资料来源：棒棒医生，2022-08-07 10:43

行医三十年，和无数的病人讨论过吃药的事。

大约十五年前开始，我多数情况下劝病人各种不要吃药：感冒一般不要吃药，发热一般不要用退烧药，急性咳嗽一般不要吃止咳药，急性胃肠炎一般不要用抗生素，白细胞减少不要吃升白药，血小板减少3万以上一般不必用激素，肝功能轻度受损不要用护肝药重度用也白用，新生儿黄疸不要用退黄药，一类切口手术一般不要用抗生素......

注意，我说的是一般，而不是绝对哦。

这样就给人一种印象，仿佛棒棒医生治病的绝招就是不用药，等待自愈。

这真是天大的误会啊！

你怎么就没有看见我对那些有高质量证据的真正的好药是怎样不厌其烦苦口婆心泣血推荐的呢？

世上的药物本来就一大半是不必吃的，今后我仍将继续劝你不要吃那些低质量证据甚至无证据的垃圾药，听不听在你了。

但是，有些药是非吃不可的，不吃立竿见影就要坏事。

比如，白血病你得化疗；急性早幼粒细胞白血病强烈推荐三氧化二砷+全反式维甲酸；乙肝、丙肝要用抗病毒药；胃溃疡多数需要联合数种药物来根除幽门螺旋杆菌；结核病得抗痨；流感早期我劝你用达菲；带状疱疹早期建议阿昔洛韦；类风湿尽早用锚定药甲氨蝶呤；高危血脂异常强烈建议用他汀......

而且，有一类病，需终身用药，药不能停！

比如痛风，一旦开始降尿酸治疗，就必须终身服药。

因为是终身服药，作为医生，理当详细告知病人，关于这个药最重要最关键的知识，或者说证据，有哪些？

反过来说，作为病人，关于这个药，必须要了解的知识有哪些呢？

在进行药物教育之前，我们先假定病人已经了解痛风是由于血中尿酸水平过高，在组织器官尤其关节里析出结晶而致病。当然，如果病人坚信痛风是由于风啊湿啊瘀啊虚啊引起的，下面就不要讲下去了。

所以，对痛风而言，降尿酸是最重要的事，很好理解。

降尿酸的药物主要有别嘌呤醇、非布司他和苯溴马隆三种，对大多数病人，中国和世界风湿免疫界的共识一致，首选别嘌呤醇。假定你认可这个共识，那么，以下的要点是你必须要知道的。

一、为什么首选别嘌呤醇？

理由是，这个药和非布司他和苯溴马隆的疗效基本没有差异，而耐受性、依从性以及价格等方面更有优势。简单说就是物美价廉。

二、怎样理解别嘌呤醇的副作用？

所有药都有副作用，别嘌呤醇也不例外，但总体说，它的耐受性较好，副作用少，在可接受的范围内。这是基本精神。

副作用有轻有重，多数轻，表现为:皮疹、轻度白细胞或血小板减少、腹泻、轻度肝肾功能损害等。只有大约有3%-5%的用药者会出现这些副作用，即使出现了，也不需要停药，可以严密监测，只要不持续恶化，可以继续用药。

值得警惕的是严重的副作用，严重到有可能致命，有两大类:

药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms,DRESS）和重度皮肤不良反应（severe cutaneous adverse reaction，SCAR）。

DRESS综合征主要表现为红斑疹、发热、肝炎、嗜酸性粒细胞增多和急性肾衰竭。这是一种超敏反应，别嘌醇引起的DRESS又叫AHS，即选别嘌醇超敏反应综合征（allopurinol hypersensitivity syndrome, AHS）。AHS很罕见，不到千分之一，但病死率接近25%，仍然值得高度重视。

SCAR包括Stevens-Johnson综合征（SJS）和TEN（中毒性表皮坏死松解症，toxic epidermal necrolysis）。

SJS是一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变，从多形性红斑到毒性表皮坏死溶解，尤多见于眼部，重者可致命，但人群年发病率只有4/100万左右，我行医三十年没见过。

TEN是药疹的最重型，病死率曾经超过60%，尽管重症医学进步很大，现在仍高达30%，是最严重的皮肤科疾病。

尽管DRESS和SCAR如此“恐怖”，但我们没有必要放弃价廉物美的别嘌呤醇，因为它们都是非常罕见的，罕见到万中无一。

世界上没有完美到风险为零的药物，追求绝对完美，就无药可用。

三、别嘌呤醇的严重副作用可以避免吗？

在一定程度上是可以避免的。因为DRESS和SCAR的发生与人类白细胞上的HLA-B*58:01等位基因有关。这种基因在亚裔人群中较多，大约10－20%阳性。所以，用药前最好检测HLA-B*58:01等位基因，阳性者不建议用别嘌呤醇。

但问题在于，绝大多数基层医院查不了这个基因。同时，阳性者也只有极少数人发病，而阴性者也并非绝对不发病。

所以，这仍然是一个权衡的问题。追求绝对安全者无药可用，反而要承担痛风带来的更大的风险。

因此，对别嘌呤醇和对任何药，绝对避险都是不可能的。

也就是说，不查HLA-B*58:01等位基因，也可以用别嘌呤醇。但医生应该告知病人有这一个选项。

四、别嘌呤醇的正确用法

从小剂量开始，每天半片到1片（50mg-100mg）；如果能耐受，两周增加1片；最好每天一次性服用，以提高依从性；有胃肠道反应时可分次使用。

从小量开始是为了预防副作用，增加到什么时候不再增加呢？这要看尿酸的水平。用药期间，尤其是刚开始，半个月到一个月查一次尿酸，达标（<360）了就不再加。

然后，以相同的方法逐步减量，减到可以维持达标水平的最低剂量为止。以达标为最高准则，有的人可能1片，有的可能半片，需要终身吃下去。

已经达标了，为什么还要吃？

因为，你不吃，它会反弹。

五、用别嘌呤醇初期的预防用药

降尿酸需要时间，未达标前反而可能诱发痛风的发作，因此，需要预防性用抗炎药以作为“护航”。

首选秋水仙碱，0.5mg/d，3-6个月。

若不能耐受秋水仙碱，或肾功能不全，可以选一种抗炎药，如萘普生，250mg/d。

仍不行，可用小剂量激素护航，如强的松5mg-10mg/d。

六、用药过程中应该监测什么

如上，首先要监测尿酸是否达标，这是用药的目的。未达标时2－4周一次，达标后间隔长点，但建议至少半年查一次。

其次，要监测副作用。最严重的要重点监测:一旦出现皮疹，建议立即停药并去看皮肤科，视情况决定是否换药。

定期监测肝、肾功能和血常规，3-6个月一次。后期小剂量长期维持时可以一年一次。

需要吃一辈子的药，你至少需要了解这些知识。

而作为医生，你让别人吃一辈子的药，也至少要告知这些知识。

开立处方和药物教育，一个是权利，一个是义务，但它们都是医术的一部分，它们至少是一样重要的。