（四）辨证论治的不同理解

1. 伤寒学的历史渊源

张仲景著《伤寒杂病论》，融理法方药为一体，从而确立了临床医学的辨证论治体系。由于东汉末年战乱频仍，该书曾一度散佚，未能广泛流传。直到晋太医令王叔和通过收集整理，将其书中伤寒部分的内容重加编次，名曰《伤寒论》，成为流传后世的唯一传本。但是，后世医家各从不同角度、不同方法进行研究和发挥，形成了阵容强大的伤寒学派。根据其不同时期的学术研究特点，一般习惯分为宋金以前伤寒八家（即从晋迄宋，研治伤寒最有成就者八大家：王叔和、孙思邈、韩祗和、朱肱、庞安时、许叔微、郭雍、成无己）和明清时期伤寒三派。其历史梗概如下：

（1）晋唐时期的搜集整理：晋代王叔和是最早搜集整理该书的医家。他从脉、证、方、治入手，按照张仲景辨证施治精神进行编次。唐代孙思邈在晚年见到《伤寒论》，按照太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病分类条文，每一经病中，又采用“方证同条，比类相附”的研究方法，突出主方，以方类证，提出了桂枝汤、麻黄汤、青龙汤为治疗伤寒的三纲思想。

（2）宋金时期的校正定型研究：北宋校正医书局的林亿等，使《伤寒论》有定型版本，得以广泛传播。从宋代起，研究《伤寒论》蔚然成风，宋金时期研究该书并成一家之言者不下80余家，著名的有庞安时、韩祗和、朱肱、许叔微、郭雍、成无己、王好古等。庞安时撰《伤寒总病论》，着重病因发病的阐发，认为温病虽与六经有关，但不可“一例作伤寒”。韩祗和着《伤寒微旨论》，论伤寒辨脉及汗、下、温等法，颇多发明。朱肱着《南阳活人书》，认为《伤寒论》的六经即三阴三阳六条经络，并以经络说解释各个症状机理。许叔微着有《 伤寒百证歌 》、《伤寒九十论》、《伤寒发微论》等，在六经辨证基础上，着重发挥阴阳表里寒热虚实八纲辨证，八纲之中又尤以阴阳为总纲。郭雍《伤寒补亡论》，采收《素问》、《难经》、《备急千金要方》、《外台秘要》及朱肱、庞安时、常器之诸论，以补说张仲景阙略。成无己是全面注解《伤寒论》的第一人，他以《内经》、《难经》作为注释依据，又引《伤寒论》原文前后互相印证，撰成《注解伤寒论》一书。王好古撰《阴证略例》，指出伤寒的阴证尤为严重，阐述了阴证的鉴别和治疗方法，打破了伤寒与杂病的界限，扩大了六经的治疗范围。

（3）明清时期的流派纷起：由于研讨的深入，对该书的不同理解越来越多。理论上，就原文编次问题，有以方有执为首的认为原文错简，要重新修订的错简派和以张志聪、陈修园等为代表的认为原文不可增减一字、移换一节的维护旧论派；在六经实质问题上，有认为是脏腑经络、五运六气、形层部分、六区地面、八纲枢要等多种见解；临床上，有以柯韵伯、徐大椿等为代表的以方类证派，有以尤在泾为代表的按法类证派，有以钱潢为代表的按因类证派，有以沈金鳌为代表的按证类证派和以陈修园为代表的分经审证派。喻昌、张璐、程应旄、周扬俊、黄元御、吴仪洛、张遂辰、张锡驹、秦之祯等都是明清伤寒学派的重要人物。

2. 伤寒研究的学派分野

宋金以前伤寒诸家治伤寒各擅其长而无争鸣。主要是对《伤寒论》原著进行搜集、整理、注释、阐发，自明代方有执倡言错简，实施重订，方启后世伤寒学术争鸣之端。至清代，诸家各张其说，在研究方法上展开了激烈的学术争鸣，在伤寒学派内部形成了不同的派系，从而促进了伤寒学派的发展，其影响较大者有错简重订派、维护旧论派和辨证论治派。

