资料来源：熊兴江. 《伤寒论》与急危重症——基于 CCU 重症病例及中西医结合诠释经典条文内涵、经方剂量与六经实质. 中国中药杂志，2018，43（12）：2413-2430

[摘要] 《伤寒论》是中医学的经典著作。针对《伤寒论》条文内涵不清，剂量存在争议，六经实质混乱及“中医是慢郎中，不能救急”的临床难题，在医院心血管重症监护病房工作中，提倡从急危重症及中西医结合角度诠释经典，深化条文内涵、澄清经方剂量，还原六经实质，提高中医药治疗急危重症疗效。认为：①基于病机推演及文字考证解读条文内涵，虽能传承经典，但终因其在中医学概念术语中反复推导、循环论证及诊断预后不清晰而很难满足当前临床需求，很难在《伤寒论》的学术传承上产生重大突破；②“伤寒”为狭义伤寒，其本质可能为急性热性传染性疾病；③《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著，急危重症的临床表现就是《伤寒论》条文的经典再现，“古方今病，必相能也”；④《伤寒论》与《金匮要略》不以外感与内伤划分，而以是否为传染性疾病为划分标准；⑤《伤寒论》中用药以大剂量为主，“四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”；⑥《伤寒论》六经实质是重症感染，是人体对重症感染后不同阶段的描述，包括重症感染炎性反应为主的三阳阶段，以及重症感染后的脏器功能衰竭为主的三阴阶段；六经是看出来的，而不是辨出来的；历代伤寒与温病学派之争在本质上是能够统一的；⑦基于急危重症及中西医结合角度破译经典条文内涵是研究《伤寒论》最直接、最根本方法；⑧《伤寒论》现代研究及现今中医临床强烈呼唤基于中西医结合概念的“病机结合病理，药性结合药理”治疗理念；⑨《伤寒论》及经方传承亟需强化急危重症和中西医结合能力的训练与培养。

《伤寒论》是中医学的经典著作[1]，历代著名医家无不皓首穷经，潜心专研，“造次顛沛，必在於斯”“虽流转四方，穷困备至，未尝稍易其志”。宋代名医许叔微先生在《伤寒百证歌·序》中说，“论伤寒而不读仲景书，犹为儒而不知有孔子六经也”；章太炎先生曾经高度评价《伤寒论》，“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚”；岳美中先生也力倡经方研究，主张“治重病大症，要用仲景经方”。但问题是，历来对于医圣张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中想表达的内容存在很大分歧和争议，正因为至今仍是未解之谜，所以吸引了汉朝以降的如此众多医家孜孜作注，直接导致一家有一家的仲景，一家有一家的《伤寒》，呈现百花齐放、百家争鸣局面。但从另一方面，这也说明，正因为《伤寒论》真相不明，所以才会存在学派林立、思想混乱的乱象。

“救死扶伤”是医学职业精神的体现。不论中医还是西医，能不能“救死”，能不能处理急危重症，是一门医学存在的重要基础与必要条件。目前，在中医学业内存在一种“重门诊，轻病房，更轻急诊”的倾向，认为病房、急诊是以西医、西药为主导，中医学基本上无用武之地，处于可有可无的地位，然而门诊却风格迥异、甚至“气象一新”，认为中医学的临床优势应该体现在门诊大量看病人，体现在门诊治疗慢性非传染性疾病，调理亚健康状态，甚至是“上工”层次的“不治已病治未病”。但是，在西医院却截然不同。众所周知，在门诊只能处理疾病的轻症阶段及稳定期，大部分患者即使不吃中药也无性命之忧，而只有在病房，尤其是急诊科、重症监护病房才能接触到急危重症患者，接触到真正意义上的“躺着”的病人，一旦处理不及时则可能随时会加重。能否抢救急危重症是一门医学、一门学科成熟、发展的标志。如果说治疗慢性病、调理病是“锦上添花”，那么抢救急危重症则是“雪中送炭”。笔者一直在思考，中医药的优势难道仅仅体现在“锦上添花”式的调理慢性疾病，甚至是在“上工”层次的“治未病”吗？ 中医药有没有可能在“雪中送炭”式的“中工”，甚至是“下工”层次的急危重症治疗上有所贡献？有没有可能真正做到将中医理论和临床优势落地生根，接受急危重症的检验与洗礼？如果连“已病”都不能治、不屑治、不敢治，果真就能跨越式、跳跃式的进行“治未病”吗？

