资料来源：朱丽颖，贾春华. 基于逻辑回归的“但见一证便是”探讨. 中华中医药杂志 (原中国医药学报)， 2017，32（11）：4821-4825

摘要：目的：为“但见一证便是”的内涵寻找统计学的证据，并阐述其局限性。方法：通过搜索古代医案，收集整理出应用小柴胡汤治疗后有效及无效的案例共105例，运用SPSS 17.0进行逻辑回归分析。结果：寒热往来、口渴与小柴胡汤有效的关联度更高，而胸膈不适、脉无力则提示不应用小柴胡汤治疗。结论：“但见一证便是”可以通过逻辑回归的方法进行研究，由此不仅能了解小柴胡汤的特征性症状，还能明确其禁忌证，且其结果与临床应用相吻合；这样的方法还可以进一步推广至其他方剂的方证相应研究中。“但见一证便是”在临床有一定的局限性，应在多角度、多方法探讨的基础上，跳出这一命题的局限，从“但见一证不是”中探索方剂的应用要点。

“但见一证便是”语出《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。从古至今，对于此句的阐释颇多，虽然各家理解不尽相同，但皆试图推究张仲景原意，且在自己对于此条认识的基础上进一步应用其指导临床。众多医家不仅将其视为小柴胡汤应用的指导原则，且进一步引申到其他方证中去，认为许多方剂都可以通过“但见一证便是”这一法则进行应用，且多或良效。由此可见，这句话在理论及临床中都具有重要的医学价值，值得仔细研究。目前的研究方法主要集中在文献研究与统计学研究两个方面。在文献研究方面，古今医家通过对“但见一证便是”中“一证”的所指进行了探讨，问题主要集中在是指“一证”还是“多证”[1-6]，是“哪一证”[7-10]或是“哪几证之一” [11-15]。而在统计学方面，则主要对于古今应用小柴胡汤治疗成功的案例进行症状体征的频次统计、关联规则分析、聚类分析等，旨在寻找小柴胡汤应用的核心症状、体征有哪些，为“但见一证便是”寻找统计学的证据 [16-20]。但以上的研究角度和方法都较为局限，并存在各自的问题。因此，我们在此试图应用新的方法尝试对“但见一证便是”这个命题进行研究，并思考“但见一证便是”这一命题是否全面，应当如何认识。

通过对前人研究的分析发现，其基本仅在寻找小柴胡汤应用的正向指征，即只分析了治疗成功的案例，但若能够寻找到治疗失败的案例，将正反两方面的结果进行对比分析，则应当能得出更为可靠的结论。而逻辑回归则可以实现将疗效作为二值因变量，从治疗成功和失败的案例中寻找对治疗结果影响较大的症状体征，给临床以一定的指导。

资料与方法

1. 基本情况 以“小柴胡”为检索词，从《中华医典》第5版“医案医话”模块中进行搜索。《中华医典》是对中医古籍进行全面系统整理而制成的大型电子丛书，第5版中收录了中国历代医学古籍1 156部，汇集了新中国成立前的历代主要中医著作，其中不乏罕见的抄本和孤本，大致涵盖了1949年以前中国医学文化建设的主要成就，是迄今为止规模最为宏大的中医类电子丛书。通过检索，并根据一定的纳入、排除标准进行筛选，收集到记载应用小柴胡汤后症状不减甚或反剧的案例共48例，并选出57则应用小柴胡汤原方及只多加入1味药治疗的成功案例，将两部分数据合并为一组，整理出21个症状、体征变量以待研究，在这些症状体征中，出现频率在10%以上的变量为：往来寒热、发热、脉数、头痛、脉弦、谵语、自汗、不欲食、胁痛、恶寒、呕吐、胃脘痞闷、渴等。

2. 纳入标准 ①所应用的方剂为小柴胡汤原方，或只加入其他1味药；②有详细的症状记载。

3. 排除标准 ①在服用他药后应用小柴胡汤单纯为巩固疗效者；②用小柴胡汤送服他药者；③非口服给药者。

4. 数据统计与分析 应用SPSS 17.0针对重新合并后的105例医案进行逻辑回归分析，以应用小柴胡汤治疗的疗效为二值因变量，21个症状、体征为自变量，经测试，“进入”参数值设为0.2，“删除”参数值设为0.25时，所得结果最为稳定。

结果

1. 基本统计结果与分析 出现次数在5次以上的医案来源见于表1，最多的案例来源于《续名医类案》，其中收录了清代以前历代医家的验案。表2显示所收集的案例中，两组男女比例相近，无偏倚。表3显示古代医案中大多对于年龄并无明确记载，多为“一男子”“一妇人”“一小儿”等此类描述，其余从原文描述可知大部分为成年人，有明确年龄记载的只有26例。两组年龄分布基本相同。

