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[转载]师说:徐经世国医大师论治肝胆病学术思想访谈录

已有 1446 次阅读 2022-5-21 10:06 |个人分类:肝病手记|系统分类:观点评述|文章来源:转载

张进军,韩津煜,张国梁.徐经世国医大师论治肝胆病学术思想访谈录[J].中西医结合肝病杂志,2022,32(2):97-100,109.

徐经世国医大师是我国著名临床大家,第二届国医大师,中国中医科学院学部委员,从医近70年,临证经验丰富,疗效显著,擅治内科杂病,多有创新见解和理论,尤其在治疗肝胆病方面颇有建树。此次徐经世国医大师工作室团队应《中西医结合肝病杂志》邀请,针对徐老学术思想的形成过程和脉络、理论基础、与新安医家的传承、肝胆病的病因病机、治则治法、选方用药等关键学术问题采访徐老,全面梳理了徐老在肝胆病治疗方面独特的学术思想,以飨同道。

学术访谈一:师承家学逢其时

张进军:徐老您好,您是中医大家,从医近70年,历来注重中医学术传承,尤其希望我们这些弟子们成为新一代德医双馨的名家,那您能否从您的行医之路和学术传承历程,讲述一下中医学术传承方法。 

徐经世:我出生于中医世家,从祖辈起,家学乃以 “以仕为民、以儒育人、以医救人”立身处世。在跟随祖父徐恕甫老先生(中国百年百名中医临床家)的习医过程中,家祖老少无欺,一视同仁,从不计较诊金,对贫困 患者更是免费施医施药,其仁心仁术精神在我的脑海中打下深深的烙印,从此立下“不为名医,便为良医”济世救人的坚定信念。在祖父的悉心教诲下,我白日临证抄方,夜晚熟读经典,将理论与实践对接,感知理论指导临床的重要性,深知只有重视临床,方可领会书本知识与实践相依的关系,以达释疑解惑的目的,进而有悟。抄方是基本功,抄一遍留下的印象会很深刻,而保存下来的医案又便于反复揣摩。要强调的是不要过分相信自己的记性。以为望那么一眼便全知其然了,其实不尽然!有时也是自欺欺人。要想求得真知,必须自己求索。为此以“矢志岐黄,不忘初心,牢记宗旨,忠诚敬业, 仁德仁术,以人为本,知彼之苦,若己有之,严于律己,宽恕为怀,传承有责,寄望后学”为座右铭。只有把严谨的学风和学术功力结合在一起,为医治学方可达到自得境地。唯有一丝不苟、勤奋扎实地进行自我追求才是“真得”之道。 

张进军:所以说师徒授受自古以来都是中医药传承的重要方式,师父负责领进门,而修行则在于个人,实践的提高在于悟。但我在侍诊您左右的时候,也时常听您提及,除了家传的传统方法,您其实也有现代教育的经历,您也给我们分享一下这方面的经验。 

徐经世:是的,我在承接家技时适逢新中国诞生,所以各行各业都是为人民服务,这就打破了私传家技谋生的传统理念。1956年是我学习的转折点,那年我由组织推荐到省中医进修学校(安徽中医学院前身)学习,从跟师模式转为课堂受教。一年的系统理论学习之后,结业留校又继续延修两年,并受到温病学老师高翰府老先生指教和无定时得到王任之、陈粹吾两位知名老中医(王老为前安徽省卫生厅副厅长、陈老1959年首任安徽省中医学院院长)的教诲,由此更加丰富了我的学识和临证能力。我认为,跟师从专一到了有为之际,还需开阔视野,要在认真思考、勤于临床的同时注重博采众长,取他人之长补自己之短,丰富自己的知识储备,这是求知的重要一环,也是自我用心,跬步前进,方可有成的过程。要深知学习中医贵在于“悟”,因为知识分为意念性知识和记忆性知识,中医则属于意念性知识。这种“意念”,实质就是“悟”,而且需要建立在熟读经典和丰富临床实践之上。从医者要“悟”,更需要带着问题去“悟”,即以临床问题为导向。这是必然的要求,切不可忽略过界。 

张进军:徐老您的传承方法可谓家学和院校兼而有之,适逢其时。新中国的成立给我们带来了院校教育, 与传统师徒授受的有机结合是目前名中医的成才之路。

学术访谈二:有效新安承新知

张进军:新安医学是祖国医学史上的一颗明珠,我在跟随您的过程,发现您家学的学术经验是多样的,既奉于经典又承接东垣、天士等圣贤之旨施于临床,效法新安医家更为用心,您是如何效法新安医家,又是如何在此基础上进行创新的?