笔者研读《伤寒论》15 年余，但着力点一直仅限于经典的文字层面，始终不得其门而入。直至近年在心血管病重症监护病房（CCU）工作，通过主管重症感染、呼吸衰竭、气管插管术后高热不退、急性心肌梗死、心源性休克、重症心力衰竭、急性肾损伤、心肾综合征、慢性肾功能衰竭、急性消化道出血、弥散性血管内凝血、休克、全身炎性反应综合征、多器官功能衰竭等急危重症患者，在临床实践中重读经典、反复体会，对《伤寒论》条文内涵的认识得以升华，体会良多。在平常的查房过程中，可能病人的一个神情、一个动作，就会立刻联想到《伤寒论》的经典条文，“神交古人”的研究经历“直指根本”，令人“明心见性”“证悟本来”，顿悟之后的豁然开朗令人满心欢喜，甘之如饴。通过大量、细致的观察，惊奇地发现，所有重症患者的临床表现都是经典条文的再现，病情越重，与经典条文描述的相似度就越高，书上怎么写的，病人就是怎么得的，人的病就是按照书上得的。在面临现代医学束手无策的急危重症之际，按照《伤寒论》条文进行辨证，往往思路清晰明朗、一目了然，予以经方原方“亦步亦趋”，多能立起沉疴，疗效显著。在临床运用中西医结合治疗方法已经让很多濒死垂危患者顺利出院。所以，在查房时越来越体会到，不是“古方今病，不相能也”，而是“古方今病，必相能也”。

回顾这段急危重症的临床经历，体会到：①基于病机推演及文字考证等角度阐释、解读《伤寒论》条文内涵，虽能传承经典，但终因其在中医学概念术语中反复推导、循环论证及诊断预后不清晰而很难满足当前临床需求，很难在《伤寒论》的学术传承上产生重大突破；②“伤寒”为狭义伤寒，其本质可能为急性热性传染性疾病；③《伤寒论》是一部治疗急危重症的专著，急危重症的临床表现就是《伤寒论》条文的经典再现，可以认为，“古方今病，必相能也”；④《伤寒论》与《金匮要略》不以外感与内伤划分，而以是否为传染性疾病为划分标准；⑤经方剂量是当前研究热点，既有主张“重剂起沉疴”的大剂量学说，也有提倡“四两拨千斤”的小剂量观点，研究发现，《伤寒论》中用药以大剂量为主，“四两只能拨四两”“千斤才能拨千斤”；⑥《伤寒论》六经实质是重症感染，是人体对重症感染后不同阶段的描述，包括重症感染炎性反应为主的三阳阶段，以及重症感染后的脏器功能衰竭为主的三阴阶段；经络、脏腑、分区地面、表里、气化等学说并不能明确疾病诊断，更不能有效揭示预后与转归；六经是看出来的，而不是辨出来的；历代伤寒与温病学派之争在本质上统一的；⑦基于急危重症及中西医结合角度破译经典条文内涵是研究《伤寒论》最直接、最根本方法；⑧《伤寒论》现代研究及现今中医临床强烈呼唤基于中西医结合概念的“病机结合病理，药性结合药理”治疗理念；⑨《伤寒论》及经方传承亟需强化急危重症和中西医结合能力的训练与培养。

1 《伤寒论》的学术传承及内涵解读亟待突破

当代中医名家李可先生曾经高度赞扬《伤寒论》，“经方是中医学说的灵魂，也是破解世界性医学难题的一把金钥匙”。不论在门诊还是在病房，当面临疑难病或者急危重症，运用常规处理束手无策时，都会不由自主地从《伤寒论》等历代经典著作中汲取智慧，寻求治法。但是，《伤寒论》行文精炼，言简意赅，病下列证，证后述方，与汉唐之后的好谈病机、空谈医理的风格迥异，诚如岳美中先生所言“察证候不言病理，出方剂不言药性”，这给理解经典原文，深入学习《伤寒论》带来了极大的困难。历代研究《伤寒论》医家众多，其著作更是汗牛充栋。但目前对《伤寒论》的理解仅限于“从中医读伤寒，从传统读伤寒”，对其原文的解读，大多以经解经，随文敷衍，很少有能从现今临床的角度对《伤寒论》原文进行破译，很少有能将《伤寒论》经典条文和现代科学的诊断与鉴别诊断相结合。《伤寒论》原文中描述的“伤寒”到底是什么病？其特征是什么？迄今为止，尚未见到有能从现代科学角度进行文献与临床考证的专著。以“短气有微饮”为例，很可能会想当然地认为病人主诉气短，是体内水饮内停所致，但问题严重吗？在重症监护病房曾见过多例年轻人的扩心病、高血压性心脏病，在就诊时症状并不明显，反复询问后方才告知活动后轻微气短、心慌，这在中医学辨证中的确属于水饮内停，但心脏超声提示射血分数 EF在30% 以下，NT-proB-NP 大于 3 万 ng·L－1，很显然这种病人随时有猝死的高风险。因此，对该条文也不能“等闲视之”。所以，很希望能够读到一本“接地气”的符合现代临床实践的注解、诠释《伤寒论》的著作，而不是仅仅在病机上，在中医的术语里让人摸不着头脑。

