HBSN主编导读

中医中药在现在医疗中的定位：中药会毁了中医吗？

本期我们专题推出一个述评文章，有关中医中药在现代中国病人上的疗效和作用。实际上我早就想涉及这个问题，它在临床医疗上不但是一个现实而重要的问题，同时也是一个敏感的话题。

我个人对中医中药在临床上扮演的角色也存在一种非常矛盾和混合的感觉。从宏观上讲，中医中药是从整体的和哲学的观点去认识和看待疾病，这种整体观是现代科学发展方向之一。从历史数据看，我们中华民族的人口总量直到清朝末年，一直排在世界前列。不可否认，在西医没有引进中国之前，中医中药护佑了我们的先辈，是我们人口总数维持世界第一的重要原因之一。

但是，我国医学界尤其是西医学界常常对中医中药有怀疑和不信任感。其一，有些病人在服用中药后产生了副作用，尤其是对于肝脏的损害。在手术后，经过“中药调理”的病人，有些会出现不同程度的药物性肝炎和肝损伤，这其中就包括我本人的亲朋好友，更有少数病人因中药造成的肝功能损害严重到不可恢复程度，不得不进行肝移植。因此，我对肝脏外科手术后的病人服用中药是有点忌讳的。当然，这种现象是不是同现在的中药药材相关呢？我们已经不是李时珍爬悬崖采仙草的时代了，中药药材规模化的生产和销售，会不会带来质量上的不稳定或者充假现象？这些其实也是需要验证的问题。其二，中医中药迟迟不能实现“分子生物学机理化”过程，不能说服现代医学界那些越来越以精准医疗和循证医学（不是中医的“循证”，而是寻分子生物学机理之证）的中青年骨干医生。在这些背景下，不仅西医界怀疑和质疑，连中医界也有朋友提出较激进的“别让中药毁了中医”的说法。

我和我的好朋友北京广安门中医院（号称中医院里的协和医院）的吕文良院长常常有小聚聊天，但是每每当话题谈到这些对于中医的抵触情绪的时候，哪怕是用最为温和、隐晦的语气说出，都会遭到吕院长的迎头痛斥，言辞抨击。他有一套很好的理论来说明和解释这个问题。吕院长是国内中医学界的翘楚，为人和治学都是我钦佩和欣赏的，我想他的话一定是有道理的。所以本次我干脆请他写一个相关的述评，来谈中医的理论和实践，当然也一定要谈到大家关心的问题和疑惑。

文章的英文版已经在最新一期的HBSN杂志上发表了。我还注意了一下欧美医务界对于这个中医述评的反应，发现就在发表的第二天，仅仅在我们杂志的网页上（那时PubMed还没上线），就已经有超过100个欧美医生点开全文进行阅读了，看来中医中药在西方人群体里还是很受待见的。实际上在美国把这些传统医学（中医、印第安医学、印度医学、藏医）都归结到Alternative Medicine里面。

此文发表后，我非常欢迎和希望大家有反馈，并提出进一步的问题，我们可以敞开了讨论，并可以请中医学界的专家加入，回答问题。

吕文良：认识中医

中医学是传承数千年的生命科学，是一代代中华医者在临床与疾病斗争的过程中不断实践、总结再被验证、实践的科学认识，是中国古代科学和中华文化智慧的结晶。中医学由于其疗效的奇特性和可靠性引起了广泛的重视，但又由于其发展的不全面性及来自于各界不同认识论的审视，受到了一些非议。

中医学的起源应该跟中国文化起源相同步，是中国传统文化孕育出的硕果。中医学相关的文字记载可追溯到先秦两汉时期，几千年以来，因为受各种条件的限制，我们只是从中医学自身完善的理论体系去阐述中医学对人体的认识和治病的机理。中医学的生命力在于临床疗效和安全性，历代医家在不断地传承发展它，在这个过程中许多宝贵的内容被传承了下来，也有部分遗失了，究其原因有许多。近现代以来随着国际社会的交流不断扩大和深化，西医学科学直观的线性思维及其疗效的客观可见，易于被大家所接受，主流医学界因此希望看到中医学也建立这样的体系，但事实上这个问题很难解决，难解决不等于不能解决，需要时间和耐心。现就以下几个中医学问题同大家探讨。