徐经世:新安医学是多学科的地域流派,但其学术影响绝不是那种单纯的地域性医学流派,其在明清时期到达鼎盛,可以说是祖国医学中一个既古老又现代的综合性学术流派。她的璀璨在于上下800余年间涌现出了800多位医家,编撰了800多部医著,创下了许多中医之最,为中医理论体系的构建和完善做出了举足轻重的历史性贡献。其中程国彭创立的八字辨证和治疗八法构建了中医辨证治法的新体系和新模式,成为中医临床辨证立法的主要依据[1]。家祖虽居于皖中,但对新安医学早有认知,并且在其备藏百卷书目中亦多见新安医迹。家祖医案中的处方用药与新安内科可谓一脉相承, 相得益彰。但家祖强调,要做好临床,思维要灵活,每在明辨病机后处方用药时,就可既不能执方,又不能离方。不执方,因病有异同,不能一例治之;不离方,药虽变更, 亦不能离乎方法之外。正如昔贤有云,用古方治今病, 如拆旧屋造新房,必经大匠之手斧之削之,长短适中,节节中竅,方能成其大厦[2]。故仲景先师三百九十七法,一百一十三方,出入加减皆示人以临机应变,因证制宜, 活泼运用之心法,业医者诚能心领神会,当不难庶几进之。如此临床能否应对全靠自己求之,所以医者之难, 难在辨证。因此要在学术上进行创新,需要在仰效新安的同时师古而不泥,方能形成自己很多独有的见解。但若能求之有成,又当以“瘦因吟过万山归”的精神去追求[3],凡有成就的学者为探求真理无不经由失败、挫折和艰难困苦的历程,这也是对我们共同的要求和考验。

学术访谈三:内科杂病因在郁

张进军:徐老,此次我们受《中西医结合肝病杂志》之邀,主要是针对您对肝胆病方面进行访谈。您倡导在疾病发生发展过程中“肝为五脏之贼”之说,而肝之为病,首见气郁,尤其随着当今疾病谱的变迁,社会环境外向型发展,情志因素在疾病的发生发展中具有越来越重要地位。如张景岳在郁证篇中论及“因郁而病,因病而郁”,而您更是提出了“内科杂病致因在郁”的病因学说,能给我们详细讲述一下吗? 

徐经世:内科杂病机因复杂,宏观上讲,总归于为外感六淫和内伤七情,而今从临床所接触的病种分析,致因从郁论之同样有根有据。郁字有积、滞、蕴结之含义,是导致诸多疾病的一种潜在因素。由郁为病,立论渊久,隋巢氏所辑《诸病源候论》,在气病诸候、结气候篇中说“结气病者,忧思所生也,心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。”只短数言,明确指出忧思会导致气机郁结,这一论点为后世研究由郁为病,更具有指导作用。特别是当今工作、生活节奏的改变,环境因素的变化,更知内科杂病不管是外感还是内伤,由寒转热,由湿温化热,由实变虚,虚实交错的转化,其演变和归宿虽有不同,却均寓郁其中,因为郁之特性易滞易结,如失其所常则可出现郁结、郁闷、郁热、郁血、郁悒等病理变化。而郁又多缘于志虑不伸,气先为病,肝之受及又居于首。因为肝在五脏中既有生化调节之功又有制约平衡之用, 其为血脏,主司条达,一旦失常则致气血不调,血脉瘀滞而病为之生焉。如《内经》有“百病皆生于气”之说,而气与郁又是有相互为因的内在关系,若失所常则产生病理变化,即由气致郁,气郁疾病有如气喘、咳嗽、气淋、气厥、气胀、气痛、气疝、脘痛、胁痛、眩晕、心悸、不寐、积聚、不孕等病,都包涵着“郁”的问题,这正是“郁”的广义所在[2]。

学术访谈四:肝胆郁热脾虚寒

张进军:徐老您说的广义之郁之所以含义甚广,就在于内科杂病寒热虚实转化的过程均寓于郁中,首先累及的脏腑就是肝脏,而您又是擅长治疗肝胆病的临床大家,提出的“肝胆郁热、脾胃虚寒”病机理论颇具创新,您是基于何种情况提出这一理论?

