（三）伏气温病学派的诊疗观点

1. 伏气学说简史

伏气学说最早源于《黄帝内经》。《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”《素问·生气通天论》中也有同样的论述，明确指出四时所感外邪可潜伏于体内，延迟发病。“伏气”一词最早出现于《伤寒论·平脉法》：“师曰：伏气之病，以意候之，今月之内欲有伏气。假令旧有伏气，当须脉之。”张仲景并未对“伏气”的含义进行解释。到晋代王叔和在《伤寒论序例》中言：“冬令严寒……中而即病者，名为伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病，暑病者热极重于温也；是以辛苦之人，春夏多温热者，皆由冬触寒所至，非时行之气也。”王叔和运用伏气学说阐释温病的病因，并对伏邪伏藏的病位和伏邪的致病特点作了初步归纳。这为伏气温病的形成奠定了基础，因而王叔和被尊为伏气温病的创始人。

唐代王焘《外台秘要》认为不独伏寒化温，且感冬月温暖之气，亦可伏而后发。他说：“其冬月温暖之时，人感乖候之气，未遂发病。至春或被积寒所折，毒气不得泄，至天气喧热，温毒始发，则肌肤斑烂也。”金元四大家之一刘完素认为，伏邪温病四时皆有，不只发生于春夏两季扩大了伏邪温病的范围。《伤寒医鉴》云：“冬伏寒邪，藏於肌肉之间，至春变为温病，夏变为暑病，秋变为湿温，冬变为证伤寒。”明代王肯堂在《证治准绳》中确定了暑邪内伏及伏暑病名。

伏气温病学说在清代得到了充分发展，但仅仅限于温病的范畴。虽然《内经》中就已经提出四季感受风、寒、暑、湿皆可形成伏邪，但这一认识长时间内未引起医家的重视。随着伏气理论的不断发展，清代医家又将伏气的研究逐渐扩展到温病以外的外感疾病。例如，叶子雨的《伏气解》一书指出：“伏气之为病，六淫皆可，岂仅一端”；还有刘吉人的《伏邪新书》对伏邪的概念作了扩展，“感六淫而不即病，过后方发者总谓之曰伏邪，已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪；有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者亦谓之伏邪；有已发治愈，而未能尽除病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪”，又说“夫伏气有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热”。

2. 伏气温病学派的代表人物

笔者在《传染病辨证体系规范化实践》（人民卫生出版社，2020年9月第1版）一书中详细介绍了该学派各医家的学术成就，这里仅简单归纳如下：

（1）柳宝诒（1842-1901）：柳氏著医书十二种，其中《温热逢源》三卷，阐发“伏气发温”。一是伏温的发病观，认为是外感中常有之病，研究外感中重险之证；二是伏温的病理观，认为是邪伏少阴，随经可发；三是伏温的辨证观，主张先辨六经，再分兼夹；四是伏温的治疗观，以泄热透邪、养阴补托为法。

（2）雷丰：代表著作为《时病论》，重视伏气是其突出特点。一是重视六淫伏气；二是论述伏邪发病部位，涉及脏腑、经脉、气血、五体等不同的层次；三是分析伏邪潜伏条件，认为有内、外两方面因素；四是归纳伏邪发病形式，包括新感引发伏邪，邪气潜伏后性质转变（重阴必阳，得其时而发）和伏邪自发（未经新邪引动，得“虚”而发病）。

（3）俞根初：代表作《通俗伤寒论》的学术思想，一是辨别伏寒化温与伏气温热传变之异；二是阐述四时之气多可潜伏体内；三是倡导风寒二邪搏发伏邪成病；四是提出新邪引发伏邪多致重病；五是主张时邪引动伏邪治宜先解其外再治其内。

（4）张锡纯：著有《医学衷中参西录》，对伏气温病的理解有独到之处，并将其推广应用到内伤热病之治疗。一是指出伏气温病的发生，皆由内外合邪而发作；二是认为治疗伏气温病，扼守阳明，擅用白虎汤或白虎加人参汤，而且还贯用发汗之法解阳明之热；三是将伏气温病理论应用到内伤杂病治疗中颇有收益，自拟清解汤（薄荷、蝉蜕、石膏、甘草）、凉解汤（上方重用石膏）、寒解汤（生石膏、知母、连翘、蝉蜕）三方，随证施用。

（5）何廉臣（1661-1929）：对于伏气温病的贡献，主要体现在《重订广温热论》、《湿温时疫治疗法》和《全国名医验案类编》三部著作之中。一是认为新感温病病轻邪浅而易治，伏气温病病重邪深而难治，病种多而相对复杂；二是将伏气温病的病因归结为伏火，所谓“新邪引动伏邪也”；三是提出了“二纲四目”的辨证体系（认为伏气温病可分为湿火和燥火两大类证型，包括隶属于本证的兼证、夹证、复证、遗证四个方面）；四是总结治疗八法，即发表、攻里、和解、开透、清凉、温燥、消化、补益等。

3. 传染病发病与伏邪学说

现代传染病学认为，病原体进入人体后是否立即引起疾病，与病原体的致病能力和机体的防御能力两方面因素密切相关。由于这两方面力量的不断制衡，在细菌、病毒等病原体侵入人体后，人体可出现显性感染、隐性感染、病原携带状态、潜伏性感染等不同状态。其中的隐性感染、病原携带状态和潜伏性感染即相当于伏邪理论中的邪伏于募原、半表半里之处，“邪……内不在脏腑，外不在经络，乃表里之分界，是为半表半里，即针经所谓横连募原是也”。