如何才能准确破译、解读《伤寒论》？如何才能还原到张仲景当年记录条文的现场？历代医家、注家在这方面进行了大量的探索与尝试，包括宋金以前的伤寒八大家（王叔和、孙思邈、韩祗和、朱肱、庞安时、许叔微、郭雍、成无己），明清时期的伤寒三学派（以方有执、喻嘉言、张璐为代表的错简重订派，以张遂辰、张志聪、陈念祖为代表的维护旧论派，以柯琴、徐灵胎、尤在泾、陈修园为代表的辨证论治派），日本汉方派（吉益东洞、中神琴溪、吉益南涯、尾台榕堂、浅井国干、和田启十郎、森道伯、汤本求真、山田正珍、龙野一雄、矢数道明、大塚敬节）、民国时期及建国后的经方医家（陆渊雷、章太炎、恽铁樵、章次公、张简斋、曹颖甫、张锡纯、冉雪峰、吴棹仙、黎庇留、易巨荪、岳美中、胡希恕、刘渡舟、江尔逊）等。系统回顾历代经方名家、注家的学术精华，不难发现，捕风捉影、牵强附会者有之，以经解经、随文敷衍者有之，但其中亦不乏真知灼见、远见卓识者。其破译条文的方式大致包括如下 3种：一是基于中医病机、医理、易理等概念的还原推演；二是基于文字考证及以经解经方法的原文破译；三是基于临床病例的经典条文解读。

1.1 基于中医病机、医理、易理等概念的还原推演

该模式在历代注家中最为常见，主要是运用中医医理和病机注解、破译经典条文，或者运用周易、八卦等传统文化的概念解释经典，企图达到圆满、圆融解释条文的目的。这种自圆其说、不求甚解、无解强解、“以其昏昏使人昭昭”的说理方式屡见不鲜。

1.1.1 “小便难”  《伤寒论》第 20 条，“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”，以其“小便难”为例，成无己认为，“《内经》曰‘膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则出’，小便难者，汗出亡津液，阳气虚弱，不能施化”；喻嘉言认为，“小便难者，津液外泄而不得下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也”；尤在泾认为，“夫阳者，所以实腠理，行津液，运肢体者也，今阳已虚不能护其外，复不能行于里，则汗出小便难”；柯韵伯认为，“汗多于表，津弱于里，故小便难……坎中阳虚不能行水”；陈修园认为，“汗涣于表，津竭于里，故小便难”；《伤寒论译释》也认为，“汗多不仅伤阳，同时也必伤阴，阴液不足则小便难而不畅”。

上述注家的“汗多伤阴伤阳”的观点代表了历代医家及目前中医界对该问题的认识。这种事后式的解释行为能否直指问题实质？ 是否具有严格的排他性？ 如果说大量出汗之后导致阴液大伤，甚至阳气大伤，那为什么在临床上用吲哚美辛纳肛等非甾体类抗炎药发汗后很少出现阴阳两伤的小便难？很少出现伤心液？ 很显然，这种随文敷衍的解释方式不具有严格的排他性，没有点明问题实质所在。该诠释方式对临床指导价值有限，因为很可能连注家本身也没有搞清楚问题的症结所在，而只能进行病机与医理，甚至易理上的推测、臆测与循环论证。大凡《伤寒论》中汗法之后出现的“小便难”一定与麻黄中的有效成分麻黄碱有关。麻黄碱激动β2-ADＲ 松弛膀胱壁和逼尿肌，激动 α1-ADＲ 收缩其括约肌，使膀胱三角肌和括约肌张力增加，排尿阻力增加，排尿次数减少。因此，小剂量麻黄碱缩尿治疗尿频、遗尿，大剂量则会导致急性尿潴留。

