资料来源：朱凌凌，童瑶.中医脾解剖实体的古代文献研究. 中医文献杂志，2003，21（4）：3-6

中医“藏象”学说内容包括脏腑的生理、病理现象及形象，古代的解剖学是藏象理论形成的基础之一。关于五脏的形态结构，古代医籍均有描述，尽管所述形态、位置等与今之解剖学略有出入，尚欠精确，但就大多脏器而言中西所指皆为同一脏器。唯脾之形态众说不一，争议颇多。本文通过梳理有关脾的古代解剖学文献资料，旨在揭示中医脾的解剖形态学基础，为进而探讨中医脾藏象理论的形成和沿革提供文献依据。

“脾”字的含义

脾，从月，从卑。“月”古代又作“肉”字解；“卑”是会意字，由广、甲两个象形字组合而成。其中“广”象左手，“甲”为士兵头上头盔，所以“卑”字多表示身份、职位低下，正如《索隐》称“卑者，下也”。《释名》释：“脾，裨也。在胃之下，裨助胃气，主化谷也。”[1]清·李滢《身经通考》中亦认为“脾，裨也，掩乎太仓，裨助胃气也，居心肺之下，故从卑。”裨即帮助，且古代有以右为尊，以左为卑的习惯，故古人造“脾”字，取其在胃之下（左），帮助胃消化食物之意。由此，从文字学角度判断，脾必是人体的肉质脏器。

脾的形态

1. 文字记载：在《黄帝内经》中未见脾的形态学记载，王冰在注释《素问》时提到“脾，形象马蹄”。[2]类似的描述还可见于《类证活人书》“（脾）象马蹄，内包胃脘”，[3]与现代解剖学所描述脾的形态相似。其后，又有描述脾“形如刀镰”，如《类经图翼》[4]、《医贯》[5]、《类证治裁》[6]等。李梴在《医学入门》中则综合了上述两种提法，指出“（脾）形扁似马蹄，又如刀镰”。[7]到了清代又有“脾者，其色赤紫，其形如牛舌，其质如肉”（《医事启源》[8]），“形如犬舌，状如鸡冠”（清·陈珍阁《医纲总枢》）等描述。而王清任在《医林改错》中只提及“脾中间有一管，体相玲珑，……”，与现代解剖学所描述胰腺的形态相似。[9]

笔者认为出现此类描述的原因有三： ①从脾脏本身形状来看，确实有点像牛舌、狗舌，而脾前缘因有明显的脾切迹，又很像鸡冠。但由于解剖时视角不同，脾的膈面凸出，脏面凹陷，故从横断面来看，确实与马蹄有类似之处；②由于胰腺与“刀镰”的描绘较接近，故推测已有医家把胰腺作为脾或脾的一部分；③古代医家传抄时加入了自己的理解，却并未真正通过人体解剖来证实脾之形态，错漏在所难免。

2. 图象描绘：唐以前的五脏图遗留至今者甚少，残存者可见朝鲜·金礼蒙《医方类聚》（成书于明代）所载晚唐时期《五脏六腑图》，所绘脾如镰刀；[10]其后，五代迄北宋，史书记载的就有两次较大规模的尸体解剖，出现了脏腑全图和图谱。 后世医家传抄、引用的多为两个蓝本：五代道家烟萝子所著《烟萝图》和北宋《欧希范五脏图》。《烟萝图》示脾呈囊袋状。李炯在《黄帝八十一难纂图句解》中所绘脏腑图明显取自烟萝图，所绘图形亦沿袭了烟萝图中肝居左，脾居右的画法。[11]而《欧希范五脏图》图谱部分早佚，宋·杨介《存真图》曾以之为校本，此书现亦未见。但明代《循经考穴编》所附《欧希范五脏图》及日本医家原性全著《顿医抄》、《万安方》所绘脾的形态与今之解剖脾较类似，且肝居右，脾居左。[12]朝鲜·许浚《东医宝鉴》的身形脏腑图中，脾呈长舌状附于胃上，而其脾脏图中脾却呈马蹄状包裹着胃。[13]

