刘南飞，孙增涛. 从《伤寒论》谈外感热病辨证论治体系的发展. 北京中医药，2021，40（1）：14-18

中医外感热病的系统描述最早见于《素问·热论》，书中指出 “今夫热病者，皆伤寒之类也”“人之伤于寒也，则为病热”，确立了外感热病的概念。此处伤寒不单指寒邪，亦指伤于外感之邪，其症状为发热或热性病变。《素问·热论》叙述了感邪后邪正相争的过程和症状，提到 “可汗”“可泄”的治法，奠定了热病治疗的理论基础，但缺乏具体的方药。《伤寒论》为首部外感热病学专著，创立了六经辨治体系，明确了外感热病的概念、治则、治法和方药，揭示了外感热病发生发展以及诊断治疗的一般规律，奠定了后世治疗外感热病的基础。流行性感冒（简称 “流感”）属中医学“外感热病”范畴，以其冬、春季发病，常引起大范围流行而日益受到重视。中医著作中记载的外感热病也不乏流感。适逢流感流行季节，本文以《伤寒论》为引，探讨外感热病的辨证论治体系发展。

1 《伤寒论》中的外感热病与六经辨证体系

早在 《素问·热论》中即示以六经次第： “伤寒一日，巨阳受之……二日，阳明受之……六日，厥阴受之……”，《伤寒论》创立了完整的六经辨证体系，与 《内经》中传变次序一致，但实质不同。《伤寒论》中的六经辨证包含了 “八纲”辨证[1]，三阳主表，三阴主里，外邪循六经传变，由表入里，由阳入阴，由轻而重，体现了当时对外感热病的认识，也明确了寒性流感的发病规律[2]。《伤寒论》在六经病证的阐述中，包含了明显的病、证、方层次结构[3]，故可以从症状和治法方药上探求其对外感热病病机的认识。

1.1 《伤寒论》中对外感热病的描述

《伤寒论》中记载了多种发热的症状，涉及约百条文，以太阳病和阳明病最为多见，可通过发热的不同症状明辨发热的病机。太阳病发热，多与 “恶寒”“恶风”同时出现，“有一分恶寒便有一分表证”，为病邪在表； 另有“翕翕发热”，翕，合羽也，如羽毛外覆，结合前文“啬啬恶寒，淅淅恶风”，为热势低的表邪致热。伤寒几日后，正气尚旺，邪气化热入里，于是阳明病所记载的发热为但热不寒，此外还有潮热和蒸蒸发热，潮热热发如潮汛，见于阳明经气旺时，胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故热势加剧； 蒸蒸发热是由内而外发热，有如熏蒸之感，二者都为里实热。往来寒热的症状描述皆出自柴胡汤证，是少阳证的特有表现，为邪入半表半里，少阳枢机不利，邪正相争，正胜发热，邪胜恶寒。

1.2 系统的治法方药

《伤寒论》中理法方药完备，不但揭示了外感热病传变的规律，还提出了系统的治疗方法，汗、吐、下、和、温、清、消、补八法齐备，其中又包含了各种变法。麻桂剂、麻杏甘石汤、白虎汤、承气汤、小柴胡汤等方药传承至今，仍广泛应用于临床，且卓有疗效，为中医辨证论治外感病的圭臬。

汗法是八法之首，《医学心悟·论汗法》中说： “风寒必先客表，汗得其法，何病不除？”代表方剂为麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤等。桂枝汤是伤寒第一方，解肌祛风、调和营卫、滋阴和阳。太阳伤寒，卫闭营郁，经气不利，肺气不宣，麻黄汤发汗解表、宣肺平喘。若本有阳虚，太少两感，则温经解表，麻黄细辛附子汤主之。若“伤寒表不解，心下有水气”，表实外寒兼里饮，则在麻黄汤基础上加细辛、干姜等辛温峻烈之品，为小青龙汤，解表散寒、温肺化饮。此皆为外感寒邪初期，病在太阳，在流感症见寒重热轻，治以辛温解表。

