二、《伤寒论》奠定的临床诊疗模式

东汉末年（184－220年）是瘟疫大流行的年代，期间有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次。在曾经繁华的中原地区，一度出现了“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀，或阖门而殪，或覆族而丧”（曹植《说疫气》）的惨状。那时候的都城洛阳，瘟疫夺去了一大半人的生命。然而，瘟疫的流行，成为大医学家成长的背景，决定中国医学临床模式的名医张仲景（150-219），就在这样的年代写下著名的《伤寒杂病论》。他曾悲痛地回忆，在不到十年的期间，其家族两百余人竟死去了三分之二，而死于伤寒者达七成。正因为来自于实践又高于实践，他的《伤寒杂病论》自成书以来的一千八百年间，倍受历代医家推崇，成就远在后世诸书之上，与《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》合称为中医“四大经典”，成为中华医学的神圣象征，张仲景也被后世誉为“万世医宗”、“方书鼻祖”、“医中之圣”。 

图1-17  中国医学辨证论治体系的开拓者张仲景（约150-219） 

有人总结了张仲景对中国医学的贡献：（1）以六经论伤寒，以脏腑论杂病，创造性地提出了包括理法方药为内容的辨证论治理论体系，使中医学的基础理论与临床诊断治疗紧密结合起来；（2）确立了辨证求因、审因立法、依法定方的原则，根据病证变化，加减化裁，采用汤剂、丸剂、散剂、栓剂、灌肠剂、酒剂、醋剂、饮剂、煎膏剂、洗剂、浴剂、熏剂、滴剂、软膏剂各种剂型；（3）在药物学方面，重视生药的选择洗剔，其加工方法有切、劈、破、咬咀、碎、研、捣、洗、浸等，并采取炮、炙、烧、炼、熬、熏、煮等多种方法进行药物炮制；（4）对温病学的“新感”和“伏气”学说奠定了基础，对温病症状和忌用辛温法治，以及卫气营血和三焦辨证方法出了贡献；（5）其阳证宜针、阴证宜灸的治疗原则给后世针灸治疗垂立了大法津梁，并指出了误用烧针灸熨、易致伤阴亡阳的变证；（6）开创了中医护理学之先河，对养生、时间医学做出了贡献；（7）对传统医学哲学文化的贡献。

但是，张仲景的最大贡献在于创立了中医学临床诊疗的辨证论治体系，他以六经论伤寒、脏腑论杂病、三因类病因、辨证寓八纲、治则述八法，证因脉治，理法方药，融为一体，垂法后世。因此，后世医家之所以尊崇仲景，不在于他搜集、整理、注疏了多少书籍，记载了多少经验方，而是因为他创立了一种以六经、气血、八纲、八法为骨干的分类推理体系。这一体系，成为后世中医临床发展的楷模。

（一）构建理论的逻辑学基础

这里要提及“李约瑟之问”：“中国为什么没有产生近代科学？”其实，爱因斯坦在1953年就回答过这个问题。那一年，美国斯坦福大学历史系硕士研究生斯威策参加了一个“中国无科学的问题”的讨论会。他把讨论的主要问题记下来寄给了爱因斯坦并向其请教。爱因斯坦在回信中写道：“西方科学的发展是以两个伟大的成就为基础，那就是：希腊哲学家发明形式逻辑体系（在欧几里得几何学中）以及通过系统的实验发现有可能找出因果关系（在文艺复兴时期）。在我看来，中国的贤哲没有走上这两步，那是不用惊奇的，若是这些发现在中国全都做出来了倒是令人惊奇的。”

这段话，笔者在40多年前上大学不久就听《中国医学史》老师讲过，不过最后一句话省去了“若是”两个字，变成“这些发现在中国全都做出来了倒是令人惊奇的。”因此，让人一直处在一种莫名的“震惊”之中。但是，为什么爱因斯坦把形式逻辑看成是现代科学的前提？这个问题似乎也有必要解答。