（1）错简重订派：认为世传本《伤寒论》有错简，主张考订重辑的观点为明末方有执首先提出，清初喻昌大力倡导之。而后从其说者甚众，形成错简重订一派。此外，主张错简重订的还有张璐，著《伤寒缵论》《伤寒绪论》；吴仪洛，著《伤寒分经》，推崇喻昌《尚论篇》，附和其三百九十七法之说；吴谦，奉敕编著《医宗金鉴》，内有《订正仲景全书》；程应旄，崇尚方有执之说，著《伤寒论后条辨直解》，倡伤寒六经统赅百病之旨；章楠，著《伤寒论本旨》，依方有执风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫之例编定；周扬俊，著《伤寒论三注》，兼采方、喻两家之说；黄元御，著《伤寒悬解》，侈言错简尤甚，兼采方、喻之说，阐发五运六气。

（2）维护旧论派：讥讽王叔和、批评成无己的错简重订派诸家相反，主张维护世传《伤寒论》旧本内容的完整性和权威性。对王叔和编次《伤寒论》和成无己首注《伤寒论》持基本肯定和褒扬的态度。主张仿照治经学的章句法进行注释，故称维护旧论派。代表医家有张遂辰，著《张卿子伤寒论》，依成氏注本，篇卷次第及成氏注文一仍其旧，并选择性地增列了后世医家如朱肱、庞安时、许叔微、张元素、李杲、朱震亨、王履、王肯堂诸家之说；张志聪，著《伤寒论宗印》和《伤寒论集注》，对方喻等人的三纲鼎立说大加反对，首倡六经气化说；张锡驹，著《伤寒论直解》，认为六经六气有正邪两个方面；陈念祖，著《伤寒论浅注》《伤寒真方歌括》《长沙方歌括》和《伤寒医诀串解》等，依隐庵所分章节，定为三百九十七法。

（3）辨证论治派：大致可分为以柯琴、徐大椿为代表的以方类证派，以尤怡、钱潢为代表的以法类证派和以陈修园、包诚为代表的分经审证派。

柯琴著《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》，三书合称《伤寒来苏集》。他根据《伤寒论》中原有桂枝证、柴胡证等语，提出了汤证的概念，如桂枝汤证、麻黄汤证等。并采用以方类证的方法，汇集方证条文分属于六经篇中，“伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制”。徐大椿著《伤寒论类方》，提出仲景之辨证心法——“不类经而类方”。把论中113方分作桂枝、麻黄、葛根、柴胡、栀子、承气、泻心、白虎、五苓、四逆、理中、杂方等12类。

钱潢著《伤寒论证治发明溯源集》，以六经分证治法为指导思想，归纳治法较为详细。尤怡著《伤寒贯珠集》，将三阳篇归纳为八法，曰正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法和刺法等；三阴经亦有表里温清诸法可辨。

陈念祖虽为维护旧论中坚，但对《伤寒论》的临床运用，采用分经审证的研究方法。如太阳病分作经证、腑证和变证，阳明、少阳皆分经腑，太阴有阴化阳化，少阴有水化火化，厥阴有寒化热化。如此分证深得六经六气之旨，对于掌握六经病机、传变特点和证治规律极有帮助。包诚著《伤寒审证表》，将太阳经分作本病中风、本病伤寒、兼病、阳盛入腑、阴盛入脏、坏病、不治病等七证；阳明经分作腑病连经、腑病、虚证、不治病等四证；少阳经分作经病、本病、入三阴病、入阳明病、坏病等五证；三阴经均有脏病连经、脏病二证，少阴、厥阴各有不治病一证。

3. 辨证论治的不同见解

广州中医药大学万晓刚教授归纳了历代医家对《伤寒论》的辨证论治体系的不同理解，皆“仁者见仁，智者见智”，各有长短。

（1）治法分类体系：以治法分类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之肇始者，是魏晋时期太医令王叔和。王氏在整理《伤寒论》过程中，根据自己对原著的理解，增“辨可汗不可汗”、“辨可下不可下”等七篇，开创了以治法归类方法研究《伤寒论》辨证论治体系之先河。其后，从其说者代不乏人，而以清代尤在泾、钱天来最具代表性。钱氏曰：“大约六经证治中，无非是法，无一字一句非法也。其有方者未尝无法，而法中亦未尝无方。故以方推之，则方中自有法；以法论之，则法内自有方。”继承明代方有执及清初喻嘉言的学术思想，认为立法施治是六经辨证之根本。尤在泾从临证逻辑思维角度分析归纳《伤寒论》辨证论治体系，将各经病变诊治内容分门别类，归于正治法、权变法、斡旋法、救逆法和类病法五类，条理分明，纲目有序，简洁明快。总之，以治法为纲，分经类证，以法相贯，构建了治法类证的辨证论治体系。