表证入里，证见邪热壅肺，“汗出而喘”，而无阳明大热，可予麻杏甘石汤。张锡纯认为麻杏甘石汤是太阳温病主方，因温病亦必自太阳[4]。麻黄发表和石膏解肌配合，热邪向外透出，辛温发散兼清解里热，为后世表里双解的启迪，动物实验[5]也充分证明了麻杏甘石汤的退热功效。临床常用麻杏甘石汤治疗高热、肺炎等疾病，后人发挥形成连花清瘟、金花清感、清肺排毒汤等诸多方剂。若邪热弥漫充斥，热灼津伤，热蒸外越，邪不在表不可发汗，又未致腑实便秘不可攻下，与白虎汤清肺胃经实热而不伤津液。吴鞠通归纳白虎汤的主症为“四大症”，后世医家进一步提出凡气分热盛，四大症也不必悉具，都可使用白虎汤加味治疗的观点[6]。

若见腑实，则用下法。三承气汤作为寒下的代表方，大黄泻热通便、荡涤肠胃，芒硝泻热软坚，厚朴、枳实行气散结、消痞除满，临床根据痞满燥实坚的有无和程度酌情使用。后世领会承气汤通腑泻热、急下存阴的作用，重在逐邪热，其次为下燥屎、除积滞[7]，对承气汤进行了研究和化裁，在热病危重症时使用良多。

伤寒、中风五六日，太阳病不解，转入少阳。少阳病无表邪而不可发汗，无胸腹中实邪而不能吐下，予小柴胡汤和解少阳。实验研究[8]证明，小柴胡汤具有抗感染和解热作用，且解热作用不拘泥于感染发热，临床不明原因发热均可以此方为基础加减，效果良好。

2 外感热病辨证论治体系的发展

2.1 晋唐时期，法不离伤寒

在晋唐之前，温病隶属于伤寒范围之内，《伤寒论》有 “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温”。在治疗中多遵循“发表不远热，攻里不远寒”的原则。随着临证经验的增加和病原及疾病的变迁，外感热病的理法方药在《伤寒论》的基础上有所创新和发展，但多包含解表散邪的理念。

《肘后方》卷二记载的葛根解肌汤，为葛根汤加黄芩，方中麻、桂、葛发汗解肌，黄芩清内热，寒温并用，解表袪邪，主治伤寒、时气、温病初起者。孙思邈强调伤寒重太阳病，太阳病重在“桂枝、麻黄、青龙”。其以麻杏石甘汤加独活、川芎、青木香、葳蕤、白薇，创立《千金》葳蕤汤，是发表清里、气血并治之剂。而方中辛温之药颇多，后世保留《千金》之葳蕤、白薇、甘草，加葱白、豆豉、薄荷、桔梗、红枣， “滋阴生津以充汗源，疏散风热以解表邪”，达到“养阴而不留邪，发汗并不伤阴”的效果，丰富了发表袪邪的治法。

《外台秘要》所引《小品方》中记载犀角地黄汤，原名芍药地黄汤，用犀角、地黄、芍药、牡丹皮四味药，“疗伤寒及温病，应发汗而不发之，内瘀有蓄血者……此主消化瘀血”，后世用于治疗外感温热病，尤其是后期热邪深入营血耗血劫阴之证。然犀角地黄汤不但可以清热解毒、凉血散血，也可解表散邪[9]。犀角具较强的升散之性，张景岳认为此方“若用之得宜，则必通身大汗，热邪顿解，何为不可汗耶？由此言之，则凡脉数无汗，表证俱在者，必须仍从解散”。

2.2 宋金元时期，“不从仲景方”的突破

宋金元时期，中医药发展迅速，用药实践不断丰富，药物品种增多，中医药学新的理论、治法和方剂也层出不穷，打破了之前温病隶属于伤寒、“法不离伤寒，方必宗仲景”的桎梏，出现了“六经传授，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病”“温病不得混称伤寒”等新的理论。