徐经世:因为随着时代的变迁、疾病谱的变化,环境因素和情志因素在发病中占有越来越重要的地位。如肥胖、糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病虽古就有之,但远非今之普遍。因此我提出“肝胆郁热、脾胃虚寒”这一病机理论并非凭空想象,在诸多内科杂病中,气机郁滞首当其因,郁久化热,耗伤阴液,见口干苦、心烦易怒、失眠多梦、头痛眩晕等肝经郁热之候。而肝失疏泄,横逆犯脾, 脾胃纳运失调,寒湿内生,气机不畅而见胃脘胀满冷痛、 饮食不振、嗳气吞酸、或多食溏泄等脾胃虚寒诸症,终致肝胆郁热、脾胃虚寒、寒热错杂并存之病理机制。

张进军:徐老您的意思是在“肝胆郁热,脾胃虚寒”的病理状态中,其实是一种寒热并存的复合病理因素。但寒热犹如冰炭,不可能同存于某一脏腑,而“肝胆郁热、脾胃虚寒”中寒热错杂是肝胆脾胃各居其位,相互格拒并存却是符合临床实际的,那么针对这一病机,其治则治法是什么? 

徐经世:因肝为刚脏,喜条达而恶郁滞,且体阴而用阳,临床多郁而易热。脾为阴土,喜燥而恶湿,其病多湿而易寒。若单以苦寒之药清解郁热,则恐伤脾胃阳气, 有碍纳运;而独以辛温之品健脾暖胃则又惧助热伤阴, 以生他患,临床用药较为棘手。唯有寒热并用,方为得法,故古人辛开苦降之法是治疗“肝胆郁热,脾胃虚寒” 病机的基本法则。

张进军:基于此,徐老您是如何从经典文献中找到治疗这一病机的有效方剂?又是如何进行创新的? 

徐经世:我们可以从前贤所立诸方中找到相关内容,诸如仲景半夏泻心汤、小柴胡汤、乌梅丸,以及后世黄连温胆汤、左金丸都是寒热并用,肝脾同治。在中医学古籍文献中,具有辛开苦降用药特点的方剂为数众多,而仲景半夏泻心汤则群冠诸方,历来为医家所推崇。本方原为仲景治疗“伤寒下之早,胸满而心下痞者”而设,后世许多伤寒注家解释其所治痞证乃脾胃虚弱,寒热互结之痞。但前已所述,寒热犹如冰炭,岂可同存于某一脏腑,而从肝胆脾胃之间的病理制化来看,“肝胆郁热,脾胃虚寒”的病理状况可使四者之间的气机升降失常,该升不升,该降不降,以致气机壅滞,浊邪内生而出现心下痞结的症状。故柯韵伯认为:“半夏泻心汤名为泻心,实则泻胆也”,此说虽不尽其然,却已窥得其中寓意。但“古方不能尽后世之病,后人不得尽泥古人之法”,我在吸取古人制方特点并结合个人临床体会,拟定治疗“肝胆郁热,脾胃虚寒”病机的基本方药:竹茹、陈皮、藿香梗各10g,炒白术、枳壳、石斛各15g,清半夏12g,绿梅花、白芍各20g,炒黄连4g,煨姜5g,谷芽25g。此方取半夏泻心汤、黄连温胆汤之意,以枳壳、陈皮、半夏、煨姜、藿香辛温燥湿、健脾暖胃。其中藿香芳香辟秽,临床与石斛、黄连等清热养阴之药相伍,可除口中秽臭;而煨姜温而不燥,既不若生姜辛温宣散,又不如干姜温热伤阴,于脾胃虚寒,肝胆郁热者用之最宜;炒白术、谷芽以健运脾胃;石斛养阴生津而无寒中碍胃之弊;黄连、白芍合用,酸苦涌泄,直折肝胆郁火;竹茹清泻肝胆,降逆和胃,脾胃寒甚者可以姜制;绿梅花芳香悦脾,疏肝解郁,较之柴胡有升无降则更切合病机。全方用药体现了温燥有度,苦寒适宜,寒不犯中,温不助热的用药特点[4]。