直至此时，从现存文献看，所绘脾与今之脾脏无异，存在分歧的无非就是肝脾位置。到了清代，随着最早的西洋人体解剖学——《泰西人身说概》传入我国，对脾的解剖实体，不同医家又提出了自己的观点。王清任在《医林改错》中所绘脾图，明显为胰腺，甚至还标出了珑管即胰腺管，[9]而唐容川在《中西汇通医经精义》中所画脾图为今之脾脏与胰腺的结合体。[14]脾的色泽古代医家多形容脾的色泽为“色如马肝紫赤”（《医贯》[5]）、“血盛则深紫”（《难经正义》[15]）等，与现代解剖学上描述“脾呈暗红色”基本一致。但亦有“黄当脾”、“如以缟裹栝楼实”（《素问·五藏生成篇》[16]）、“脾横复于胃，色如缟映黄”（《遵生八笺·服五牙法》[17]）等论述。根据五行学说，脾属土，土色黄，故此处脾色黄并非指脾脏本身的颜色，而是为了与五行学说相呼应。后世医家崇尚经典，重道轻器，未亲自解剖证实就沿袭了《内经》的说法。

脾的大小、重量早在《难经·四十二难》中即有“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”的论述，[18]若按战国时期度量衡制换算，则脾重约 564.9g，散膏重约129.12g，脾长约13.825cm，宽约 8.295cm（战国至汉，一两合今16.14g，一尺合今 27.65cm。[19]）而现今脾脏重约 100～250g，长约 11～13cm，宽约 7～8.5cm，长宽比约为 5：3；胰腺重约 82～117g，长约 17～20cm，宽约3～5cm，长宽比约为 5：1。[20]就重量而言，无论是现代的脾还是胰与《难经》所记载的脾都相去甚远，但散膏与西医胰腺重量接近；从尺寸大小与长宽比上比较，《难经》之脾与现代之脾较接近。而《脾胃论》中提及：“脾长一尺掩太仓”，[21]按金之制换算约为 30.72cm，[19]与现胰脾总长接近。《难经正义》云：“（脾）形长方而扁软，重约六七两……其大小变态不一，食过饱则胀大，饥时则小，若患疟或热病，有胀大十余倍者。”[15]按清之制换算约为223.8-261.1g（清时一两合今37.3g[19]），又于今之解剖脾重量较接近。出现如此差别，既有解剖个体生理差异的原因，亦可能有病理性脾肿大的原因。

脾的位置

1. 脾位于右说：《素问·刺禁论》提及“肝生于左”，[16]而《难经·五十六难》亦称“肝之积，名曰肥气，在左胁下”。[18]故《烟萝图》及李炯《黄帝八十一难纂图句解》的正面及背面图均示肝左脾右。[11]《医旨绪余》中沿袭了以上观点，认为“脾系在膈下，著右胁，上与胃膜相连”。[22]程文囿亦云：“脾位居右，其气常行于左。”（《杏轩医案》[23]）

2. 脾位于左说：杨介《存真图》、明代《循经考穴编》所载《欧希范五脏图》及日本《顿医抄》等均示肝右脾左。[12]《医学入门》曰：“微着左胁于胃之上”[7]，赵文炳在《铜人针灸明堂图》中提到“章门穴，乃脾之募也，直脐旁季肋端；在背则脾俞，在十一椎下，是脾之部位也。”《医事启源》称：“脾者……位左胁下。”[8]王宏翰亦云：“脾之系者，自膈正中，微近左胁。”（《医学原始》[24]）

3. 脾位中央说： 最早可能由《灵枢·经水》提出“脾位中央而灌溉四旁”之说。[25]《卫生宝鉴》云：“脾者土也，应中为中央，……，治中焦。”[26]

《医学入门》亦曰：“脾居中脘一寸二分，……，脾居一身之中央，故曰黄庭。”[7]《素灵微蕴》提及“五脏之部，……，脾位于中”。[27]值得注意的是虽同为“脾位中央说”，说法却不尽相同。如“脾长一尺掩太仓”（《脾胃论》[21]），“脾正掩脐上，近前，横复于胃”（《遵生八笺》[17]）。似乎指的是胰。

笔者认为之所以出现“肝脾左、右、中央之争”的原因可能有三：（1）五行学说的影响。从五行学说角度，肝属木主升，故位于左；脾属土居中央。故而推测肝在左，脾居于右或脾居中央。（2）众多医家“轻解剖，重思辨”，未真正从解剖入手观察实体，而是从功能反推实体所处位置。如唐氏所说“宋元后脾图居于右，西医图居于左，考《淮南子》已有脾左肝右之说，但脾之应脉，实在右手，盖其功用实归于右也”。[14]（3）受古代“尊经崇古”思想影响，后世医家对某些经典论述不加证实，盲目转引。