1.1.2 “小便已阴疼”  同理，《伤寒论》第 88 条“汗家，重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸”，其中“小便已阴疼”是指小便之后出现的尿道疼痛。针对该条文中的“阴疼”，成无己认为“夺汗则无水，故小便已阴中疼”；程郊倩认为“小肠与心为表里，心液虚，而小肠之水亦竭，自致小便已阴疼”；陈修园认为“心主之神气虚，不能下交于肾，而肾气亦孤，故小便已而前阴溺管之中亦疼”；舒驰远认为“小便已阴疼者，阳气大虚，便出则气愈泄而化源伤，故疼”；唐容川认为“汗家之津液，既从皮毛发泄，又重发其汗，则津液尽从皮毛外出，而下行之津液反竭，是以溺管枯涩而小便疼也”；陈氏《伤寒论译释》点评上述诸家观点认为，“小便已阴疼”与阴阳两伤有关，即“成、程、陈诸氏释本证病机，侧重于血虚液少，舒氏专责之阳虚，都欠全面。唐氏主张小便已阴疼为津液竭，恍惚心乱为阳气浮越，从两方面解释，比较切当”。历代医家大多是从“汗为心液”这个角度来认识该条文的。但是，“心液”与“小便已阴疼”之间是否存在严谨的逻辑关系？会不会只要伤了心液就会“小便已阴疼”？ 或者“小便已阴疼”一定与“伤心液”有关？很显然，这种解释经不起细致的推敲，并不能有效指导临床，更不能判断疾病的转归与预后。倘若回顾所有注家的观点，不难发现，所有的注解与解读都是事后式的理论推导而臆测，令人不明所以。能不能做到在“小便已阴疼”之前就能通过“四诊合参”准确预测到下一步病情的发展趋势与走向？很显然，在这方面，中医学是极其薄弱的。那么，医圣张仲景在这里想表述的到底是现代医学的什么疾病与状态？如果连疾病的诊断都搞不清楚，那么天花乱坠式的解读与挖掘可能都是需要重新解读的。如果从现代药理学角度、从中西医结合的角度来重新认识这个问题，其症结可能会一目了然。“小便已阴疼”的本质很可能就是大剂量麻黄发汗后导致的急性尿潴留等不良反应。

1.1.3 “若喘，去麻黄，加杏仁”  再如《伤寒论》第 40 条，“伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。（臣亿等谨按小青龙汤，大要治水。又按本草，荛花下十二水。若水去，利则止也。又按千金，形肿者，应内麻黄。乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也）”。“麻黄定喘”是中医学的临证规范，出自《神农本草经》，原文谓“麻黄，味苦温，无毒。主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止欬逆上气，除寒热，破癥坚积聚”，但为什么在这里医圣张仲景会反复告诫“若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖”？对该问题一般持有如下 4 种学说：第 1 种观点认为该条文不是张仲景原意，如宋代林亿等人校正《伤寒论》时也说，“麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”。第 2 种观点认为该条文是错的，如《胡希恕伤寒论讲座》中认为《伤寒论》方证条文后面带有“或……或……”以及方剂加减法，都是错的。第 3 种观点则采取回避态度，如《伤寒论今释》《伤寒论译释》等都对这一历史遗留问题存而不论、避而不谈。第 4 种观点认为下焦阳虚是去麻黄的关键。如李心机教授从下焦阳气角度解释了小青龙汤治喘去麻黄的机制，认为在小青龙汤中，“用麻黄者，以麻黄发其阳故也；不用麻黄者，亦因麻黄发其阳故也”“外寒内饮，下焦阳气不虚，则留用麻黄；若外寒内饮，下焦阳气不足，则去麻黄”。刘渡舟教授也主张运用小青龙汤需要中病即止，止后及时使用苓桂术甘剂善后也是需要注意下焦阳虚，要防止发越下焦虚阳。也有学者赞同下焦阳虚学说，认为有下焦阳气不足的潜在危险时，张仲景本着“既病防变”原则，需用麻黄时，将着眼点更多地放在“治病求本”的高度而不是“症状”层次，因此舍麻黄不用而以杏仁代替，仍是“用其利必先避其弊”之意。前 3 种观点没有逻辑概念，主观性很强，暂且不论。第 4 种观点是一种传统中医的解说方式，问题是“下焦阳虚”是中医的病机概念，具有很大的不确定性和抽象性，其诊断标准和临床表现是什么？只要有下焦阳虚就需要去麻黄吗？麻黄影响下焦阳虚的机制是什么？是否需要在《中药学》教材和药典中在麻黄的禁忌症中加上下焦阳虚禁用/慎用？如果说下焦阳虚的前提成立，那么提前用肾气丸补益下焦阳气，是否就能顺利运用麻黄吗？类似的问题很多。

其实，“去麻黄加杏仁”的范例在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中也有记载，原文谓，“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”。该条文是说在运用小青龙汤治疗咳喘疾病之后，出现了身体肿胀、水肿后的变证，在治疗上应当去麻黄，并改用杏仁。如果将该条文和《伤寒论》第 40 条互相参考，不难发现，“去麻黄加杏仁”的确是一种“不可理喻”的客观存在的现象。而此前诸多注家想当然地认为该条文“疑非仲景意”，或主观臆测该条文是错的，都不是客观、严谨的。在《中药学》中，就学过麻黄能够“发汗解表”“宣肺平喘”“利水消肿”，但为什么医圣张仲景反复告诫在“喘”和“肿”的时候，一定要“去麻黄加杏仁”？很显然，这与常理不合。该加减法的确不同寻常，耐人寻味，而这恰恰大有深意。临床问题还应该回归临床，该关键科学问题不能仅仅从文字、从考证、从思辨等角度来认识，而应该从临床角度来解读。