宋以前均认为仲景麻黄汤证是风寒之邪在表[10]，刘完素突破了对外感热病必从寒邪立论的观点，认为病因主要是火热病邪，主张“热病只能作热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，忌投麻黄、桂枝等辛温大热之剂，予辛凉解表与清里并行之法，并创凉膈散、防风通圣散、双解散等表里双解之剂。凉膈散在仲景调胃承气汤基础上，加栀子、连翘、黄芩、薄荷、竹叶，清上与泻下并行，上下分消，以泻代清。防风通圣散主治外感热病急性期，表里三焦俱实者，方中荆芥、麻黄、防风、薄荷解表祛风，使邪得以从汗而解，大黄、芒硝、栀子、滑石使热从二便分消，与连翘、石膏、黄芩共清里热，表里分消。将防风通圣散与益元散合用，寒温并用、表里双解，称双解散，主治伤寒温病，表里实热者。杨栗山称其与麻黄附子细辛汤是 “辨温病与伤寒、发表攻里两感异治之要诀”。刘完素以热病论外感，以寒凉治温热，是外感热病理论的一大进步，后人有“外感宗仲景，热病用河间”之说。

元末医家王安道则进一步区分明确了 “温病不得混称伤寒”，原因在于伤寒是寒邪在表、闭其腠理，要使用辛温解表剂发散，而温病是伏热自内而发，郁其腠理，无寒在表，治疗以清里热为主。

2.3 明清时期，温病自成体系

2.3.1 “疠气学说”与首部温病专著的诞生：明末医家吴又可的 《温疫论》，创造性地提出温病不同于伤寒，而是天地间别有一种异气，是现代微生物学的雏形。虽与《伤寒论》都以疫疠大流行为成书背景，但是对《伤寒论》的质疑，也是发展。在“辨明伤寒时疫”一节中，吴又可历数伤寒与温疫的不同：温疫无感冒之因，起病急，“不因所触无故自发者居多，促而发者，十中之一二耳”；具有强烈的传染性，“无问老幼，触者即病”；病邪具有一定的潜伏期“自口鼻入”“感久而后发”；由于“邪伏膜原”，传变非一径向里，而是“客邪经由之处，营卫未有不被其所伤者”。

在时疫初期，治疗以“祛邪为第一要义”，当疏利气机，透达于外。吴又可给出了治疗代表方剂达原饮，直达膜原，逐邪外出，是治疗气机不畅、湿热中阻、枢机不利之方。但当疫邪传至阳明腑实，则治法与伤寒没有区别。

《温疫论》又于攻下法最有心得，认为“承气本为逐邪，而非专为结粪设也”，应用不当拘于腑实，关键在于急下存阴，是戴北山所谓 “温病下不嫌早”。吴又可善用大黄，“但见舌黄、心腹痞满，便予达原饮加大黄下之”；又强调顾护胃气[11]，注意患者的虚实和病邪轻重，采取勿过剂、间服缓剂、加佐药的方法，攻邪不忘正气。

2.3.2  温病辨证体系的建立：以叶、薛、吴、王为代表的温病学家，结合实践经验，突破传统观念，创新理论，总结新的辨证体系和治法方药，为外感热病的丰富和发展做出了跨时代的贡献。

叶天士创立温病卫气营血辨证纲领，并制定了“在气汗之可也”“到气才可清气”“入营犹可透热转气”“入血就恐耗血动血，只须凉血散血”的治疗大法。 《伤寒论》太阳病即有卫、气、营、血之分，叶天士说“辨卫气营血与伤寒同”，二者都是疾病由浅入深、由轻到重的发展规律。卫气营血理论是在六经辨证基础上的认识与证治发挥，它的辨证规律也不能逾越经络脏腑，如“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。顺传至气分阳明热盛，病理改变和治法与伤寒阳明病无异等，也运用了六经辨证的内容。叶天士《温热论》是温病学派形成的标志，是外感热病的创新。

吴鞠通结合《内经》《伤寒论》及叶天士、薛雪等论著，结合自身临证体会著 《温病条辨》，并创立了三焦辨证理论，将六经辨证和卫气营血辨证贯穿其中，如“上焦太阴温病卫分”的说法。