1  解读神明

《黄帝内经灵枢·天年》载：“失神者死，得神者生也”，神是人生命活动客观规律的主宰，有元神、识神之分。医道同源互生，道家理论中相关论述可作参考，《玄肤论·元精元气元神论》云：“所谓元神，非思虑之神之谓也，神通于无极，父母未生以前之灵真也”，元神与生俱来，为心所主；识神为后天所得，与所受的教育及社会环境有关，为脑所主；《医学衷中参西录·人身神明诠》又言：“元神者，无思无虑，自然虚灵也。识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也”，论述了两者的功能特点，元神有主宰生命活动、化生统管五脏神之功，还可感通天地（如行心脏置换术后的患者爱上心脏捐赠者爱人现象的出现等）。随着现代科技的不断进步，人们一方面对外物的学习运用愈加强化，另一方面，与生俱来的天分禀赋、对宇宙的感知能力却逐渐退化。正如法国生物学家拉马克提出的“用进废退”进化论，识神渐增而元神逐减，现代人对古人内修身心，感悟天地认知到的中医气血、经络、阴阳等的感受能力消退，对中医的认识能力随之下降。因此，加强对元神的锻炼和认识，是能够从精神层面感悟中医、解释中医疗效的一种途径。

2  认识物质

我们对事物的认识主要来自物质层面，而物质主要分三类：一类是视之有物，触之有形的，能够被直接测量和研究；一类是视之有物，触之无形，但能通过其他方式来验证研究的（如空气中的氧气通过氧化反应被证实存在）；还有一类视之无形目前也难以验证的，但我们不能否定他的存在，如中医的经络，经络有名而无形，要通过练功去实现对它存在的研究。我们集中人力、物力，使用现行固有的意识形态去探索、研究未知物质的存在；这或许亦是宇宙目前许多难以解释的问题存在的原因，宇宙中一定存在着常人看不见也摸不着的未知物质，如暗物质等，一些科学家正努力研究证实它，如果从神学角度去理解、构思、研究，也许是另一种实现突破的途径。优秀的物理学家牛顿由物理学转而从事神学可能就是一个例子。总而言之，不能因为我们自身认识能力的局限性和现存科学手段、客观设备无法验证未知物质，就否定它的存在。中医学对人体的认识正是基于以上三个层面综合展开的，因此比较难以被常人理解。

3  证实经络

中医理论的物质组成主要包括脏腑体系和经络体系两部分，《黄帝内经》对此有详细的阐述。经络是什么，是国内外一直在探究的热点问题。现在世界上很多国家都承认以经络穴位为基础的针灸疗法，是因为其具有显著的即时疗效。但目前对经络的研究，主要是从经络可视化、有形化、物质化的角度去进行的，这种研究存在两种缺陷：第一，将经络孤立于中医学自身的理论体系之外，采用的是违背中医学对人体经络认识的研究方法；第二，研究的主体对经络学（包括穴位）的本质没有任何自我实践，所以大量的经穴研究暂时都未取得实质的进展。

4  中医与中药

关于中医亡于中药的认识：首先，中医是一个综合的疗法，不仅仅利用中药来治病。中医学经典《黄帝内经》就分为《灵枢》和《素问》两个部分，分别以脏腑和经络为核心论述，我们在认识中医的过程中，除了中药治疗，还要考虑到中医的针灸、按摩、导引，包括祝由、心理治疗等。其次是药物种植这部分。总体来说，由于人类社会的发展及特定资源的匮乏，我们生活生产方式发生了很大的变化。目前来说，虽然我们的食物是通过化肥、农药种植的，但能够满足人类对日常营养摄取的需要；我们的中药也面临着同样的情况，大部分中药都是通过种植获得，而野生中药越来越少，这对其性味功能会有一些影响，虽然目前难以评价这些影响究竟有多大，但总归不是很危险。