麻黄证主治的“喘”和“肿”，与非麻黄证的“喘”和“肿”有什么区别吗？ 麻黄证的“喘”多见于肺部感染或基础肺病导致的咳喘不能平卧，而麻黄证的“肿”多见于肾炎水肿，其他原因导致的“喘”和“肿”有可能都会列入非麻黄证的范畴。而导致“喘”和“肿”的最常见病因是心源性因素，“喘”即为左心衰竭导致的劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等肺循环淤血，而“肿”则是右心衰竭导致的双下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等体循环瘀血。具体而言，在临床上，见到主诉为喘憋、呼吸困难的患者，首先就需要鉴别其喘憋、呼吸困难是心源性还是肺源性，两者的临床表现、诊断、治疗与预后都不一样。针对肺源性呼吸困难，在治疗上需要解痉、平喘，而针对心源性呼吸困难，则需要利尿、扩血管、强心。很显然，医圣张仲景描述的是心源性呼吸困难，或者是肺部感染加重心衰，而不是小青龙汤所主治的单纯的肺源性呼吸困难。为什么？因麻黄中的麻黄碱具有激动α，β肾上腺素受体作用，能够加快心率，升高血压。在心衰急性发作时，现代医学的常规治疗方案中需要用硝酸甘油、硝普钠等扩张动静脉以降压、减轻心脏负荷，用 β 受体阻滞剂控制心率，抑制交感活性。很显然，在这种情况之下，用麻黄确非所宜，不利于心衰的改善。但在张仲景那个年代，常因不能准确鉴别心源性与肺源性呼吸困难而误用大剂量麻黄发汗解表、宣肺平喘导致心衰急性加重，甚至误治后会出现“仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地”的真武汤方证。同理，在临床上，针对主诉为“水肿”的患者，首先要考虑水肿的原因，包括心源性、肝源性、肾源性、营养不良性，以及其他因素。《伤寒论》《金匮要略》条文涉及到的“肿”基本上都包涵在上述原因之内。值得注意的是，倘若仔细研读《伤寒论》《金匮要略》等经典条文，不难发现针对肺部感染加重心衰这一常见的急危重症，在条文中就很少涉及治疗方案，不得不说是《伤寒论》中的缺憾。

1.1.4 “烦躁”  再如在《伤寒论》第 69 条，“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。方三十二。茯苓四两，人参一两，附子（生用，去皮，破八片）一枚，甘草（炙）二两，干姜一两半。上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服”。该条文中的“烦躁”应该如何理解？

成无己认为此处的“烦躁”是因为“阴阳两虚”，原文说“发汗若下，病宜解也，若病仍不解，则发汗外虚阳气，下之内虚阴气，阴阳俱虚，邪独不解，故生烦躁，与茯苓四逆汤以复阴阳之气”。程郊倩认为是阳虚烦躁，原文说“发汗下后，病仍不解而烦躁者，此时既有未解之外寒，复有内热之烦躁，大青龙之证备具矣，不为所误者几何？不知得之汗下后，则阳虚为阴所凌，故外亡而作烦躁，必须温补兼施，茯苓四逆汤主之为得法。盖虚不回则阳不复，故加人参于四逆汤中，而只宜茯苓一味泄热除烦”。尤在泾认为是“正邪交争”所致，原文说“发汗若下，不能尽其邪，而反伤其正，于是正气欲复而不得复，邪气虽微而不即去，正邪交争，乃生烦躁。是不可更以麻桂之属逐其邪，以及栀豉之类止其烦矣。是方干姜生附子之辛所以散邪，茯苓人参甘草之甘所以养正，乃强主弱客之法也”。陈修园认为是“少阴阴阳水火离隔所致”，原文说“太阳病发汗病不解，若下之而病仍不解，忽增出烦躁之证者，以太阳底面，即是少阴，汗伤心液，下伤肾液，少阴之阴阳水火离隔所致也，以茯苓四逆汤主之”。汪苓友认为“亡阴亡阳”所以烦躁，原文说“伤寒汗下，则烦躁止而病解矣。若中寒证，强发其汗，则表疏亡阳，复下之，则里虚亡阴，卫气失守，营血内空，邪仍不解，因生烦躁，此亦虚烦虚躁，乃假热之象也，只宜温补，不当散邪，故以茯苓四逆汤主之”。也有学者认为“它是发汗，若下之，这人虚极入阴了”，是“阴证的烦躁”。陈氏《伤寒论译释》则认为“这里的烦躁，既不同于阳证，也不同于单纯阴盛阳虚证，而是阴阳俱虚。阴盛阳虚烦躁多见于白天，而夜晚则安静。本证烦躁不分昼夜，日夜皆烦躁不安，这就是不同于单纯阳虚证的鉴别点之一”。历代注家所持观点大同小异，读来令人疑虑丛生，不甚明朗。