学术访谈五:假设假借左金丸

张进军:您提到中医学术的发展要在继承的基础上创新,如宋代医家钱乙在“四君子汤”的基础上加入陈皮 一味,成为“异功散”;又在“肾气丸”基础上去掉附子和肉桂,就成就了千古名方“六味地黄丸”。而您基于“肝胆郁热、脾胃虚寒”病机理论,在朱丹溪“左金丸”基础上,创“假左金”,临证疗效卓显,能给我们详细讲述本方的组方依据吗?

徐经世:左金丸出自出自元代著名医家朱丹溪所著《丹溪心法》,药仅两味,以苦寒之黄连与辛热之吴茱萸配伍,功能辛开苦降、寒温并用,以畅达中焦气机,为治肝火犯胃嘈杂吞酸的良剂。左金丸重用黄连清热泻火,少与吴茱萸之辛热,其意在吴茱萸能疏肝经之气郁,引黄连入肝经,并可佐制黄连之苦寒,兼以和胃降逆,作引经及佐使之药[5]。方名左金,是根据五行生克理论,木生火,火克金,金本克木,今金被克无力制约肝木,故木生火更甚,如环相贯,恶性循环,故左金丸之“左”为动词,佐金平木之意。前已论及,“肝胆郁热、脾胃虚寒”病机在于寒热各居其位,相互格拒,以致气机不畅,致诸症丛生。而辛开苦降、寒温并用之法是治疗“肝胆郁热,脾胃虚寒”病机的基本法则。 

张进军:通过对本方的配伍分析,两药相合,正是辛开苦降、寒温并用,以达到佐金平木、调畅气机的功用,是契合“肝胆郁热、脾胃虚寒”病机的良方。那徐老您为何在临证中却以红豆蔻易吴茱萸,又名之“假左金”呢? 

徐经世:因为“辛”者,有辛温、辛香之别,辛温可健脾暖胃,燥湿散寒;辛香则可疏肝理气,行气解郁。而“苦”者,则有酸苦、苦寒之分,苦寒既可清泻肝胆郁热, 亦可通降胃腑;酸苦则能直折肝胆郁火且养肝阴[4]。若按左金丸原方,则吴茱萸辛热之性过于燥烈,配伍黄连苦寒燥湿,两者伍之皆有伤阴之弊,而疏肝理气解郁之功略显不足,故古方用做丸剂,意在缓以图之,以免过伐肝胃之阴。但临证若以与吴茱萸功效相似之红豆蔻易之,则辛热之性略减,更能疏肝理气,故而不仅有降逆止酸之用,尚有醒脾消食,宣导瘀浊之效,借助黄连,通降胆火,所以其功则更胜于吴茱萸。因红豆蔻归脾、肺两经,与黄连相伍,具有佐金平木之意,两药相合,同样寒热相配,辛通苦降,平肝泻木,泄肝和胃,但可条达气机而不伤阴[6]。临床取用,已为我常用之药。为此考证方书《本草纲目》中介绍红豆蔻,李东垣对脾胃病取红豆蔻为常用之品,认定其药之性为辛热芳香,能醒脾温肺,散寒燥湿,助运消化。针对临床实际,取用有效,故守原方之意,而更吴茱萸,名以“假左金”,乃意在如此。至于本方为什么取用“假”字,则认为“假”字是多用字,通常与 “真”相反和不肯定之意,今用于方名,是以“假设”相应, 如科学研究对客观事物的假定说明。“假设”要根据事物提出,经过实践证明是正确的,就成为理论,所以“假”字,而获真实有效,则为之本意也[7]。

学术访谈六:调肝卅二起沉疴

张进军:若以“肝气郁滞”为发病始动因素,中医肝病包含病种甚多,如眩晕、中风、心悸、不寐、不孕等都包含有“郁”的问题。但就狭义肝病而言,一个慢性肝病患者的病程则多为胁痛→黄疸→积聚→鼓胀的发展过程。您能具体给我们分析一下这其中具体的病机演变吗? 