其用药循方书而多发挥，发展了《伤寒论》的下法，在三承气汤的基础上化裁，有护胃承气汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、桃仁承气汤等，重视护阴保津和扶助正气，扩展了下法的使用范围，体现了诸脏腑合治以通腑、攻补兼施治疗虚实夹杂证的思想[12]。另外，还拓展了白虎汤的应用，将其作为治疗气分热盛的代表方剂； 湿热病中，创宣畅三焦气机的三仁汤等，广为医者采用。

卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，补充了六经辨证论治体系在外感病辨证论治的不足，完善了外感热病理论。

2.4 近现代，中西融合创新理论

随着现代科技的发展，医者对疾病的认识更全面深入，也更加多元化。对外感热病的理解，出于《伤寒论》，参照温病学说，并与西医融合碰撞，如微生物知识的应用、急危重症治疗的现代技术等，都为近现代医家认识和治疗外感热病提供了新的思路。

2.4.1 截断扭转：中医学家姜春华提出了截断疗法，并阐述了截断扭转在温病中的应用。截断的概念可以归纳为 “直捣病巢，迅速祛除病原”和“救危截变，拦截病邪深入”两方面。扭转是指控制扭转病势，使之向愈[13]。姜春华[14] 认为，截断理论的核心是先证而治。温病卫气营血四个阶段反映了温病的发展规律，在此基础上早用、重用某些治法，可以达到阻止病情深入的作用。即与吴又可“大凡客邪贵乎早逐……早拔去病根为要耳”的思想一致。其次，要以辨证论治为基础。也就是说，先证而治不能无所遵循，随意而为，而应以辨证、辨病为依据。另外，先证而治也不等于病在卫分而用气分药，病在气分而用营血分药[15]。

截断疗法不是某种单一治法，本质在于先证而治，凡是可以防止病情发展的方法，汗散驱邪、苦寒直折、通腑攻下、活血破瘀、消解剧痛、截止亡血、降戢平逆、醒神开窍、扶正固脱等[16] 均被纳入截断疗法范畴。截断扭转是为了控制病情深入，也避免了正气过度损耗，是温病治疗策略的创新和发展。

2.4.2 急性虚证：急性虚证是各种致病因素导致的机体短时间内出现阴阳、气血、脏腑功能迅速虚衰的证候[17]，是一种急需抢救的急危重症，与“暴”“卒（猝）”“厥”、脱证、中毒的描述类似。急性虚证是 20 世纪 80 年代王今达团队[18]提出的概念，用于阐述多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒症中“邪实未去、正气已虚”的表现。近年急性虚证的概念已应用到多病种的危重病领域[19-21]。急性虚证有别于一般的虚证，是由邪气猛烈、正气急剧耗伤虚于一时导致，病情危重。致病外因可以是六淫、疫疠、中毒、失血、失液、外伤等，内因在于气、血、阴、阳的严重耗伤，“邪实未去，正气已虚”，为本虚标实之证。研究[22]认为急性虚证与机体免疫功能衰竭密切相关，呈免疫抑制或免疫麻痹状态。急性虚证可以具体表现为气、血、阴、阳的虚证和脱证。除脓毒症、MODS、多器官功能衰竭（MOF）外，急性虚证可见于休克、脑出血、猝死、急性左心衰、外感热病、暴吐暴泻、急性出血、中暑、毒蛇咬伤等疾病[20]。

在治法治则方面，古有 “急则治其标，缓则治其本”的治则，这里的“标”是症状、“本”是病因，急性虚证以正气虚为根本病因，也以虚证的症状为疾病表现，即标本皆为正气虚。治疗时当补正气来缓解危重病情，为此提出 “治急者治其本”的治疗模式[23]，扶正为先，全程补虚。方药可以运用经典方剂如四逆汤、独参汤等，剂型优化的黄芪注射液、参麦注射液等。急性虚证是对危重诸症的提炼和总结，是基于急诊医学的中医理论的发展和进步。