以方测证，茯苓四逆汤主治的烦躁在病机上必然为阴阳两虚，虚阳外越。但其临床表现是什么？见到什么指征时就会考虑运用茯苓四逆汤？该方证的病因是什么？是所有病人在运用发汗法以及攻下治法后都会出现这种烦躁吗？还是在某种特殊类型的患者身上容易出现？为什么在临床上运用发汗法后也很难遇到这种烦躁的病人？该方证相当于现代医学的什么疾病？阴盛阳虚烦躁果真多见于白天吗？如果夜晚烦躁加重提示什么？同样是烦躁，茯苓四逆汤证的烦躁与大青龙汤、五苓散、桂甘龙牡汤、结胸证、栀子豉汤证、小承气汤证、吴茱萸汤证的烦躁有何不同？历代医家以及教材均“不求甚解”，均未对此关键问题进行深入剖析。唯独陆渊雷先生在其《伤寒论今释》中对此存疑，“须知仲景著书，不同春秋笔削，非可于一字一句间求其义例者”。该条文可能描述的是肺部感染加重心衰的患者在误用大剂量麻黄发汗或者大黄攻下后不但感染未能得以控制，又出现了心衰急性加重，甚至心源性休克，表现为烦躁不安，喘憋不能平卧，双下肢水肿，这时候当用茯苓四逆汤改善心衰，纠正休克。因此，这里的烦躁，实质就是心衰重症。

1.2 基于文字考证、以经解经以及条文比类方法的原文破译

1.2.1 文字考证法  因为经典原文言简意赅，文辞晦涩，语言风格与现今迥异，所以在对标点句读的理解上存在很大困难。而在《伤寒论》的研究史上，由于注家们受“注不破经，疏不破注”传统的影响，往往不求甚解的承袭前人的注释，形成了顽固的误读传统。针对该症结，有一派研究《伤寒论》的医家主张从文字考证入手，借助《说文解字》《康熙字典》等诠释范畴的字典、工具书，将经典中的关键性文字，或者采用文字考辩的方法，或者将条文还原到当时的历史条件和语境中去理解。

如《伤寒论》第 14 条，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，其中“几几”，成无己《伤寒明理论》中认为，“为短羽之鸟，不能飞腾，动则先伸引其头”，张令韶认为“几几者，短羽之鸟，欲飞不能之状，形容强急之形欲伸而不能伸，有如几几然也”。再如《伤寒论》第 16 条，“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”，考证发现“桂枝不中与之也”的“中”字具有浓重的河南语言特色。然而，该方法虽然能从文字、句读角度还原古人的用意，但是否符合张仲景著书时的临床实际，是否符合疾病的病理生理学特征，可能还需要更多的证据支持。如《伤寒论》第134 条，“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚；头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”。有学者结合《韩非子·杨权》中“数披其木，无使木枝外拒”的记载，考证发现结胸证的“膈内拒痛”不是指“胸膈部疼痛拒按”，而是指“胸膈内支撑疼痛”；结胸证的临床表现也不仅仅是“心下痛，按之石硬”或“从心下至少腹，硬满而痛不可近”，而应当包括胸胁痛、硬、满及短气烦躁等胸部症状。这里的“结胸证”只是中医学的病名，虽然我们能够从文字考证角度将该问题阐释“清楚”，但是“结胸证”相当于现代医学的什么疾病？或者属于什么病理状态？其研究结论能不能得到现代病理生理学的证据支持？很显然，该考证并未将此千古疑难一语道破，而仅仅停留在以文字考证文字层面。如果能将其还原到现代医学的疾病或者病理状态上，则其症状体征以及预后判断就能一目了然。

