邵家东，龚雨萍，林江，胡鸿毅，王睿清，朱文华. 腹诊理论与临床运用探讨. 中华中医药杂志，2020，35（03）：1323-1326

腹诊，即腹部的切诊，是中医基础理论指导下的通过判断腹部的紧张度，查知血、水的状况，以判断虚实的一种诊察疾病的方法。其起源于《黄帝内经》《难经》，发展于《伤寒论》，然因为历史原因（医者需用手掌接触患者腹部肌肤）而在传承上出现了断层，而汉方医学家通过对经典中记载的腹部症候记述的领会，经过临床实践探索，逐渐形成了腹诊的理论与实践方法。腹诊是中医学宝库的重要遗产，在临床上具有切实的操作性和实用性，关于腹诊的理论与实践研究日渐丰富，学者应当究索原委，研核是非，方能取其精华，弘广其用，现结合病案探讨如下。

腹诊的主要内容

参考近现代研究文献[1-5]，腹诊的主要采集的内容包括：腹壁汗出，皮肤温度，腹壁力量，胸胁苦满，脐部悸动，胃部振水音，小腹不仁，脐旁部、回盲部、乙状结肠部、腹股沟部抵抗和压痛等，腹诊的结果常提体内血、水的状态，典型的腹诊直接提示某类方证或某方证，如胸胁苦满是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，提示柴胡类方，而大柴胡汤适应证的病态最为显著、小柴胡汤适应证为中等程度、柴胡桂枝干姜汤适应证则为轻微程度。此外，尚有五脏六腑、脐部、动气等触诊方法以及特殊腹诊提示的方证等。

理论依据

《素问·金匮真言论》曰：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也”。腹属阴，其包含肝、胆、脾、肾、胃、小大肠等脏腑。经络是运行气血、联系脏腑和体表及全身各部的通道。十二正经的循行与腹部有着密切关系，如肺经、胃经、脾经、心经、肝经等均经过腹部。日本汉方家汤本求真曰：“腹者，生之本，故为百病之根，是以诊病必候其腹。腹腔者，身体最大之空洞也……故多脏器之腹部，其发生之病亦比他部为多……此腔中之胃、肠主全身之营养，若此等脏器有障碍时则必然影响于全身，是以此部特别重要”[4]。所以腹部为阴阳气血的根源，经络汇聚之所，诊察腹部可知体内五脏六腑的病变。

《灵枢·论疾诊尺》曰：“帝曰：余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内，为之奈何？岐伯曰：审其尺之缓急、小大、滑涩、肉之坚脆，而病形定矣”。可见审“尺”可以推断病情。《黄帝内经》所论“尺”一般包含两种意义，即小臂内侧和腹部。又据《素问·脉要精微论》曰：“尺内两旁，则季肋也……尺外以候肾，尺里以候腹……左外以候肝，内以候鬲，右外以候胃，内以候脾”。推测腹中名“尺”较为恰当且更贴近临床。

《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也”；“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也”；“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也”；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也”；“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也”，说明通过腹诊可以判断脏腑病位。

《伤寒论·平脉法第二》曰：“消息诊看，料度脏腑，独见若神”。诊看指平脉辨证，而脏腑指候腹审疾，两者互相参照则病无遁形。此外《伤寒论》中描述了诸多腹证。如心下部位：心下痞、心下濡、心下痞硬、心下支结；心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近。胸胁部位：胸胁苦满、胸胁逆满、胸胁支满；胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋。腹、少腹、脐下等部位：腹满、腹中急痛、虚劳里急、少腹满、少腹拘急等。

客观化研究

中医研究院腹诊课题组研制的QZ-1型中医腹诊参数检测仪，由腹部寒温检测系统及腹部胀满检测系统的两部分组成，从腹诊的角度来探讨寒热虚实的客观指标以及从腹力的大小来探讨正气的盛衰和病证的虚实[6]。王阶等[7]观察152例瘀血腹证患者，采用电子计算机多因素分析方法， 对瘀血腹诊进行了客观化分析， 发现瘀血腹证的本质特征与血液黏度升高、血小板聚集及黏附性增高、血栓易于形成及肌电图异常有关。心下部腹证是临床上常见的腹证，以胃肠疾病多见，王琦等[8]尝试选用能反映胃肠功能变化的胃电图作为观察指标，观察50例具有心下部腹证分型（心下痞、心下痞满、心下痛、心下悸）的胃病患者，分析各型腹证的胃电参数，并与正常人比较有显著变化。日本学者检测484例住院体检患者（除外慢性肝炎、糖尿病、家族性高脂血症等）的体质量指数（BMI）、血液生化学检查、脂肪肝的有无，并与腹证的关系进行了探讨。结果，内脏脂肪可能是构成腹力的重要因素之一。腹力越强，越易出现肥胖、高脂血症，即出现所谓成人病危险因素增多的倾向[9]。