1. 逻辑学是科学的基础

说到逻辑，我们可以把它看成是一种服从规则的具有严谨性特征的思维，或者说是与前面提到的“野性思维”“原始思维”相对应的经过驯化的思维。

（1）基础性：逻辑学研究的对象是思维形式、思维基本规律和简单的逻辑方法。思维形式概念、判断、推理和逻辑思维规律、简单的逻辑方法等逻辑学的基本原理对于其他任何科学都具有普遍适用性。这是因为所有的科学都离不开以概念、判断和推理等逻辑基本原理作为阐述知识、论证观点的原则和方法。换言之，任何科学都是由概念、判断、推理和论证构成的知识体系，所以任何科学都必须遵循逻辑学的基本原理。如果不遵循逻辑学的原理，就会导致科学的不严密性。例如，任何一门科学的观点都必须明确，这就要遵循排中律的原理；观点不能前后矛盾，这就必须遵循矛盾律的原理；论证必须围绕主题进行，这就必须遵循同一律的原理。由此可见，逻辑学是建立各门学科的基础。所以，世界各国都把逻辑作为基础课来学习，联合国教科文组织1974年把逻辑学列入相对于技术科学的七种基础学科第二位。这些基础学科分别是：数学、逻辑学、天文学和天体物理学、地球科学和空间科学、物理学、化学、生命科学。由此可见，逻辑学具有基础性的特征。

（2）工具性：逻辑学是人们正确思维的工具，也是正确表达思想、论证观点的工具。它为包括基础学科在内的一切科学提供逻辑分析、逻辑批判、逻辑推理、逻辑论证的工具。因此，逻辑水平越高，思维的能力就越强；思维能力越强，表达思想、论证的水平也就越高。反之，逻辑水平不高，思维水平就低；思维水平不高，就难以准确地表达思想和严密地论证观点。另外，逻辑学能够帮助人们通过推理获取其他的新知识。

（3）全人类性：尽管人们的国籍不同、民族不同、地位不同、语言不同，但思维的形式，即概念、判断、推理的形式是相同的。因此，世界无论任何民族和阶级以及任何团体和个人都可以运用逻辑学的知识进行思维和思维实践活动。所以，逻辑学具有全人类性的特征。

（4）批判性：逻辑学是关于推理和论证的科学，它的主要任务是提供识别有效的推理、论证与无效的推理、论证的标准，并教会人们正确地进行推理和论证，识别、揭露和反驳错误的推理和论证。因此，逻辑学具有批判的功能，负责纠正理论思维中的错误倾向。

那么，为什么说逻辑提供了建构科学理论的基石？因为，所有的科学理论都表现为语句的集合，作为科学理论构成要素的语句可分为两大类：一类是描述经验事实的语句，可称其为综合命题，它的真假是由命题描述的经验内容决定；另一类是分析命题，即只需要分析构成命题的语词意义就能判定命题的真假。所有的逻辑真理都是分析命题，定义也是分析命题。

在科学理论中，尽管综合命题来源于经验并传达经验信息，但即使所有命题都是真的，我们得到的仅仅是一个事实的集合，但不能说明为什么是真的。因此，当我们对其真实性有怀疑时，不能期望从这些命题获得可靠的解释，也不能获得有关将来的预言以及对无法观察事件的推测。这意味着，仅有综合命题并不能构成科学理论。

分析命题则不同，虽然其真假不依赖于经验，特别是逻辑真理不传达任何有关经验的信息，但它们或者表达的是定义（理论所需要的基本概念），或者表达有效推演规则（理论需要的有效推理）。当综合命题被纳入有效推理框架之中，就保证了前提真时结论必真，这是获取可靠解释进行科学预测的基本前提。因此，分析命题提供了理论解释和推演的框架。只有当分析命题同综合命题相结合才能构成理论，才能使理论具有科学的含义。从这个意义上讲，逻辑就是建构科学理论的基石。

此外，逻辑还提供科学检验的方法和工具。如果说科学理论是探索和描述有关外在世界的客观规律，我们将根据经验来检验综合命题是否符合事实，因而是否表达真理。对命题的检验是以已有的经验知识为前提的。对任一命题A，只有当我们的经验知识对A有效力时，才能说A（相对于我们的经验知识）是可检验的，A或者可被经验所证实或者被证伪。因此，我们对世界的认识过程并不表现为真理与谬误的对抗，而是在初始经验基础上就主张（可证实的）还是拒绝（可证伪的）命题进行的博弈。

但是，我们实际已获的知识不可能那么丰富，也不可能解释关于世界的每一问题。由于，只有被判定为真的命题才是真理，从这个意义上讲，分析和寻求正确的判定方法或许比研究真理本身更重要。而判定方法的能行性往往是同逻辑规则系统联系在一起的，逻辑因此为科学检验提供了有效的工具和方法

