临床诊疗提供了双重选择，从而也才能从根本上满足“病”“证”双重疗效目标的实际需求。

2.3 完善国家行业标准的必然要求  1994 年国家中医药管理局正式发布了我国第一个中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，该标准引入了西医病名诊断、西医检查方法及中西医病名对照。该标准发布之后至今的 20多年来，对中医临床诊疗实践发挥了重要的规范、指导和引领作用，中医临床诊疗模式也在不断向这一标准靠拢。

有人统计 2010～2012 年《中医杂志》临床研究论文 344篇的诊断标准显示，只有西医疾病诊断标准者 145 篇，约占 42.5% ; 既有西医疾病诊断标准、又有中医辨证诊断标准者 199 篇，约占 57.2% ，充分反映了“西医辨病”与“中医辨证”相结合已成为重要的中医临床诊疗模式。

我们再以国家中医药管理局 2011 年 1 月发布的传染科、肝病科 14 个病种的临床路径和诊疗方案为例，除积聚外其余 12 个病种均为西医病名，采用西病中证模式，因此，虽曰中医临床路径，实际上已经提出了中西医双诊双治的必然要求。中西医双诊双治体系的建构可以进一步完善中医行业标准并成为中西医行业标准的重要组成部分。

2.4 改变中西医学术不对等现状的真实需求  当前，我国肝病研究领域中西医还存在着严重的不对等现象，除在教学、科研、医疗机构和规模等方面存在巨大差距外，中西医在学术上的不对等现状更令人担忧。近年来随着现代肝病学的飞速发展，肝病诊疗新理念、新方法、新药物不断涌现，在这些新的治疗理念不断强化的同时，中医药的作用和地位也在日渐淡化并趋于从属和边缘化状态，形成学术理念一边倒的现象。

近年来，在学术理念一边倒的影响下，甚至连集中了国内西医顶尖专家学识和经验所形成的肝病防治指南、专家共识等权威文献都将中医药排除在外，如《2015年慢性乙型肝炎防治指南》竟无一字中医药内容。借鉴国外研究成果是必要的，但决不应忽视充分反映国人自身智慧和经验的中国传统医学，在我国离开了中医药学介入的肝病学术体系是不完整的。这一现象深刻反映了西医学界对中医肝病学的理论体系普遍既缺少认知、更缺乏认同，从而失去了中西医对等的学术研究基础。

对中西医这种严重不对等的现状，有人曾戏称之为中西医学的高位截瘫。建构中西医双诊双治的诊疗体系，则有望纠正学术理念一边倒的现状并改变中医被动参与的局面，中医或可不再只是西医下游的辅助工作，而真正实现与西医平等互补，共同承担起我国肝病防治的学术使命。

3 建构肝病双诊双治诊疗体系必须明确的若干理论和实践问题

3.1 明确中医肝病病证和西医肝脏疾病的关系  一般而言，中医肝病与西医肝脏疾病有三层关系，一是广泛的对应性，如鼓胀与肝硬化腹水等; 二是密切的相关性，如黄疸与肝炎、胆石症、胰腺癌等; 三是一定的背离性，如部分脂肪肝患者，可无任何症状，是谓有病而无证; 而某些患者虽有胁痛、食少、乏力、失眠等证，检测指标则可能完全正常，是谓有证而无病。另外，临床上还存在中医某一“证”可能存在于多种西医疾病之中，而西医某一疾病则可有多种中医证候表现的交叉和重叠现象。明确这三种关系，才能使诊断更为明确，使治法更为安全有效，或从证论治，或从病论治，或病证结合，进行正确取舍，从而实现理想的疗效目标。

3.2 明确中医药肝病治疗的三大作用  明确中医在肝病双诊双治诊疗体系中的三大作用，可以帮助我们正确选择中西医治疗方法，明晰治疗思路和步骤，分清治疗的主次先后和轻重缓急，其意义不言而喻。

一般而言，中医药治疗作用主要有 3 个： 即主导治疗作用、辅助治疗作用和善后治疗作用。在某一肝病或肝病的某一阶段、某一环节，中医药可以用作主导治疗即单用中医药治疗或以中医药方法为主，如慢性乙型肝炎，病毒指标和生化指标正常或轻度异常，而症状体征如恶心、呕吐、胁痛、腹痛、食少等消化系统症状明显者则以中医药辩证治疗为主导，或单用或辅以西药护肝治疗，则有望使主观症状与某些客观指标得以复常; 而对需要抗病毒治疗的患者，则以西药抗病毒治疗为主，中医药作为辅助以解决一些单用抗病毒西药治疗所不能解决的问题，如某些症状、体征及生化指标异常等; 再如肝硬化腹水患者经用中西医治疗使腹水消失后，可用中医药作为善后治疗，用健脾、柔肝、益肾等治法以巩固疗效，杜绝腹水再生或延缓腹水再生的时间。