徐经世:以中医狭义肝病而言,病乃因湿热、疫疠之邪入侵机体,蕴结于内,脾胃升降失司,湿热熏蒸肝胆所 致。然湿有内外之分,内湿乃责之于脾,因脾虚失健则 产失湿邪阻之于内,而影响运化,加之起居不慎或身居 湿地感受外湿,诱发而起,趁虚而入,内外交合,热化居多,故成湿热之征,肝之受及则郁而不达,其演变又形成这样的规律:气滞郁结→化湿生热→血瘀瘀积→阴阳失衡,对应胁痛→黄疸→积聚→鼓胀的发展过程,但须注意的是,病至后期积聚、鼓胀阶段,则可兼见胁痛、黄疸等症,故不可截然分开。

张进军:针对这样的病机,您提出了“调肝三十二字 法”的治疗原则,您能具体谈谈“调肝三十二字法”在慢性肝病中的应用吗?

徐经世:“调肝三十二字法”可用四句话32个字来概括:疏肝理气,条达木郁;理脾和胃,和煦肝木;活血化瘀,燮理阴阳;补益肾水,清平相火。以胁痛一症而言, 可见于慢性肝病的全程,早期多由肝气郁滞所致,晚期则由瘀血阻络形成积聚兼见,所以早期应以疏肝理气, 条达木郁为治,晚期则需活血化瘀,燮理阴阳,在此我们要认识到无论肝病的初中末任何一个阶段,疏通气血这个原则应贯穿其始终。病至黄疸阶段,要知此时除见黄疸之外,尚由于肝郁气逆,脾失建运,而见泛酸,厌油腻, 食欲不振等症状。因此,在治疗上应以理脾和胃,和煦肝木,佐以化湿清热之法。病至后期,气滞血瘀形成积聚,要知其形成是由无形之气所决定,正因阳不化气、阴成形而不化所致。病情进一步发展,气血水互结则致臌胀,此时气机郁滞更甚,变证蜂起,除可兼见胁痛、黄疸外,尚可见衄血、神昏、痉厥等变证。临床治疗此病不可为现代医学所囿,一味攻消,要坚持中医辨证思维,要知此乃肝病久延,气滞血瘀,肝阴受损,水不涵木所致,故治疗总以活血化瘀,燮理阴阳,补益肾水,清平相火之法。

张进军:我在侍诊您的过程中,曾见您诊治一位染乙型肝炎病毒,迁延日久而转变为肝硬化失代偿期的患者,后突发上消化道出血,住进省城某医院,检查示:肝硬化、脾大、腹膜炎伴腹水。经对症治疗出血得以控制, 但随即出现言语不清渐至不能言语,口角流涎,双上肢 不自主抖动,考虑代谢性脑病。您施以汤剂同时又以安 宫牛黄丸,汤丸并进,药进好转,恢复如初,能给我们具体谈谈中医是如何逆转此类危重病证的吗? 