1.2.2 以经解经法  部分医家及《伤寒论》注家根据条文之间的前后联系，提倡“以经典诠释经典”“以条文诠释条文”这种研究模式。受近代学者杨树达先生“文中自注例”启发，有学者提倡“让张仲景自己为自己做注释”，“让《伤寒论》自己诠释自己”。例如，在《伤寒论》中大凡运用麻黄的处方在其煎服法中都会注明“先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药”，对于煎药方法中为什么需要去上沫一直存在争议。南北朝时期的陶弘景在其《本草经集注》中认为“沫令人烦”，并解释说，“色青而多沫”“先煮一两沸，去上沫，沫令人烦”“凡汤中用麻黄，皆先别煮两三沸，料去其沫，更益水如本数，乃纳余药，不尔令人烦。麻黄皆折去节，令理通，寸斩之”。同时代的雷敩也在其《雷公炮炙论》中认为“服之令人闷”，并解释说，“凡使，去节并沫，若不尽，服之令人闷”“凡修事，用夹刀，剪去节并头，槐砧上用铜刀细锉，煎三、四十沸，竹片掠去上沫尽，漉出，晒干用之”。唐代医家孙思邈在其《备急千金要方》中也主张“掠去沫”，认为“凡麻黄，去节，先别煮两三沸，掠去沫，更益……”。清代医家柯韵伯在其《伤寒来苏集·伤寒论注》卷二中则认为麻黄去上沫是“止取其清阳发腠理之义”。清末医家张锡纯在其《医学衷中参西录》则认为“麻黄发汗之力甚猛烈，先煮之，去其沫，因其沫中含有发表之猛力，去之所以缓麻黄发表之力也”。由此可见，大多医家都认为麻黄中的“沫”与“清阳”有关。但本质到底如何？其实在《金匮玉函经》卷七“方药炮制”中已经解释说，“凡煎药，皆去沫，沫浊难饮，令人烦”，说明“去上沫”是因为“沫浊难饮，令人烦”，汤药中有沫，所以难喝，这其实是生活常识，其本质与“发清阳”无关。

再如经考证、考辩发现，《伤寒论》第 238 条，“阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤”，其中的“懊憹”绝无“烦”意；第 219 条，“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”，其中“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”是对前面一句话的注释，实为“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。若自汗出者，白虎汤主之”。类似条文自注、自辩现象很多。柯氏也竭力主张运用本方解读《伤寒论》，其在《伤寒来苏集·自序》中说，“何前此注疏诸家，不将仲景书始终理会，先后合参，但随文敷衍，故彼此矛盾，黑白不辨，令碔砆与美璞并登，鱼目与夜光同珍，前此之疑辨未明，继此之迷涂更远，学者将何赖焉”。

1.2.3 条文比类法  部分医家运用条文比类法，从《伤寒论》的字里行间中，研读并提取发现了张仲景的遣方用药思路与规律。如唐代医家孙思邈力倡“方证同条，比类相附”，将《伤寒论》条文按照“汤法”归类病证的辨治思路重新编排，将太阳病篇分为太阳病用桂枝汤法第一、太阳病用麻黄汤法第二、太阳病用青龙汤法第三、太阳病用柴胡汤法第四、太阳病用承气汤法第五、太阳病用陷胸汤法第六和太阳病杂疗法第七。

宋代医家朱肱首倡《伤寒论》的“药证”研究学说，其药证实质为方证。朱氏在其《类证活人书》中说，“所谓药证者，药方前有证也，如某方治某病是也。伤寒有证异而病同一经，药同而或治两证，类而分之，参而伍之，审知某证者，某经之病，某汤者，某证之药，然后用之万全矣。又况百问中，一证下有数种药方主之者，须是将病对药，将药合病，乃可服之”。明朝医家刘纯在其所著《玉机微义》中提倡“药证相对”，其本质实为方证相对。

清代医家柯琴首倡方证研究，主张“合此证即用此汤”。柯氏发现《伤寒论》原文中有“太阳证、桂枝证、柴胡证”，认为这是张仲景临证精华所在，所以“将仲景书校正而注疏之，分篇汇论，挈其大纲，详其细目”，在太阳病篇中列举桂枝汤证、桂枝证附方、麻黄汤证、麻黄汤变证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证等。柯氏此举意义重大，“俾仲景之精微奥妙，跃然心目之间”，并充分肯定该研究的意义，“虽非仲景编次，或不失仲景心法”。

清代医家徐灵胎倡导类方研究，主张“不类经而类方、见证施治”学说。徐氏认为《伤寒论》“非仲景依经立方之书，乃救误之书也”，因此其条文也是根据病情变化而不是按照传经顺序编排，“盖因误治之后，变证错杂，必无循经现证之理，当时著书，亦不过随证立方，本无一定之次序”“于是不类经而类方，盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽，此从流溯源之法，病无遁形矣”。徐氏在其《伤寒论类方》中将《伤寒论》条文按类别划分为桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆散类、理中汤类和杂法方类等 12 类，一改以往以经解经、随文敷衍之风，别开生面，医学风气为之一振 [2]。

日本汉方医家吉益东洞痛恨当时中医界流行的不切实际地空谈医理之风，“言必以仙方，必以阴阳”，针砭时弊，崇尚实证，一反当时主观思辨、玩弄玄虚之风，重视方药使用的客观指征，主张“病证同，则师弟所见必同”，运用小方简方归纳法、加减变化法等方法，从《伤寒论》条文字里行间中研究得出 53 味常用药物的临床运用指征撰写而成《药征》，系统梳理每一首经方的方证条文，汇总而成《类聚方》[3]。当代学者黄煌教授运用条文对比研究法，总结而成《张仲景 50 味药证》[4]。该研究方法从原文入手，挖掘古人运用经方的心法与思路，别开生面。