2. 《伤寒论》的逻辑学基础

逻辑学已有二千多年的历史，其发源地有三个，即古代中国、古印度和古希腊。但是，由于历史的原因，逻辑学在西方得到了独立的发展，而中国与印度的古代逻辑学却逐渐隐藏于语言学、哲学及日常生活之中，并未成为促进科学成长的理论基础。

（1）赵洪钧的《伤寒论新解》：马堪温、赵洪钧《伤寒论新解》（中国中医药出版社1995年12月第1版），是第一部系统研究《伤寒论》中运用逻辑思维的专著。他首先从古希腊应用逻辑的角度，认为《伤寒论》的逻辑原理几乎可以与欧几里得的《几何原理》相媲美，并建立了与《几何原本》类似的初始概念和公理体系。即从少数不加定义（无法定义）的基本观念（初始概念）和不加证明（不证自明）的基本命题（公理）出发，应用逻辑推理的规律来定义出一系列的派生的概念和证明一系列的定理，从而推演出整个的六经辨证体系。《几何原本》研究点、线、面之间的关系，《伤寒论》则研究病因与人体的关系、病与病的关系、病与证的关系、证与证的关系、证与方剂的关系、方剂与药物的关系等等。他们以阴阳、气血津液、正邪、表里、虚实、寒热等作为基本概念，整理出《伤寒论》中有关自然、人体生理、病理、脉象、八纲辨证、治则、治法、方药等经过演绎推理所获得的一整套公理、定理体系。如果读者对此感兴趣，可以进一步阅读该书的修订版（赵洪钧医书十一种——伤寒论新解. 学苑出版社，2019.10），其中对《伤寒论》的演绎体系有一定探讨。

尽管如此，他也认识到《伤寒论》的公理体系比较原始，不大完备，不大严密，甚至互相矛盾，不如《几何原本》那样令人满意。同时，他还强调对于临床经验的科学验证也非常必要，《伤寒论》中的经验内容也存在很大的臆测性，有待进一步实证研究。

（2）贾春华的《张仲景方证理论体系研究》：2011年2月，人民卫生出版社出版了该书（来自于贾春华. 基于命题逻辑的《伤寒论》方证理论体系研究. 北京中医药大学2005届博士论文）。这是作者的扛鼎之作，他从逻辑性角度探讨了《伤寒论》的思维特征。试图创建从逻辑学角度研究《伤寒论》的范式；创建从语言学角度研究《伤寒论》的范式；构建《伤寒论》的方证理论体系框架以及《伤寒论》的合方理论与方剂语法语义假说。

该书从蕴涵理论研究了《伤寒论》中的条件句；从命题态度探讨了《伤寒论》中含有“必然”、“可能”、“应该”、“可能”等模态词的条件句，挖掘孕育其中的模态逻辑；从意义理论研究了《伤寒论》条件句何以成“真”的条件；从语言学的角度探讨《伤寒论》中的“证候”、“方剂”；从分析哲学的角度研究就“证候”的“本体”等。 研究结果表明，从《伤寒论》中发现有关“名”的逻辑，窥及“因形命名”的印痕与“名”、“辞”、“说”的论辩形式；感悟到对“类、故、理”——“三物逻辑”的运用；提取了《伤寒论》的临床诊疗“实质公理”集；发现“证-方”与“证-法-方”治疗体系的推导异同；负概念在辨证论治中有重要的意义，负概念与正概念的联合应用隐喻证候的整体性；方证体系可由“单一方证”、“类方证”、“方证”三个基本概念构成，“合方证”是“单一方证”的“合取”，“合方证”仍可进一步分类，而形成新的“类合方证”，“合方证”、“类合方证”又构成新的“方证”。以集合论的方法得到“同一病与同一证”、“同一病与多证”、“同一证与多病”、“多证与多病”、“所有病与所有证”的关系；从语言学的视角抽象出“一首方剂看上去是一个句子”的论点；以语言学的观点提炼出证候的“语形”、“语义”、“语用”；发现“以方测证法”之不可行的临床事实；“以方测证法”不满足充分条件命题的逻辑特征；“以病机命名的证候”与“以方剂命名的证候”是属性与个体的关系，是一种谓词与主词的关系；从哲学的视角观察到“中医之病因病机与西医的病因病理在认识论上具有不同的本体论”，西医的本体论是“本体论的事实”，中医的本体论是“本体论的承诺”。提出证候的整体性问题应该涉及显现出的“症状体征序列”如何与显现该“症状体征序列”的背景构成一个整体，及此证候是如何演变为彼证候、此证候与彼证候在更广泛的意义上是如何体现出或构成证候整体性的。

