陈俊秀，朱敏. 从感染性疾病探讨《伤寒论》六经理论实质. 中国中医急症，2019，28（12）：2232-2234

【摘要】《伤寒论》是辨治外感热病专书，通过文献研究对比发现六经病临床表现及发展规律与急性感染性疾病不同阶段存在相似性。《伤寒论》六经理论阐述了外感热病由表到里病邪逐步深入的病理过程，其中太阳病属于表证，类似急性感染性疾病初期；阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病属于里证，少阳病属于半表半里证，类似现代医学脓毒症、脓毒性休克以及感染急性加重导致的全身脏器功能损害的表现。

《伤寒论》被称为“方书之祖”，系东汉医家张仲景所撰《伤寒杂病论》的一部分。书中主要部分分为太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病六部分。受到历代医家的重视。陶隐居在《辅行决脏腑用药法式》中说“昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸奉尊之”。可见在南北朝时期，《伤寒论》已经成为医学家们的重要参考书。及至唐代，《伤寒论》的流传受到了限制，孙思邈在《千金方》中说“江南诸师，秘仲景方而不传”。从中亦可窥见《伤寒论》的宝贵。到了宋代，随着宋朝官方的推广，《伤寒论》的研究才算真正起步，真正地将《伤寒论》中的方剂称为经方，以后便开始流传许多的注解、发明《伤寒论》的书籍，如《注解伤寒论》《伤寒九十论》等。研究、应用《伤寒论》理论及方药的医家亦被称为伤寒派医家。通过对文献的学习研究表明，伤寒六经理论的实质为外感热病不同程度以及累及不同脏腑病变的表现。

1  六经源起

《伤寒论》本无六经之名，各篇中以三阴三阳冠以病名。阴阳最早由《周易》提出，是当时人们认识世界的工具。周易将阴阳分为多个层次，如四象、八卦、六十四卦等，其中四象系统广泛应用在日常生活中，如四季，寒热温凉、生长老死，老子认为“百姓日用而不知”。及至《黄帝内经》（以下称《内经》），三阴三阳系统被提出来分析更细致的问题，如将一年四季分为六气，冠以三阴三阳之名，并提出六气更替对气候、物候及人体的影响。在《素问·阴阳离合论》中亦提出三阴三阳的相关理论，并作为经络的名称，且均指足经，部分医家认为伤寒六经只有足经没有手经，可能与此有关。此篇内容与《灵枢经·根结篇》相类似，从文末“阴阳重重，积传为一周，气里形表，而为相成也”可以看出这是对经气运行的描述。在本篇中创造性地提出了开合枢理论，后世医家在研究六经辨证时，时常引用这一理论来进行阐述，其中少阳主枢更是得到广泛认可。

《黄帝内经》中已有许多关于热病的详细记载，并提出“今夫热病者，皆伤寒之类也”。热病篇中将热病分为三阴三阳，是《伤寒论》三阴三阳的滥觞。不同的是，《内经》中六经伤寒，均以经络作为划分，是经络上的热病，治法仅汗泄两法，《伤寒论》则运用了汗、吐、下、和、温、清、补等多种治法，两者截然不同。此外内经对热病重症亦有记载，如《素问·热论》“五脏已伤，六腑不通，营卫不行，如是之后，三日乃死”；《素问·评热病论》则记载一个名为“阴阳交”的疾病，是温病重症，汗出而发热不退，脉象数急、神志异常（狂言）的一种临床表现。类似现代医学脓毒症、脓毒性休克的表现，说明古代热病，与现代医学所说感染密切相关，热病的传病变病，与感染引起的本症及并发症，如炎症反应、器官功能障碍相关。

后世医家提出了经络学说、脏腑学说、脏腑经络学说、六经分界学说、运气学说等对六经进行解释，虽各有其立足点，但不能完全解释其本质，而抛却六经，只对方证进行研究，虽对应用于临床有一定帮助，但缺乏对理论的总结。实质上，六经理论包含了经络脏腑、八纲、营卫、三焦、运气等多种理论基础，阐述正邪相争不同程度及转归的临床表现及治法治则。正如现代医家李可所言，“一部《伤寒论》，397法只是两大法：保胃气以救肾气；救肾气以保胃气之法，113方只是两方，理中汤与四逆汤”，虽然极端，恰巧说明《伤寒论》始终立足在正气的虚实与邪气的深浅上立方遣药，值得后世借鉴。