中医亡于中药，最大的问题不在于中药的规模化种植，而是受到西方文化的影响太多。第一是动物保护组织对一些动物药的限制，比如，犀角是退热解毒，治血小板减少性紫癜特别好的药物，现在已经不能使用；第二是对中药毒性的认识不全面，导致现在国内很多医生都不再且不能使用有毒中药，这其实比第一点还更重要。第三与药物的质量的有关，第四与药物的品种和地道性有关，这些对于中医的发展确实有着很大的影响。去年新冠肺炎疫情时，产生了诸如“清肺排毒汤”等疗效显著的“三方”，这三个方剂里，麻黄起到主要作用，如果少了麻黄，那么“三方”的疗效就难以体现，但是在西方麻黄却是禁用的，这就是中西方文化认识的不同。所以说中医亡于中药之说有一定道理。我们现在经常说保护珍惜动物，使得许多动物药无法使用；而且有毒的中药也不能使用，那么只靠剩下正向作用的药物的话，就相当于原本“两条腿走路”的中医的只剩下一条腿在走，疗效肯定会受重大影响，这当然可以理解为中医亡于中药。

此外，我们要全面、客观地去认识有毒中药。中医的治疗是靠正向作用和反向作用来治病，比如人参补气，这是众所周知的；而大家认为大黄是泻下的，但实际上它的机理不是这么简单。我们前面也提到，毒药是以毒攻毒的，那么不能使用有毒中药，中医就没办法以毒攻毒了。如商陆是很好的利水的药物，因为它有微毒，现在就不敢再用了。还有对有毒中药剂量的掌控也要注意。在药典中对药物的剂量有了一定的要求，有的是3克，有的是6到9克等。临床上，药物的使用剂量就如同饮酒，有的人酒量大，有的人酒量小，现在对药物的剂量加以限制，那么对不同程度的疾病，对不同的患者，就达不到有效剂量。如果达不到治疗剂量的话，就没有疗效，达到治疗剂量的话，就有可能中毒，这是一个要全面去认识的问题。

5  中药与毒性

有部分中药有毒，但炮制和复方可以减毒增效。以何首乌为例，这几年有关何首乌肝毒性的报道非常之多，302医院的肖小河教授研究后发现：何首乌不能跟铁器放在一起煎煮，它能把二价铁变成三价铁，而三价铁对肝肾的毒性是非常大的。我查阅古代医籍，发现古人对何首乌的应用提出了两点：第一个就要忌铁器，第二个要跟黑豆一起去炮制，九蒸九晒去解毒；由此可见，古人虽然不知道药物毒性的机理在哪，但是已经发现制约药物毒性的答案。那么除了何首乌要忌铁器，其他药物要不要忌铁器呢？于是我就想到小时候就听说煎药不能用铁锅煎，在西藏用银碗银筷，现在知道原因了。也是由于这样能够把有毒的物质分解掉。前人就是通过这样一种方法来解决药物的毒性问题。因此我们对中药的毒性要有全面、正确的认识，第一要考虑以毒攻毒，第二要考虑药物在炮制以后、在合理的组方以后就没有毒性了。所以对中药的肝毒性要有客观的评价，就像肿瘤患者的用化疗药物，尽管化疗药物对人体的肝脏、肾脏、血液系统、骨髓等功能都有损伤，但因为要治疗肿瘤，只能两害相权取其轻，继续使用。

6  中医与西医

大家普遍认为中医是整体的、宏观的、辨证的，西医是具体的、微观的、科学的。但在我看来，中西医的主要差别不在这里，而在于中医认识人体和疾病时，是始终把物质和精神统一起来，不是割裂来看的，并且中医关注“天时地利”等社会生活环境因素对人体和疾病的影响，而西医主要是从解剖层面（物质）来认识人体。具体体现在中医与西医对疾病的认识上：中医使用统一的证候理论来指导临床方药的使用，证候学正是一个中医方剂可以治不同疾病的理论基础；而西医的认识是以病为基础，什么药治什么病，并且在这一套理论的指导下形成了一个相对固态的思维，因此在发展过程中易发生一些引起医学界轰动的成绩，比如西地那非原本用于研究治疗心血管疾病，后来被发现可以应用于男性性功能障碍；再比如黄连素被发现还可以用于降血糖。但是对中医来说，这只是很简单的异病同治思想的一个体现，没有那么复杂。从矛盾的角度看，西医更多的解决的是矛盾的普遍性，相对而言结合个人临床经验较少，千篇一律的标准化疗效很好，但是难以解决特殊的疾病；而中医的思维方法既能够解决矛盾的普遍性，又能解决特殊性，这是中医疗效全面、安全确切的基础之一。