脾与周围脏器关系

1. 与胃的关系：《素问·太阴阳明论》中仅有“脾与胃以膜相连耳”的简单记载。[16]现代解剖云“脾是腹膜内位器官，除脾门外，各方均被以腹膜。脾借胃脾韧带、脾肾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带支持固定”。[20]古今论述何其相似。 到了宋代，朱肱认为“脾内包胃脘”，而《烟萝图》的文字解说《朱题点内境论》称“（脾）居胃之上与胃膜相连”。来源于《欧希范五脏图》的《顿医抄》也有“脾之下有胃府”的记载。

《东医宝鉴》所绘两图却自相矛盾。[13]明清两代医家有的认为脾位于胃之左上 （《类经图翼》[4]、《医学入门》[7]、《医贯》[5]、《医学原始》[24]等），有的认为在胃之下（《医学纲目》[28]、《中西汇通医经精义》[14]），亦有认为在胃之后（《针灸大成》[29]）。

2.与其他脏器关系：日·丹波元胤《医籍考》中提到脾位于“肺之下，心之左”，《医学原始》则描绘较细致：“居胃上，并胃包络及胃脘相连，贯膈与心肺相通，隔膜相缀也”，“结叠于小肠之上”。[24]从脾之病证描述也可发现对脾的位置的相关论述。如《灵枢》记载：“脾大则苦凑（月少）而痛……脾高则（月少）引季胁而痛，脾下则下加于大肠……”等。[25]脾的病理形态变化导致上述部位的疼痛，从侧面说明了脾解剖实体的位置。现代医学关于脾的解剖认为：脾位于腹腔中，胃的后方，在脏面脾与胃底、左肾、左肾上腺、胰尾和结肠左曲相毗邻，约与第十二胸椎高度一致，站立比平卧时低2.5cm，约相当于一个胸椎的高度，活体脾较尸体脾低些（X线下观察）。[30]这可能与古代医家都是解剖仰卧的尸体有关。笔者认为，脾与胃以膜相连，位于胃之左上等均说明脾即指现代医学解剖之脾脏。而在胃之后则可能指胰腺。

综上所述，由于古籍的散佚，甚至内容上的自相矛盾，造成了脾实体的定位成为今日辨识的难点和争论的焦点。在现存文献的整理过程中，不难发现古人对脾的解剖实体的探寻主要还是着眼在今之脾脏（spleen）。虽然在《难经》中就提到了“散膏”，有人认为是胰腺（pancreas），但古人一直是将它作为脾的附属，而未加以深入研究，更没有把它提升至“脏腑”的高度。这可能与两者在解剖位置上过于紧密有关。根据现代解剖学记载：胰腺左端胰尾稍弯曲向上，直达脾门，且脾的动、静脉与神经多发支分布于胰体和胰尾。另外，胰腺本身色灰红，重量轻，形态细长，呈脂肪样且位置隐蔽不易观察。[20]即使观察到了，古人可能也会认为其非“肉质性”器官，不具有特殊功能，而将其与脂肪、韧带等组织一并归为脾之附属。古代文献中未见关于胰腺的记载就不足为奇了。如果说战国时期医籍中的脾还仅仅是spleen；到了宋金元时期，随着解剖水平的提高，已有医家将spleen和pancreas作为中医之脾，只是他们自己并不明白此两者是相互独立的两个脏器，而功能上又有一定的联系。及至中西医汇通时期，才由中西医汇通派医家张锡纯、唐容川等明确提出。[31]如：“古人不名膵而名散膏，……，而时时散其膏之液于十二指肠之中，……，故曰散膏，为脾之副脏。”（《医学衷中参西录》[32]）

由于历史条件和古代文化背景限制，解剖学在中医学发展进程中并未占据重要位置，但是古代解剖中所观察到的脏器却是藏象理论赖以发生、形成的基石。然而受当时粗浅的解剖观察、古代哲学思想——阴阳五行学说的渗透，以及“重思辨、轻实体”思想的影响，经历了由解剖实体到功能脏腑的演化，中医之脾早已不是古代医家最初观察到的解剖脾了。这也就是为何即使医家对脾的解剖定位众说纷纭，而脾“主运化”、“主统血”、“为后天之本”等理论能一直有效指导中医临床的原因。通过对古代文献的整理、归纳，笔者认为中医脾是有其解剖形态学基础的，即包括：现代解剖学中的脾和胰。中医脾藏象包括了现代医学脾与胰两个脏器的实体与功能；但中医学的整体观念，又决定了中医脾系统的功能绝非局限于现代医学中脾脏和胰腺的功能，现代研究已证实还涉及消化、血液、免疫、神经、内分泌等多脏器、多系统。

参考文献（略）