3 小结

《伤寒论》开后世外感热病辨证论治之先河，后世随着认识的不断深入、医学的进步，其治疗的方法不断发展和完善，形成了丰富的热病学理论和治疗体系。晋唐以前，温病是伤寒的一部分，治法不离伤寒； 金元以后，尤其明清，温病彻底从伤寒分离开来，自成体系，但谨守病机、辨证施治的原则不变。当今社会，深入挖掘和整理古人治病的思想经验，理清外感热病辨证论治体系发展的脉络，对流感、新冠肺炎等疾病的防治极具意义。临床治疗中发挥中医辨证论治之长，在丰富的中医理论中汲取营养，结合现代科技，包括病原学检测、呼吸及营养支持技术，守正创新，中西结合，定能更好地服务于社会、服务于人民健康。

参考文献

[1] 林毅鹏，黄守清． 胡希恕《伤寒论》学术思想探析[J]．中国中医基础医学杂志，2019，25（3）： 300-301，310．

[2] 苏芮，刘清泉． 论流行性感冒与伤寒、温病的关系[J]．中医杂志，2019，60（14）： 1249-1251．

[3] 刘南阳，李浩． 对《伤寒论》方证辨证的认识[J]． 中医杂志，2020，61（2）： 174-176．

[4] 张锡纯． 医学衷中参西录[M]． 北京： 中国文史出版社，2003．

[5] 屈飞，崔艳茹，徐镜，等． 麻杏石甘汤解热作用量效关系研究[J]． 中国实验方剂学杂志，2013，19 （3）：184-187．

[6] 金文君． 白虎汤临床应用及禁忌证探析[J]． 江苏中医药，2002，23（10）： 5-7．

[7] 朱良春． 先发制病早用通利[J]． 中国社区医师，2003（11）： 23-24．

[8] 钱妍，吴整军． 小柴胡汤抗感染与解热作用的实验研究[J]． 中华医院感染学杂志，2008，18（4）： 576-578．

[9] 仇伟． 犀角地黄汤的文献研究[D]． 南京：南京中医药大学，2008．

[10] 李海玉，王洪霞． 论刘完素“伤寒即热病”说[J]． 中华中医药杂志，2015，30（7）： 2294-2296．

[11] 褚裕义． 试论《温疫论》的下法特点[J]． 湖南中医学院学报，1992，12（3）： 4-5．

[12] 陈鹏，谢勇，齐维，等． 论温病学对《伤寒论》下法的传承与发展[J]． 广州中医药大学学报，2016，33（5）：733-735．

[13] 贝润浦． 论中医截断扭转之法（上）———姜春华临床经验撷菁[J]． 浙江中医杂志，2009，44（7）： 469-471．

[14] 姜春华． 叶天士的温病、杂病的理论与治疗[J]． 新医药学杂志，1978（8）： 8-13．

[15] 彭草云，吴宇峰． 截断疗法在温病中的应用[J]． 中医杂志，2014，55（11）： 972-974．

[16] 贝润浦． 论中医截断扭转之法（下）———姜春华临床经验撷菁[J]． 浙江中医杂志，2009，44（8）： 559-561．

[17] 方邦江． 中医急诊内科学[M]． 北京： 科学出版社，2010： 101-105．

[18] 王今达，李志军，李银平． 从“三证三法”辨证论治脓毒症[J]． 中国危重病急救医学，2006（11）： 643-644．

[19] 方邦江，孙丽华，卜建宏，等． 论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用（上）[J]． 中国中医急症，2017，26（10）： 1724-1726．

[20] 方邦江，孙丽华，卜建宏，等． 论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用（中）[J]． 中国中医急症，2017，26（11）： 1943-1946．

[21] 方邦江，孙丽华，卜建宏，等． 论“急性虚证”理论及其在急救临床的应用（下）[J]． 中国中医急症，2017，26（12）： 2116-2117．

[22] 张畔，崔乃杰，王兵，等． 多脏器功能障碍综合征中急性虚证的表现及治疗对策[J]． 中医杂志，2007（2）：163-165．

[23] 沈宝藩，沈桢巍，卜建宏． 治急者亦可治其本———对方邦江教授提出的“急性虚证”理论的看法[J]． 中国中医急症，2019，28（1）： 1-2．