中医和西医对疾病的认识发展也取决于两个主体中个人的综合素养。西医大夫可以站在巨人的肩膀上去解决一些问题，而对中医大夫来说却不可能，任何中医大夫都是从零开始，从头学起，这也是大家说中医学是经验医学的原因。治一些别人治不好的病，成为一个优秀的中医师，不仅需要建立在个人后天努力学习，有一定的学科理解的基础上（即识神发挥作用的基础上），不断积累临床经验，还要充分发挥对生命的感知能力（元神的作用）。

7  诊疗标准

中医学的理论体系形成与中国古代哲学是相辅相成的，它追求的是人体阴阳五行的平衡、同时与宇宙的和谐共存。不管人体处于什么年龄阶段，首先要保持人体的脏腑气血阴阳的平衡。所以中医在治病的过程中，不仅注重对致病原因（病因）的治疗，如外感病的祛邪疗法（如清热解毒、活血利水法等），内伤病的扶正疗法（健脾益肾、柔肝养心等）；还会使用各种治疗手段，使人体的各个器官组织协调发挥其最大的作用（整体观念），这也是中医治疗患病机体最主要的一个特点。

中医学在治疗中重视运用综合治疗手段激活、提高、发挥机体的自我调节功能（自愈能力），这是西医学临床中往往会忽略的，这种忽略反映了现在西医学分科过细的一些问题。西医有研究发现一个疾病在进行专科治疗的同时，如果加以免疫治疗，疗效较佳，他们认为这是一种很高明的办法，但在中医学体系中却是一种最常见的治疗思想，这也是中医治疗中出现诸多奇特疗效个案的原因，也是中医学被神化的主要因素之一。正是中医学治疗方法、治疗手段、治疗理念这三条作用途径同时发挥作用才造就了中医疗效的神奇性。同时又因为各医家对疾病不同层次的认识和经验，加之每个患者自身体质的不同，往往造成同一个中医师针对同一种疾病的不同个体无法实现现代医学研究过程中所谓的“临床疗效的可重复性”，这是下一步中医学界要解决的问题，因此说用标准化来衡量疗效或确定治疗方案，只能解决矛盾的普遍性，不能解决特殊性，事实上目前西医重视个体化治疗正是向中医靠拢。中医体系的标准化由四诊合参，经络、脏腑、八纲辨证等诊疗标准构成，不能够用中医疗效的不可重复性和能否实现现代医学意义的标准化来衡量评价中医，妖魔化中医。

中医学的发展确实遇到了很多问题，但中医自信是建立在我们临床疗效的基础上的。至于对中医的研究，首先不能违背中医的自身发展规律，其次，建议大家去切身感受一下，尤其是对经络的认识，没有实践就没有发言权，这个实践是要全面的、具体的、长期的、不带偏见的。

附：HBSN杂志简介

Hepatobiliary Surgery and Nutrition（ISSN：2304-389X），简称HBSN，2012年12月创刊，2014年收录于 PubMed，2017 年收录于SCIE，2018年和2019 年的影响因子分别为3.4和3.9分，今年最新影响因子已到7.293分。

目前在世界210本外科杂志中排列第 8，在亚洲外科系列杂志中排第1位。该期刊为亚洲分数最高的外科类和营养类期刊，HBSN 杂志目前刊登有关肝胆胰疾病的临床和基础研究的文章，也涵盖肿瘤学、营养、代谢的相关研究的文章。