表1  105条案例主要来源（频次≥5）

表2  性别比例分组统计情况

注：A. 无效案例；B. 有效案例。表3同。

表3  年龄比例分组统计情况

2. 多重共线性诊断 应用SPSS 17.0对自变量进行共线性诊断，结果见表4。容忍度均>0.1，方差膨胀因子（VIF）均<10，说明不存在多重共线性。

表4 逻辑回归分析系数

3. 逻辑回归结果  逻辑回归旨在发掘影响二值因变量的主要自变量有哪些，本文105例用小柴胡汤有效与无效的病例组合，其逻辑回归结果见表5。

表5 逻辑回归纳入的变量情况

表5在step 8中，虽然已经筛选出8个变量，但只有寒热往来、胸膈不适、渴、脉无力4个变量P<0.05，说明其对于小柴胡汤的疗效有较大的影响。由系数值（B）与OR值[Exp（B）]可以看出，胸膈不适、脉无力与疗效呈负相关，即见到两种表现时不应用小柴胡汤，而寒热往来、渴与疗效呈正相关，且相关性很高，即这两个症状与应用小柴胡有效紧密相关。

《伤寒论》第96条言：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。第99条书：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”。一般认为在太阳伤寒入里转为少阳之时会出现口渴，但若转为阳明时也会出现口大渴，因此，这里也不能仅仅见到口渴就应用小柴胡汤，还应当结合往来寒热、脉弦等。只是如果在同等条件下，出现口渴可能更适于用小柴胡汤治疗。

虽然《伤寒论》中有“胸胁苦满”的描述，但若只有单纯的胸膈不适可能要考虑如胸痹等其他的问题而谨慎使用小柴胡汤。类似的禁忌症在《伤寒论》中也有论述，如第123条：“但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕故知极吐下也”。此处有“欲呕、胸中痛、便溏”，这样病机为极吐下后胃气损伤，其病变不在胁下，而在胸、在腹，因此，不能作少阳治。还有第149条：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。因此，当见到心下满，而非胸胁满时，也不考虑用小柴胡汤。虽然半夏泻心汤也是一个小柴胡汤的变体，但主要偏重于治疗脾胃之气受损之后的气机升降失常的心下痞，伴有呕吐下利等症。因此，在理解小柴胡汤证时应当全面仔细，不能断章取义，如果将胸胁满简化为胸满或单纯胸部出现的其他不适，则会导致临床治疗的失败。

另外，脉无力在小柴胡汤误治的案例中多有出现。虽然柴胡证的起因是“血弱气尽腠理开”，但应当是有正邪纷争的情况，正气不足以抵抗邪气外出但也并不衰弱，而脉无力则提示体内正气明显不足，应当以辅助正气为主，因此，也不宜用小柴胡汤治疗。而适宜小柴胡汤的脉象应当为脉弦或脉沉紧，此时的脉都不应是虚弱无力的。

一般认为，寒热往来、不欲饮食、呕吐、脉弦等症状是人们认识并使用小柴胡汤的依据，而且这种依据基本上来源于《伤寒论》，但这些症状体征（除寒热往来外），并未对结果产生影响。出现这种情况的原因有可能是因为样本量有限导致的，也可能由于这些症状的确是人们应用小柴胡汤的依据，但如果无效，可能是由于还伴随了其他的属于小柴胡汤禁忌证的症状体征。如果不考察其他的表现而只依据这些一般认为的特征性症状，并不能得到临床满意的疗效。如果在诊疗中，能够认识到更多的“但见一证不是”的禁忌似乎更为有益。通过识别高频的、被公认的症状体征，如，小柴胡汤的主症、少阳提纲证等，再结合以上统计得出的与疗效有关的症状体征，则能使小柴胡汤的应用更为精当。

本文不仅收集了古代应用小柴胡汤治疗成功的案例，还收集了误治的病例，应用逻辑回归分析，从正反两方面揭示了古代应用小柴胡汤的思路。通过统计分析可知，寒热往来、口渴与小柴胡汤有效有着密切的联系。虽然不能准确地得出但见哪一症或那几症便可使用小柴胡汤，但至少又从统计学方面给出了一个可借鉴的参考。另外，对于中医来说，“但见一证便是”并不等于“只能是”，而更多指的是“可以是”“最好是”，过多地探讨“但见一证便是”的“一证”究竟指什么可能会陷入某种僵局，如果跳出来看“但见一证便不是”，似乎能给临床以更加明确的指导。如当患者出现“胸膈不适”“脉无力”，则提示最好不用小柴胡汤，即使不算用错，也不一定有效。或许有一天，当所有的禁忌证全部明确之后，就自然而然达到了“但见一证便是”的彼岸，或者探讨起来会更加容易。在对其他方剂进行方证相应研究，或是希望寻找某方剂的适应证与禁忌证时，可以考虑应用逻辑回归进行分析。但由于现如今极少有失败案例的报道，因此想获得大样本的统计并不容易，然而这种站在另一个角度看问题的思路仍值得借鉴。本文的不足之处在于，样本量不够充足，今后将在扩充样本量的基础上，综合多种方法，对上述问题进行更加深入的阐释。

参考文献（略）