（2）方证分类体系：孙思邈著《千金翼方》，首次采用方证同条研究方法，这种“以方统证，比类相附”的诊治体系，简明易从，后世医家从之者众。清代著名伤寒学家柯韵伯在《伤寒来苏集》中提出六经经界说的同时，明确主张：“有是证即用是方，不必凿分风寒营卫，亦不拘其外感内伤。”是故以六经经界为纲，汇集诸证，以方名证，方随证附，部别类归，条理明晰，实为方证分类研究之杰出医家。同时期的徐灵胎著《伤寒论类方》，观其书名，即知其义，亦为方证相附之类。然其分类不拘六经，完全以方统证，与柯氏研究同中有异，各有所长。此种分类体系影响很大，可名之为汤方辨证，甚至有医家认为，以方统证，不必分经，亦不必审因辨机，临床依据相应脉症而选用相应方剂。

（3）因机分类体系：认为伤寒初起以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为其基本病因病机，并将其作为太阳病篇之总纲，统领诸证，并进而推演及于其他各经病证。这种分类研究方法被后世称为“三纲鼎立”学说，尤以明末清初医家方有执、喻嘉言为其力倡者，程郊倩、沈明宗等，皆从其说而演绎之。但这种以病因病机为纲、三纲鼎立、不离六经的理论框架的确立，过分强调病因的重要性，将中医审证求因、审因论治的辨证论治思想僵硬化、机械化，则未免失之偏颇。柯韵伯即明确反对“三纲”说，主张据证选方。

（4）病症分类体系：指以证候、脉症分类及鉴别为基本研究方法而重新构建的《伤寒论》辨证论治体系。其先驱者是宋代庞安时，其《伤寒总病论》在六经分证基础上，对有关病症，予以分类，再立章节，标明其症候治法及相应方药，开后世《伤寒论》研究以证归类之先河。许叔微《伤寒百证歌》以症类证，承继于后；而金时成无己著《伤寒明理论》，以证名篇，诠释伤寒，分形析证，辨别异同。全书对恶寒、发热等常见50症加以类从归纳，简明扼要，通俗易懂。明·张介宾著《伤寒典》，以症归类，重编伤寒。强调证辨阴阳，治分寒温；伤寒传经，不拘日数。并以此论为据，诠解六经。清·沈金鳌之《伤寒论纲目》按证归类，博采群书，以目释纲。强调六经传变，注重辨证；立法用方，灵活变通。近期由台湾富群文化事业有限公司出版之《张仲景症状学》，集此类研究之大成，以症分篇，列“定义”、“分类”、“补充”等条目，据仲景原著，采诸家之说，分述其临床特征、鉴别方法、病因病机和处理方法等内容，系统全面，具有较高的临床实用价值。

（5）阴阳分类体系：现代著名中医学家姜春华教授认为，《伤寒论》统括了《内经》全部阴阳体系，虽分三阴三阳，实则一阴一阳为其总纲，而以阴阳为其辨证论治的基础。是以《伤寒论》之六经，赅表里寒热虚实、经络脏腑营卫气血精气，以及邪正消长诸方面。姜氏就六经概念之起源，结合《伤寒论》原著分析，认为《伤寒论》并未明确提出六经概念，而因条文中有“过经不解”、“行其经尽”等相关语句，故一般习惯将三阴三阳称为六经。然其内涵与《素问·热论》六经名同实异。有的研究者认为三阴三阳仅是外感热病错综复杂病理变化、体质因素及发展规律的总体概括，与脏腑经络等内容并不相涉。因此，六经实为六病，六经辨证实为六病辨证。这种辨证论治体系，是以三阴三阳为纲，按病分类，因证立方，汤证一体，而六经是仲景专借以对外感病证进行归类的概念。

（6）六经分类体系：以六经为核心，与八纲辨证、脏腑经络辨证密切相关的一种辨证论治体系。如朱肱之六经经络分证、柯琴之六经经界分证、张志聪、张锡驹之六经气化分证、万密斋之六经脏腑经络气化综合说等等，各具特色，而不无所短。著名伤寒学家李培生教授认为，张仲景根据《素问·热论》六经分证的基本理论，创造性地把外感疾病错综复杂的证候及其演变，加以总结，提出较为完整的六经辨证体系，把《内经》以来的脏腑、经络和病因等学说，以及诊断、治疗等方面的知识有机地联系在一起，运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，指导相应方药的具体选用。第六版《伤寒论选读》则明确指出，伤寒六经辨证以六经病为纲，以汤方证为目，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论在内的综合性临床辨证论治体系。