2  六经分论

太阳病脉证并治分为3篇，在《伤寒论》中篇幅最长，论述的证候最多，出现的方剂亦最多。太阳病提纲证为“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。又分为太阳中风、太阳伤寒两大类。在太阳病提纲中虽未言及发热，但发热在中风及伤寒两大类疾病中均作为主要症状，多次被进行了描述。如“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风汗出而喘”。即太阳病的主症包括了发热、恶寒、头项强痛。从现代医学角度分析，急性呼吸道、消化道、泌尿道等感染早期均可出现上述感染中毒的表现。太阳主一身之表，为人身之藩篱，外邪侵犯人体，先从表入，正邪交争于骨肉，腠理开则恶寒，闭则发热，因此柯琴认为“太阳只重表证、表脉，不重在经络主病”。急性呼吸道、消化道、泌尿道感染发生时，人体即可出现恶寒发热，由此亦可说明人体之表，不只包括皮毛、口鼻，亦当包括胃肠道、泌尿道等黏膜部分。因肺主皮毛，在太阳病中肺系症状为多见，包括上呼吸道感染以及肺部感染。在治疗上采用汗法为主，应该注意的是，太阳病篇并不全部使用汗法，原文中提出“疮家不可发汗”“淋家不可发汗”“失血家不可发汗”，即不同感染部位治法有所不同，体质不同治法亦有所不同。

如结胸证表现为心下至少腹硬满，按之石硬，痛不可触近，类似于急性腹膜炎腹肌紧张、压痛的表现，治疗上使用大陷胸汤，而黄疸治疗上使用茵陈蒿汤，已属于阳明病范畴，在后文继续讨论。发汗过度，可以引起“小便难、四肢拘急、难以屈伸”，甚至出现四肢厥冷、烦躁的表现，与现代医学休克早期尿少、神志改变类似。

此已属少阴病，详见后文。太阳病的本质为急性感染早期的全身中毒反应。部分研究认为太阳病为上呼吸道病毒感染，并不全面。

阳明病提纲证为“阳明之为病，胃家实是也”。阳明病有3个来源，一是正阳阳明，二是太阳阳明，三是少阳阳明，说明阳明病可从太阳病、少阳病发展而来。从原文来看，“太阳阳明，脾约是也”“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也”。说明二者均指由于津液亡失而引起的大便干燥。柯琴谓“此以里证为主，里不和即是阳明病”，结合原文所说的“阳明主土，万物所归，无所复传”，说明阳明病是与三阴证并列的里证。柯琴认为阳明病胃家实不是指燥屎坚硬，而是针对下利而言，只要有下利便不是阳明病。其临床表现包括身热，汗出，不恶寒，腹满、腹痛、大便不通、气喘、黄疸、意识障碍等。如“二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤”“但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。阳明主里，其主要病位在腹腔，其内涵有三，一为急性感染初期过后，高热期的阶段，此时病邪深入，恶寒不显，而邪热炽盛；二为急性腹腔感染，早期出现发热恶寒太阳病表现，很快发展为阳明病，急性胰腺炎、胆囊炎有类似表现；三为严重感染中毒后出现的肠麻痹、急性呼吸窘迫（ARDS）、意识障碍。如阳明病篇中出现短气、喘，均与腹满同时出现，与太阳病篇不同。从现代医学角度看，太阳病篇的喘病位在肺，而阳明病篇的喘则与腹满引起的膈肌上抬相关。其主要方剂承气汤、大柴胡汤在临床治疗腹腔感染、肠麻痹、ARDS中仍然应用广泛。

少阳病脉证并治篇主要方剂为小柴胡汤、黄芩汤。少阳提纲证为“口苦、咽干、目眩”。少阳属于半表半里，是由表入里的通路，古人称之为三焦，又称为膜原，分布全身。三焦主通调水道，是人体气血津液运行的通道，类似现代医学浆膜腔、组织间隙的概念。其主要症状为口、咽、目病变，正如前文所说，口、咽亦为表之部分，但又与里直接沟通，故为半表半里，不仅为邪气出入的通道，也是正气出入的通道。正邪纷争，在少阳则表现为往来寒热，邪盛正虚，则出现胸闷，不欲饮食，恶心呕吐，其病变由浅及深。仲景认为少阳病的病机为“血弱气尽，腠理开，邪气因入。”这是对外感热病传变机理的高度概括。在急性感染病程中，由于炎症播散，组织黏膜水肿，往往可以出现上述临床表现。