（1）伏邪与艾滋病：艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS） 的简称，由感染人类免疫缺陷病毒（HIV） 引起，以机体免疫功能缺损为基本特征的致死性慢性传染病，其传播迅速、病死率高。其发病机制为CD4 + T 淋巴细胞在HIV 的直接和间接作用下，细胞功能受损和大量坏死导致免疫缺陷。本病感染途径主要为血液、性接触及母婴传播，与“温邪上受”之途径迥然不同，不能归于一般温病论治，但可算“伏气温病”、“温疫”之类。本病的发病既有内因，也有外因。内因主要为：①素体不调，长期的起居无常、性乱、吸毒、有偿供血等导致精、气、血耗损，机体正气亏损；②情志失调引发气机郁滞，五脏失和，气血循行不利；③患者感染HIV 后，疫毒侵袭，伏于体内，阻碍正气的运行，使气化失常。外因则为疫毒之邪的直接外侵。HIV 疫毒之邪侵犯人体后，深藏营血之中，暗中损伤机体、耗气伤血等。

在艾滋病的发病中，患者常见急性感染期、无症状期及艾滋病期的3 期病变过程。从HIV 感染到艾滋病期出现的众多脏腑功能的障碍和损害，是邪气留伏与正气斗争的结果。如能有效把握机会，抓住疫毒之邪伏而未发的机会，一方面重视扶正，所谓“正气存内，邪不可干”，正气足则抗邪有力，清除病原体的能力亦强。另一方面重视驱邪，“邪去则正安”。因邪气伏于募原，表里气机不畅，因此要采用引经药，使药物直达病所、邪气得散、内外得调，这样因本病而引起的一些类并发症和机会性感染能够减少，进入艾滋病期的时间也能得到延长。

（2）伏邪与病毒性肝炎：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏炎症和坏死病变为主的1 组传染病，具有传染性强、传播途径复杂、流行面广、发病率高等特点。临床上以乏力、厌油、肝区疼痛、黄疸、肝功能异常为主要表现。根据不同阶段，病毒性肝炎属于中医“胁痛”、“黄疸”、“肝热病”、“瘟黄”等范畴。中医学认为，病毒性肝炎的病因有内因和外因两个方面。内因多与正气亏虚有关，多因饮食不节、饥饱无常、劳倦内伤、损伤脾胃，或禀赋薄弱、素体亏虚、阴阳失调。外因多为初感湿热或时邪疫毒，由于失治、误治，邪毒未解，伏于机体内外膜原之中，待督脉及脊髓内外之正气、营卫之气失调，邪毒乘虚侵入而发病。《素问·六元正纪大论》云：“湿热相博……民病黄瘅”，《沈氏尊生方·诸病源流》亦载：“有天行疫疠，以致发黄者，欲称瘟黄。”湿热毒邪内侵是病毒性肝炎的始动病因，因湿热之邪胶着，缠绵不解，伏于机体内外膜原之中，加之疫毒的特殊性，极易内扰血分，耗伤正气，病情久治不愈。同时湿热疫毒侵入人体，阻碍气机，湿郁热蒸，肝失疏泄，脾失健运，致痰浊内生，血瘀阻络。痰浊、瘀血又成为继发病因，使疾病一时难以逆转。然湿热毒邪留伏，加之情志郁怒、饮食不节、劳倦内伤等因素，日久可致脏腑功能失调，阴阳气血亏损。其病位在肝、胆、脾、肾，病性为本虚标实，正虚邪恋，而以正虚为主。因此，在病毒性肝炎的治疗中，要考虑到热毒邪流连难去、湿性缠绵的特性，也要考虑到湿热毒邪已伏于体内多时，要注意清除伏邪且给邪留出路，合理采用引经药以引邪外出等。

（3）伏邪与严重急性呼吸综合征（SARS）：该病属于相当于中医“春温”范畴，2002 年11月出现在广东佛山，是全球首发病例，患者以高热、咳嗽、气喘等为主要临床表现，严重者可出现呼吸窘迫。从其发病情况来看，90%以上的人都是通过接触患者而被传染，其传播途径主要是通过呼吸道即口鼻而入。SARS症见寒热起伏或壮热不退，身痛，肢体沉重，呕恶，舌红绛，苔白厚腻或白如积粉，脉濡缓。辨证为邪在半表半里，湿浊偏盛，湿热遏阻。任继学教授提出“非典”为“毒疫之邪侵伏膜原”的病机。本病形成的内因在于“冬不藏精，春必病温”，其“不藏精”者并非全为肾精受伤，也指劳作过度、汗泄过多、阳气外泄等致精伤血耗，也有饮食失节损伤脾胃、精血生化乏源者。此外，还有情志失调致气机阻滞、五脏失和、气血不畅、毒自内生、伏于机体。外因则为春有余寒，寒袭人体，乘人体正虚之时引动伏邪，或复感时邪而病发。肺主气属卫，外邪侵入则卫气与之抗争，卫郁气结则出现微恶寒、发热、头痛、肢体酸楚；邪盛卫弱，内犯于肺，肺失肃降，则见肺络受损，甚者热壅血瘀而见壮热、胸闷、烦躁、咳喘等症。若正衰邪盛，则可毒陷心包、上犯脑络、扰乱神明而见神昏谵语。

（四）温病学说的现代意义与反思（未完待续）