3.3 明确中医药治疗肝病的疗效定位与特点  明确中医药疗效的科学定位，有助于我们在建立双重诊疗体系时作出正确选择。

一般而言，中医药在肝病治疗中的疗效定位从总体上分为 4 个层次，即确切疗效、较好疗效、一定疗效、尚不确定; 在表现形式上又可分为整体疗效和局部疗效或二者兼而有之。

长期的临床实践证明，中医药可以在肝病治疗的许多方面发挥作用，但以消除或减轻症状与体征即中医证候疗效最为确切，这是因为症状和体征作为主观感觉和外在表现是辨证论治最主要、最直接的客观依据，许多治法与方药对症状和体征针对性强，目标集中，如行气止痛、降逆止呕、健脾止泻、理气消胀、利湿退黄、和胃消食等功效即是最好体现。

临床和实验研究还表明，中医药对于肝病治疗的某些阶段和环节如在减轻肝脏炎症、调节脂质代谢、改善肝脏生化指标、阻抑肝纤维化的发生和发展、调节免疫失衡等众多方面都有较好的或一定的作用。

另外，对疾病的某些领域如清除乙肝和丙肝病毒、抗肿瘤、促使某些异常检测指标复常等环节，中医药虽可有某些个体化治疗经验或某些实验室结论甚至取得过某些疗效，但普遍疗效则尚难确定; 而巨大肿瘤、严重畸形、严重出血等中医药疗效则更难确定。

需要特别指出的是中医诊疗具有鲜明的自身特色，那就是强调整体观念，注重宏观调控，追求综合疗效，在临床诊疗过程中既关注具体的病，又系统认识、全面分析、综合调治患病的人，调理脏腑、平衡阴阳与辨证论治除对外在证候有较强的针对性外，所立治法与方药还要着眼于病因病机、阴阳失衡、虚实偏差、气血顺逆等整体状况，获得的疗效往往是综合的，因此，我们在判定中医药疗效定位时一定要有整体的眼光。

在肝病双诊双治诊疗体系中，要对中西医疗效定位和疗效特点进行比较，而后进行正确取舍，正确选择，以提高疗效，少走弯路，严防贻误病情。

3.4 合理应用中成药  近年来大量肝病中成药问世并广泛应用于临床，极大地方便了患者，也成为双诊双治诊疗体系中的重要内容，与中药辨证复方汤剂有着同等重要的作用。

应用中成药首先应该明确中成药的不同类型，目前中成药一般分为三大类，即一是传统中成药，以君臣佐使为配伍原则，以中医“证”为针对目标; 二是现代中成药，以辨证证型为组方依据，以西医疾病为治疗靶点; 三是中药提取物制剂，以现代药理学结论为依据，以西医疾病或某些病理变化为治疗目标。

应用中成药的基本原则应当是辨准病，辨好证，把握好适应症。一般而言，针对“证”选用传统中成药，如腹胀选木香顺气丸; 针对“病”选现代中成药如肝硬化患者可选用扶正化瘀胶囊; 针对某一病理变化或客观指标异常则宜选用中药提取物制剂，如丙氨酸氨基转移酶升高者可选天晴甘美、水林佳等。若某些环节尚无合适之中成药，则宁缺勿滥。

在肝病双诊双治的诊疗体系中，应用中成药还应明确单独用、联合用、交替用、序贯用等不同用法及适宜的临床应用时机等; 明确其与汤剂及西药各自的作用特点、目标异同、收效时间及依从性差异等进行合理选择，以使其更好地发挥应有作用。

建构肝病中西医双诊双治的诊疗新体系是我国肝病学发展特别是中西医结合肝病学术研究的必然步骤和终极目标，更是一项伟大的科学工程，这种诊断上的病证结合，治疗时的优选重组，理论上的相互为用，在使中西医真正形成合力的同时，中医药也才能真正纳入主流医学体系，使其更好地发挥常态和稳态作用。离开了中西医双诊双治的诊疗体系，肝病领域的中西医结合或将永远是一句空话。