结论认为“三阴三阳系统”是一个有别于“阴阳系统”的新形式系统；由“证-方”体系到“证-法-方”体系的概念间存在着逻辑关系的转换；现今证候研究负概念“赋值为0”的做法是值得商榷的；“方证”划分证候法是与脏腑及其它证候划分法不同的一种“证候”划分法，“方证”划分证候法与其它证候划分法存在“交叉”关系，“方证”划分证候法自身对证候划分亦存在“交叉”关系，或者说方证之间的界限是模糊的；《伤寒论》在构建“证-方”体系的过程中使用的主要是“如果某某证，那么某某方”的充分条件假言命题，假如使用必要条件假言命题，亦多将必要条件假言命题的前件构成“合取式”，使这一“合取式”成为充分条件假言命题的前件，从而形成一个新的充分条件假言命题；《伤寒论》的逻辑类型以广义模态逻辑为主体，特别是条件句中的有方有证条文可以径将其视为“道义逻辑”或“规范逻辑”。《伤寒论》中需要研究的“模态”不只是“必然”与“可能”，更多的是“应该”、“允许”与“禁止”；若以蕴涵理论来解释它则需要“相干蕴涵”来阐述，即借助相关的背景知识架起前者通往后者的桥梁；《伤寒论》中的“证候”、“方剂”可以以语言学的研究方法来阐释，即用“语形”、“语义”、“语用”的方法揭示症状体征间的联结、中药间的联结，探讨如此联结及在不同语境下的意义；“以方测证法”是不可行的，或者说是测不准的，“以方测证法”在逻辑学上是“无效”的，即这种方法不是一种“能行的方法”，其得到的结论也不是“永真式”的。

（3）吴清荣的《因明学视域下之张仲景方证理论体系研究》：这是该文作者于2016年在北京中医药大学通过的博士论文，主要是采用印度的因明学来研究《伤寒论》思维模式。作者发现，因明量学之认识论，与中医四诊相似；因明学之摄类学，与搜集证候症状之后类比归纳相似。因明学之因类学，与辨证论治之类比、集合、演绎、归纳等推理逻辑方法相似。因明学之过失论，揭露诊治过程各种形式中及环节缺失。从仲景方证理论体系来看，中医辨证论治整个推理过程，具备类比、集合、演绎、归纳等特质，而因明学论式亦同样存在该多种逻辑特质。因此，辨证论治很适合结合因明论式之逻辑推理模式，来作论证并导出结果。因明论式是拟定一个假设结论，再回溯去证明此结论的成立正确性，此证明过程规范，是“由果溯因”形态，亦称为归证推理。

作者认为，中医辨证论治操作过程，就是一种“司外揣内”验证过程，尤以外在表征症状作为辨证，此种审证求因方式，与因明学以果溯因方式，途径完全相同。从中医采集证候症状开始，至最后结论产生，依其推演方法及规律，整理解析归纳，探求最接近疾病本质之真相，确立病证，拟定适用治法与方药。因明学论式对于经典条文内容，可作形式及性质内容类比区别，将各症状组集合归类，以实证来演绎验证问题，涵盖归纳之法，并讨论立论过失等。作者针对中医传统辨证论治过程，选取仲景医学《伤寒论》及《金匮要略》传统经典当中条文及后世医家临床案例，探索其中相关并比较差异。以此解析张仲景方证理论体系当中，医家在面对问题的思考处理过程，如何结合应用在临床上诊断疾病，提供诊断疾病另一思考层面的科学价值。

研究结果表明，因明论式结合中医辨证论治推理机制，依据四诊可得内外证候症状，作为研究对象。每一证候症状皆有多种辨证分型可能性，症状组信息数据愈多，证据愈充分，推理结果更趋于事实。通过论式规律法则推演，将症状组类比、筛选、排除、归纳，以推测内部黑箱病理本质变化，结合每一个证候症状所相应病因病机演绎，进而归纳出整体病因病机、病证与治方。医家在辨证过程中从病人身上，获得几组症状信息后，凭借其临床经验初步揣测，直接推理应是某种病证或汤证。医家在诊病事前以其专业知识，知道该汤证基本症状为何。而诊病之后经由辨证过程，确立病患证候为某证，或某汤证，故以之拟定为宗支，即结论，进行审证求因过程。接着透过拟定因支的病因病机治法，将证候症状与方证之间共同关系，串连验证是否合法。

3. 《伤寒论》中的逻辑缺陷（未完待续）