徐经世:本案患者经西医综合治疗后症状未见明显好转遂由他院出院,以轮椅推入求诊于我,以期中医药诊治。视其形体消瘦,全身黄染,问之只纳流食,二便失 利,查舌质淡,苔黄腻,脉虚弦。综合分析,病为“积聚”, 实由脏腑盛衰变化失调所致,以“壮人无积,虚人则有之”而认知。今患者神志尚清,但不能出语,此属“舌?” 之症,由痰阻心脉,因心开窍于舌,今受阻滞,故使舌不能自如转运,而出现言语謇涩。如追究其因,有责于肝;因为肝藏血,心主血脉,主宰神志,意识和思维活动均赖肝血供养,一旦失其所常,不言可愈;加之肝病及脾,脾虚则运化不良而产生内湿,化为痰浊,心脉受阻,舌体不仁则致此症。可见因果分明,责归于肝,治疗应以养肝体、利下窍、化痰浊、开心脑较为切体,拟汤药进之。用安宫牛黄丸意在加强醒脑开窍、辟秽化浊之力。安宫牛黄丸临床不仅用于高热神昏病症,对于邪闭清窍所致神志不清或低热不退等病症亦可灵活运用。本案患者最终药进好转,恢复良好,不过要认知肝病延至如斯,诸脏受及,呈本虚标实之势,较为棘手,现今中医既要持积极态度,设法施治,又要注意逆转,有条件应中西医结合, 分清主次,根据病因进行针对性调治,有望达到持衡状态,以提高生活质量。所以中医治病在于应变,问题又在于“悟”,道理就在此中[8]。

学术访谈七:如环相贯名一贯

张进军:徐老,在慢性肝病的选方用药中,您尤其善用一贯煎,您是基于什么病机选择此方的? 

徐经世:前已论及,就慢性肝病的发展过程来讲,不论是肝络失养之胁痛,还是阴虚水停之鼓胀,均由于肝病延久,耗伤肝阴,肾受所及,导致肝肾阴虚,精血亏损, 肝无血养而失柔,肾无精填而失滋所致。故除见胁痛、 鼓胀之外,尚由于阴不制阳,虚火内扰,而见口干咽燥、 心烦失眠、时或鼻衄、牙龈出血等变证。这样则需以母补子,以肾水来养肝木。所以提出补益肾水、清平相火之意在此,拟用一贯煎最为切体。 

张进军:回到肝脏的体用关系上来说,一贯煎中以生地、枸杞子补肝肾之阴以“滋水涵木”养肝体;北沙参、 麦冬补肺胃之阴以“佐金平木”制肝用;当归养肝血、川楝子顺肝用,可谓滋阴养肝、疏肝开郁的代表方。您是如何领悟到本方方义,临床又是如何掌握其用药法度的?

徐经世:一贯煎为补阴类,本方首见于《续名医类案·卷十八·心胃痛》,后世所传之《柳州医话》系清咸丰年间王孟英所辑,非本人所作。在《续名医类案》中载有高鼓峰、吕东庄二案胃痛治验的按语中见到。魏氏认为本方立法遣药本脏腑制化之理,如环相贯故名一贯。对其组方首先是高氏滋肾水以育肝体的薪传,进而更有魏氏养金水以制肝用的创新。此方以“一贯”为名,乃是 以“肝”为核心,采取滋水涵木、佐金平木、扶土抑木三法调补肝阴,用之确应此说。不过在滋阴中要注意滋而不腻,防止偏盛。曾针对病机提出“滋而不腻,温而不燥,补而不滞”的用药法度,若掌握自如确疗效彰显。

张进军:徐老,我们这次的访谈到此就要结束了,此次访谈我们从徐老的家学传承、对肝病病因病机以及方药方面的创新,成方心悟等方面入手,初步了解了徐老治疗肝胆病的学术思想。正如访谈末尾大师对一贯煎的理解一样,如环相贯,访谈的结束也意味着新的开始,让我们循着大师的脚步,不断进取,探索创新!

参考文献

[1]赵令竹,谷松,石岩.程国彭中医临床思维特点探要[J].中国中医基础医学杂志,2016,22(6) :759 - 761.

[2]徐经世.徐经世内科临证精华[M].合肥:安徽科学技术出版社,2011 :294.

[3]李鼎.沛然先生《论养生》诗五首[J].医古文知识, 2001,(2):13. 

[4]徐经世,郑勇飞,张国梁,等“肝胆郁热,脾胃虚寒”病机理论发微[J].中医药临床杂志,2012 ,24(9) :820 - 823.

[5]许燕妮,吴江峰,丁舸,等.谈黄连、吴茱英药对在方剂配伍中的意义[J].光明中医,2018 ,33(14) :2003 - 2004.

[6]徐经世.杏林拾穗[M].北京:中国中医药出版社,2013:49,51.



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