1.3 基于临床病例的经典条文解读

《伤寒论》是一部临证专著，从临床病例角度来阐释、验证经典条文的内涵是古今研究《伤寒论》的亮点与特色。目前方证辨证学说逐渐受到业内专家的推崇与认可，其核心思想就是严格遵守经典医籍的记载，将方剂运用于符合其适应症的病证[5]。具体包括 2 种解读经典条文的研究方式。

第 1 种是“经典条文再现”模式，即临床所治病证与经典中记载的高度吻合。以许叔微《伤寒九十论》中何某外感伤寒案为例，“何保义从王太尉军中，得伤寒，脉浮涩而紧。予曰：若头疼，发热，恶风，无汗，则麻黄证也。烦躁，则青龙汤证也。何曰，今烦躁甚。予投以大青龙汤，三投，汗解。论曰：桂枝、麻黄、青龙，皆表证发汗药，而桂枝治汗出恶风，麻黄治无汗恶寒，青龙治无汗而烦。三者皆欲微汗解，若汗多亡阳，为虚，则烦躁不眠也”。该医案形象地解读了大青龙汤证的临床运用指征，较好地诠释了《伤寒论》第 38 条，“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。

第 2 种是“经典条文发挥”模式，即临床所治病证与经典条文中的描述部分吻合，通过临床验证认为是该条文的延伸，以此对经典条文的内涵进行拓展与发挥。以麻黄汤证为例，“头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘”是典型的“麻黄八症”，只要遵守该条文，就能治疗外感太阳表实证。但有学者受该条文启发，认为“腰痛”不仅仅在外感表证中可见，产妇的“腰痛”、“腰痛如折”也是麻黄汤条文中“腰痛”的内涵之一。清代名医舒驰远在其《舒氏女科要诀》就记载了麻黄汤催产的医案，“偶医一产妇，发动六日，儿已出胞，头已向下，而竟不产。医用催生诸方，又用催生灵符，又求灵神炉丹，俱无效。延予视之，其身壮热，无汗，头、项、腰、背强痛，此寒伤太阳之营也，法主麻黄汤。作一大剂投之，令温服，少顷得汗，热退身安，乃索食。食讫，豁然而生。此治其病而产自顺，上工之法也”。无独有偶，浅田宗伯在其《橘窗书影》中也记载了一则麻黄汤加附子催产治疗腰痛的病案，“一妇人临产破浆后，振寒，腰痛如折，不能分娩。前医与破血剂，余诊曰：脉浮数而肌热，恐系外感，与麻黄汤加附子，温覆使发汗，须臾，腰痛稍宽而发阵缩。余谓产期将至，使坐草，俄产一女”。

值得注意的是，第 2 种研究模式需要客观、慎重对待，需要防止出现过度演绎、推演的倾向，需要防止出现将局部经验误认为普遍真理的倾向。仍以麻黄汤治疗腰痛催产为例，其起效本质很可能与麻黄兴奋子宫平滑肌有关。1992 年陈沫金在《中医杂志》报了麻黄治疗子宫脱垂的经验，曾治疗 1例三度子宫脱垂的中年妇女的外感，用麻黄汤后不仅风寒顿解，子宫脱垂亦应手而愈。此后，对所有子宫脱垂患者均试用麻黄汤加党参、黄芪、当归、熟地黄，全获显效 [6]。笔者朋友给其孕晚期的爱人用了 1 剂小青龙汤后（麻黄 12 g），胎动明显增加，未足月即提前动产。虽然现代药理学研究发现，麻黄中的有效成分麻黄碱对动物子宫一般表现为张力及振幅增加，对人的子宫一般表现为抑制。但是，麻黄对人的子宫很可能表现为双向调节作用。因此，此处麻黄汤证“腰痛”的实质需要客观对待，不宜过度发挥、引申。

“基于临床病例的经典条文解读”模式要求医者必须具备一定的临床经验和阅历。只有在临床上见过和治过各种外感发热类疾病、疑难疾病以及急危重症才能深入理解条文中涉及到的症状、体征。这与传统文化中反复强调的修行到一定境界才能内证到一定层次是相通的。很难想象一个经验和阅历有限的注家能够读懂甚至注解《伤寒论》。正如当代经方名家陈瑞春先生所言，“总是希望把《伤寒论》说得更透彻一点，说得更明白一点，有时候不免为注而注，失却了注疏的本意”。广东经方名家陈伯坛在其《读过伤寒论》序中也说，“注伤寒无异于删伤寒”。（未完待续）