临床研究

李正之等[10]观察了56例慢性肠胃病患者，以脐部腹诊和日本光电RM-6000型多导生理记录仪进行腹主动脉搏动描记。结果发现，提示腹脉亢进与慢性肠胃病以及脾胃虚有一定正相关性。日本学者对48例精神病初诊患者的腹证进行分类。结果发现，有上腹部症状者（胸胁苦满心下痞硬、腹皮拘急、脐上悸等）24例，有下腹部症状者（少腹拘急、少腹不仁、脐旁压痛、下腹部压痛等）14例，以上腹部症状为多见。另外，通过对初诊时的腹证进行随访，发现多数病例在精神症状改善的同时，腹证也发生相应的变化[11]。而现代医学研究认为胃炎和患者的心理因素有关，若机体长期处于精神刺激状态或者应激状态，促使神经内分泌免疫调节失常，表现为脑肠轴的调节障碍，内脏高敏感性增加，从而导致胃肠功能紊乱，出现多种胃肠功能紊乱的临床表现[12]。李夏平等[13]对33例住院肿瘤患者进行腹诊，将腹力等级分为5级，由软到硬依次为软、偏软、中等、偏实、实，结果显示，腹部肿瘤的患者腹力多偏实（36%）或实（20%），92%出现心下痞硬，肝癌和腹水的患者中100%出现心下痞硬。

当代医家治验

刘启泉等[14]在胃病的临床实践中总结了腹部板结感的经验。若胃脘部无板结，说明病程较短，反之则病程较长。若腹部干涩，板结明显，而压痛不明显，说明气滞、血瘀、痰凝。若腹部干涩，按之有板状感，轻按有分层感，说明病程久，乃瘀血阻络正虚邪实之候。若腹部干涩，按之有板结感，局部发凉（触之皮温低），多为气滞、湿热、瘀血阻滞络脉，胃腑失于荣养。若腹部皮肤干涩，按之板结，且明显搏动感，多为胃病日久，气血亏虚，邪实正虚之候。贾育新[15]总结了切按心下的方证：心下痞满按之濡，不疼痛者为脘部痞满，若堵塞而喜热饮为胃痞，泻心汤之类加减；饮食所伤者保和丸加减；心下按之痛，喜按，喜热饮者，为虚寒性胃脘痛，黄芪建中汤加减治之等。武德卿等[16]探讨《伤寒论》腹诊特征与现代临床病证的内在联系在临床上的具体应用，认为胸胁苦满是柴胡类方的运用指征，腹动亢进是桂枝类方的运用指征，胸胁苦满及腹动亢进是柴胡桂枝类方与柴胡桂枝干姜类方的运用指征，实践运用于诊治各科疾病。张玲玲等[17]、陈正平等[18]介绍近代苏南朱氏伤寒派桂枝救逆汤的腹诊特征，即“脐腹板窒按痛”（脐腹部不柔和，按之没有弹性）及“脐跃”（当脐筑动），用此方治疗以肾阳虚馁为病理本质的伤寒热病及内伤杂病。张玲玲[19]介绍了绍派伤寒腹诊的特点，认为按腹之要，以脐为先，凡诊脐间动脉者，密排右三指，或左三指，以按脐之上下左右。如动而和缓有力，一息二至，绕脐充实者，为肾气充。临证结合腹诊运用峻下法治疗阳明证尤有心得。刘保和将《难经》腹诊理论应用于经方的经验，如脐上压痛以旋覆花汤加减；脐左压痛以四逆散为主方；脐右压痛以奔豚汤为主方；脐下压痛以《金匮》肾气丸加减；脐中压痛以当归芍药散为主方，疗效确切[20]。陈萌等[21]通过辨大柴胡汤与桂枝茯苓丸腹证，使用两方加减治疗脑病取得较好的疗效。

小结

文中两案，均以腹诊为抓手，结合四诊信息而辨证处方，因方证合拍，故取得较好的疗效，说明《伤寒论》所言“但见一证便是，不必悉具”的“证”也可以是腹证，对提高临床辨证技术有重要的意义。

刘渡舟曾说：“腹诊之法，肇始于《黄帝内经》《难经》，发展于张仲景，亦诊疾审病、辨证论治之首要，临床疗病所必需者也”，正确应用腹诊，对于疾病的诊断、遣方、用药、预后等具有重要的意义。因腹诊在临床上具有切实的可操作性和实用性，腹诊的理论与实践研究日渐丰富。但是目前国内腹诊研究仍存在一定的问题，一方面缺乏完整的理论与操作体系，另一方面腹诊较之脉诊更具有可操作性，所以其客观化研究的重要的价值需重视，需要进一步总结与研究。

参考文献（略）