当感染进一步进展，即可出现阳明病、三阴病等里证。太阴病脉证并治篇提纲证为“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，即主症为纳差、腹痛、下利，腹痛与阳明病实满的腹痛不同，太阴病的腹痛为非持续性。从病位上看，少阳病侧重于胃以上的病变，而太阴病则包括胃、小肠、大肠的病变。太阴病作为三阴病首篇，具有承上启下作用。上应与阳明病、少阳病鉴别，下应与少阴病的鉴别。“手足自温者，为系在太阴”便是鉴别少阴病的主要表现之一。太阴病的来源多由于实证误下所致，主要表现为消化功能紊乱。中医学认为有胃气则生，无胃气则死，胃气是正气的体现。阳证内传三阴，是正气衰邪气盛的结果，太阴病的本质为急性感染性疾病在初期或极期经误治之后发生的消化系统功能紊乱，处于上承三阳，下启三阴的阶段。

少阴病脉证并治篇及厥阴病脉证并治篇是《伤寒论》中论述热病重症的专篇。少阴提纲证为“脉沉细，但欲寐也”。脉沉细、精神改变，是脓毒症发展至脓毒性休克的表现，周围灌注不足，故寸口脉沉而细，中枢灌注不足，故出现精神改变。此时全身机能衰退，治法非四逆汤类方回阳救逆，振奋阳气不可。少阴病“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救”“少阴病吐利躁烦，四逆者死”“少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死”，以上症见均说明少阴之来源是自利、吐利、下利津液亡失的结果。与现代医学低血容量性休克发病过程相似。人体气血互根，吐下之余，定无完气。津液丢失到时气随津脱，变有亡阳之变，出现四肢逆冷。津虚则阴虚，便可出现烦躁、不得卧等热象，类似休克早期大脑缺血缺氧的改变，以黄连阿胶汤清热养阴，甚至用大承气汤急下存阴。这是少阴病寒热不同两种证型，与休克有暖休克与冷休克相似。少阴病的本质为急性感染发展为脓毒性休克期循环衰竭。

厥阴病篇提纲证虽然是论述蛔厥证，而全篇则大篇幅的论述发热肢厥与预后的关系，提出如果发热时间长于肢厥时间，则预后较好。此篇承接少阴病篇，肢厥是四肢阳气不足的表现，发热是正邪交争的后果，说明正气仍能奋起抗邪。原文又说“脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也”，从现代医学来看，脓毒症如果致病菌为化脓性细菌，就可以出现脓肿形成。原文亦有多处提及痈脓形成的表现。因此在厥阴病篇既有回阳救逆的四逆汤证，亦有清热解毒的白头翁汤证。目前研究亦表明使用参附注射液治疗脓毒性休克有助于改善低体温及休克状态。从中医角度看，发热是正邪交争的表现，说明正气尚能御邪，如果正气进一步衰弱，则邪气入里，病情加重。精气夺则虚，邪盛精却，则发展为死证。厥阴病体现了脓毒症后期休克进一步加重以及脓肿播散两个方面，此时正邪胜负成为患者预后的关键。

3  总 结

《伤寒论》六经理论阐述了外感热病由表入里的发生发展规律，并提出具体的治法方药。外感邪气由表入里，从太阳传至少阳，进而传至阳明以及三阴的过程，有循经传，有越经传，有并病，有合病。太阳病的本质为急性感染初期全身炎症反应；少阳病本质为邪气进一步深入，正气虚损尚不严重，属炎症反应初期进展为极期的中间状态；阳明病本质为急性感染的腹腔脏器功能紊乱，伴或不伴急性呼吸窘迫及意识障碍；太阴病本质为急性感染引起的胃肠功能紊乱，多由误治而来，太阴病的发生提示正气虚损，可引起感染的进一步加重；少阴病本质为脓毒症引起的循环衰竭；厥阴病的本质为急性感染后期邪正胜负的不确定性，既有正气来复的一面，亦有邪气深入的一面，临床表现多变。

参考文献（略）